Цель. Изучить ассоциации между кальцификацией коронарных артерий, состоянием стенки периферических сосудов и показателями прочности костной ткани.
Материал и методы. В одномоментное исследование включено 200 женщин от 45 до 69 лет, наблюдавшихся амбулаторно и подписавших информированное согласие. Проводился опрос на наличие факторов сердечно-сосудистого риска и риска переломов. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ), наличие и количество атеросклеротических бляшек (АБ) исследовались с помощью дуплексного сканирования. Оценка скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), индекса аугментации (ИА) проводилась методом аппланационной тонометрии. Наличие депозитов кальция в коронарных сосудах определялось методом мультиспиральной компьютерной томографии с использованием индекса Агатстона. Минеральная плотность кости (МПК) позвоночника, шейки бедра и проксимального отдела бедра измерялась с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Маркер костной резорбции С-концевой телопептид коллагена 1 типа (СТх) определяли в сыворотке крови методом β-crosslaps.
Результаты. Между параметрами сосудистой жесткости, субклинического атеросклероза периферических сосудов и кальцификацией КА была отмечена позитивная корреляция: ИА и кальциевым индексом (r=0,25, p<0,05), толщиной КИМ и кальциевым индексом (r=0,23, p<0,05), наличием АБ и кальциевым индексом (r=0,26, p<0,05). СРПВ увеличивалась по мере нарастания КИ, но корреляция оставалась на уровне тенденций. Женщины с низкой костной массой имели более высокие показатели СРПВ (р<0,05), ИА (р<0,01), толщины КИМ (р<0,02), уровня СТх (р<0,001), а также большее количество АБ, чем таковые с нормальной МПК. СТх обратно коррелировал с СРПВ и кальциевым индексом (р<0,05). По данным многомерного линейного регрессионного анализа (с поправкой на возраст, длительность менопаузы, низкую массу тела, фактор курения и общий холестерин) был подтвержден независимый характер связи между индексом Агатстона и МПК во всех измеренных отделах скелета, между ИА и МПК шейки бедра, а также между толщиной КИМ и МПК шейки бедра. Связь между маркером костной резорбции СТх и МПК позвоночника и проксимального отдела бедра оставалась высоко достоверной.
Заключение. Корреляция показателей ригидности и субклинического атеросклероза периферических артерий, которая является предиктором высокого риска сердечно-сосудистых событий, позволяет предполагать важную роль изменений стенки периферических сосудов в повышении сердечно-сосудистого риска. Снижение МПК и повышение маркера костной резорбции, ассоциирующееся с увеличением показателей сосудистой жесткости и субклинического атеросклероза и, особенно, кальцификацией коронарных артерий, позволяет думать об общности механизмов развития и прогрессирования атеросклероза и остеопороза. Поэтому раннее обследование женщин c высоким сердечно-сосудистым риском, оцененным по шкале SCORE, после 45 лет и до наступления менопаузы на предмет выявления сосудистой ригидности и наличия субклинического атеросклероза, а также выполнение рентгеