Цель. Изучить структуру факторов риска, сочетанной сердечно-сосудистой и сопутствующей патологии у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), а также оценить качество диагностики и лечения в реальной амбулаторно-поликлинической практике с помощью регистра на территории Рязанской области – субъекта РФ с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности.

Материал и методы. В амбулаторно-поликлинический РЕгистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний (РЕКВАЗА) включены 3690 больных ФП, артериальной гипертонией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), обратившихся к терапевтам и кардиологам 3-х поликлиник г. Рязани. У 530 из 3690 больных (14,4%) в амбулаторной карте был зафиксирован диагноз «фибрилляция предсердий», из них – 175 (33,0%) мужчин и 355 (67,0%) женщин, средний возраст 72,3±10,1 лет.

Результаты. Из 530 больных ФП постоянная, пароксизмальная и персистирующая формы ФП были указаны в амбулаторной карте в 43,2%, 26,4% и 24,7% случаях, соответственно, а у 5,7% форма ФП не была указана. Сочетанная кардиоваскулярная патология (АГ и/или ИБС и/или ХСН) имела место у всех пациентов с ФП. Инфаркт миокарда, инсульт и диабет в анамнезе были отмечены у 20,2%,14,9% и 21,1% больных, соответственно. Выявленный уровень обследования пациентов с ФП не соответствовал должному объему обследования при имеющейся кардиальной патологии. Также отмечена недостаточная частота необходимого назначения препаратов ряда групп, несмотря на наличие показаний. На момент включения в регистр льготными лекарствами по поводу сердечно-сосудистых заболеваний пользовались 15,2% больных ФП, тогда как в предыдущие годы – 39,2% (p<0,05). Диагноз ФП при его валидации у 76 случайно выбранных пациентов с ФП был подтвержден у 84,2% пациентов.

Заключение. Данные исследования РЕКВАЗА позволили выявить у больных с диагнозом ФП высокую частоту кардиальной коморбидности, недостаточную частоту оценки факторов кардиоваскулярного риска, осуществления соответствующих национальным и международным рекомендациям должных методов обследования и назначения лекарственных препаратов ряда групп.

Цель. Оценить качество медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ) в рамках амбулаторно-поликлинического регистра РЕКВАЗА, обратив особое внимание на соответствие выбора антигипертензивных препаратов (АГП) современным клиническим рекомендациям.

Материал и методы. Из 3690 больных, включенных в регистр, были отобраны 741 с АГ без наличия ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Из сопутствующих заболеваний 42 (5,7%) больных имели бронхиальную астму и/или хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), 93 пациента – ожирение, 9 – нарушение толерантности к глюкозе, 84 больных – сахарный диабет. Регистрировали назначение АГП при очередном визите к врачу, количество назначенных АГП, относили АГП к определенному классу. На примере бета-адреноблокаторов (ББ) оценивали адекватность выбора АГП, соответствие этого выбора современным рекомендациям, учет врачами ограничений к назначению АГП.

Результаты. АГП были назначены 641 больному, а у 13,5% больных АГП не назначались. Ингибиторы АПФ получали 49,7% больных, диуретики – 38,5%, ББ – 32,5%. ББ были назначены трети больных с сахарным диабетом и ожирением. ББ получала четверть больных ХОБЛ и чуть меньше трети больных бронхиальной астмой. Из 29 больных с сахарным диабетом и 32 с ожирением получали ББ в сочетании с тиазидными или тиазидоподобными диуретиками – 12 (41,4%) и 13 (40,6%), соответственно

Заключение. Врачи не всегда делают выбор АГП в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Соответствие выбора АГП современным рекомендациям должно быть одним из элементов оценки качества лечения.

Цель. Фармакоэкономический анализ двух комбинаций препаратов, в состав которых входят ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – эналаприл и диуретик.

Материал и методы. В исследование включены 56 пациентов с артериальной гипертонией (АГ) 2 степени тяжести в сочетании с сахарным диабетом 2 типа без клинически явной ишемической болезни сердца. Изучали динамику артериального давления (АД), проводили расчет соотношения затраты/эффективность.

Результаты. В группе А (фиксированная оригинальная комбинация эналаприла/гидрохлоротиазида) 61% пациентов достигли целевого АД на начальной дозе препаратов, а еще 39% – на удвоенной дозе. В группе В (нефиксированная комбинация дженерических эналаприла/индапамида) 60% пациентов достигли целевого АД на начальной дозе препаратов, а еще 33% – на удвоенной дозе ИАПФ, и 7% – с дополнительным назначением амлодипина. В группе А снижение систолического АД (САД) к 12-й нед составило 45,82±1,23 мм рт.ст. против 40,0±0,81 в группе В; снижение диастолического АД (ДАД) к 12-й нед составило 22,47±1,05 мм рт.ст. и 18,76±0,70, соответственно. Затраты на достижение целевого АД у одного пациента за первый месяц терапии составили 298,62 руб в группе А, 299,50 руб - в группе В; к 12-й нед - 629,45 и 631,22 руб, соответственно. У одного больного стоимость снижения САД и ДАД на 1 мм рт.ст. за 12 нед терапии составила, соответственно, 13 и 27 руб. в группе А, 16 и 34 руб. – в группе В.

Заключение. Оригинальная фиксированная комбинация (эналаприл+гидрохлоротиазид) оказалась более эффективной и экономически более выгодной при лечении пациентов с АГ в сравнении с нефиксированной комбинацией дженерических препаратов (эналаприл+индапамид).

Цель. Изучить эффективность антигипертензивной терапии у пожилых пациентов в условиях исследовательской программы и амбулаторной практики посредством суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и оценки офисного АД, а также проанализировать приверженность пациентов назначаемому лечению.

Материал и методы. В группу наблюдения включены 75 пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени. Пациентов повторно вызывали спустя 4 года, проводили измерение офисного АД, СМАД, опрос по анкете Мориски-Грина, а также в ходе беседы просили дать оценку ряду основных факторов, которые могли повлиять на приверженность лечению. В зависимости от результатов заполнения анкеты Мориски-Грина больные были распределены на 2 когорты: комплаентных и некомплаентных.

Результаты. Спустя 4 года контакт был установлен с 50 пациентами из 75. При анализе опросника Мориски-Грина выявлено, что только 10 пациентов (20%) являются комплаентными, у 13 пациентов (26%) был высок риск развития неприверженности. 26 пациентов (52%) забывали принимать препараты, 25 пациентов (50%) невнимательно относились ко времени приема лекарственных средств. 29 опрошенных (58%) не принимали препараты при хорошем самочувствии, 18 (36%) – если чувствовали себя плохо после приема лекарственных средств из-за резкого снижения АД.

Заключение. Приверженность пациентов лечению по-прежнему остается одной из важнейших проблем терапии хронических заболеваний. Только 20% больных являлись очень высоко приверженными терапии, что вполне согласуется с данными других исследователей, полученными в российской популяции пожилых лиц с сердечнососудистой патологией.

Рассмотрены наиболее распространенные способы оценки лечения кардиологических заболеваний за рубежом, методология создания таких способов оценки, а также представлены данные о принципах оценки лечения в Российской Федерации. В качестве примеров приведены некоторые зарубежные исследования-регистры острого инфаркта миокарда, целью проведения которых являлась оценка качества терапии. Поднимаются проблемы качественного лечения, базирующегося на данных доказательной медицины, некоторые правовые аспекты, касающиеся клинических рекомендаций в России, обсуждаются различные варианты оценки качества терапии.

Рассмотрены теоретические основы использования фармакоэкономического анализа для оценки альтернативных методов фармакотерапии с целью повышения экономической эффективности их использования и обеспечения возмещения их стоимости за счет государственных средств. Представлен алгоритм фармакоэкономического аудита, который применим для оценки достоверности фармакоэкономических данных, полученных от фармацевтических компаний при прохождении процедуры на включение в список разрешенных лекарств, затраты на которые возмещаются за счет госудственных средств.

Цель. Изучить особенности применения пирибедила в терапии умеренных когнитивных расстройств у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза.

Материал и методы. Проведено открытое рандомизированное исследование эффективности пирибедила в терапии умеренных когнитивных расстройств у пациентов с ХСН ишемического генеза. В группу лечения и группу контроля было включено по 20 больных, страдающих ХСН на фоне ИБС. Пациентам активной группы назначали пирибедил в дозе 50 мг ежедневно в течение 12 нед. Для оценки когнитивных функций на визите скрининга и заключительном визите 12 нед проводили 5 и 7 субтесты Векслера и корректурная проба Бурдона.

Результаты. На заключительном визите было выявлено достоверное улучшение результатов когнитивных тестов в группе пациентов, принимающих пирибедил. Наибольший эффект препарата наблюдали у более молодых пациентов, при увеличении толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и нарастании конечно-диастолического размера левого желудочка.

Заключение. Пирибедил достоверно улучшает показатели памяти и внимания у пациентов с ХСН ишемического генеза и может использоваться в терапии умеренных когнитивных расстройств у этих больных.

Отражена проблема лечения артериальной гипертонии у беременных. Приводят клинические примеры из собственной практики и обсуждают возможности медикаментозной терапии артериальной гипертонии у беременных с учетом существующих рекомендаций.

Разбирают стратегии ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП): контроль ритма сердца или частоты сердечных сокращений. Рассматривают их преимущества, особенности проведения. Основываясь на собственных данных, приводят алгоритм выбора стратегии ведения у конкретного пациента, описывают подготовку и методику выполнения электрической кардиоверсии. Приводят доказательную базу и анализ осложнений при использовании различных антикоагулянтов для обеспечения безопасности восстановления синусового ритма.

Цель. Изучить динамику артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), симпато-вагусного равновесия у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) III стадии, перенесших инсульт, на фоне терапии, основанной на бисопрололе в дозе 5-10 мг/сут.

Материал и методы. Обследовано 12 пациентов с АГ III стадии, перенесших инсульт. Возраст пациентов составил 62±7,4 года. Всем пациентам исходно, через 14 дней и 34 дня от начала терапии проводили лабораторное обследование, суточное мониторирование АД, оценивали соотношение низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) составляющих спектра вариабельности сердечного ритма и среднесуточной ЧСС. Бисопролол назначали в дозе 5-10 мг/сут.

Результаты. Через 14 дней от начала лечения АД снизилось до целевого уровня у всех пациентов и сохранялось через 34 дня. Уменьшились среднесуточная ЧСС и соотношение LF/HF, достигнув оптимальных значений через 34 дня. Динамики метаболических показателей выявлено не было. Побочных эффектов не зарегистрировано.

Заключение. На фоне терапии, основанной на бисопрололе (5-10 мг/сут), с 14 дня и на протяжении исследования сохранялись целевые уровни АД, достоверно снижалась ЧСС, уменьшалась активность симпатического и росла активность парасимпатического звеньев вегетативной регуляции. Полученные эффекты позволили пациентам продолжить реабилитационную терапию, сопровождающуюся физическими нагрузками.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии представляют собой важнейшую медико-социальную проблему и вносят значительный вклад в структуру смертности и инвалидизации в развитых странах. Несмотря на наличие клинических рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, существует разрыв между научными знаниями о данной проблеме и клинической практикой. Возможным инструментом внедрения клинических руководств в ежедневную практику служат системы поддержки принятия решений (СППР), эффективность которых доказана специальными исследованиями. СППР должны быть основаны на национальных и международных рекомендациях, а условием их эффективного использования является интеграция с другими медицинскими информационными системами и технологическими процессами ведения пациентов.

Обсуждается проблема профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергшихся катетерной изоляции устьев легочных вен. Представлен обзор данных литературы по этой проблеме, освещен взгляд на данную проблему с учетом появления «новых» антикоагулянтных лекарственных средств.

Обсуждаются возможности аторвастатина в снижении риска развития перипроцедурного инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений у больных с чрескожными коронарными вмешательствами.

Проводится сравнительный анализ пероральных антикоагулянтов – антагонистов витамина К и препаратов нового поколения, включающих дабигатран, ривароксабан и апиксабан, с позиции безопасности терапии. Показано, что в целом профиль безопасности новых пероральных антикоагулянтов существенно лучше профиля антагонистов витамина К, но требует учета особых клинических ситуаций, предрасполагающих к повышенному риску кровотечений.

Представлен обзор клинических исследований, посвященных изучению применения препаратов, содержащих этилметилгидроксипиридина сукцинат (ЭМГПС), у пациентов с инсультом и его последствиями. Несмотря на отсутствие ясных доказательств для использования нейропротекторов при инсульте, препараты, содержащие ЭМГПС, широко используются в рутинной клинической практике в России. Подавляющее большинство клинических исследований препаратов, содержащих ЭМГПС, были небольшими, нерандомизированным и имели «мягкие» конечные точки. Во многих работах результаты представлены без соответствующих статистических сравнений. В различных исследованиях с препаратами, содержащими ЭМГПС, использовались разные схемы введения препаратов, зачастую, не описанные в инструкции к препаратам и Федеральном руководстве. Ни в одном из исследований не была показана связь использования препаратов, содержащих ЭМГПС, с уменьшением летальности после инсульта. Существующие исследования не дают веских оснований для широкого клинического использования препаратов, содержащих ЭМГПС, у пациентов с инсультом и его последствиями.

К юбилею академика Евгения Владимировича Шляхто.

Поздравляем профессора Наталию Владимировну Перову.

Симпозиум, посвященный 10-летию журнала «Рациональная фармакотерапия в кардиологии»: «Прогресс в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний за последнее десятилетие», 25 сентября 2014 г. Казань.

Новая эра последипломного образования врачей.

Информационное письмо.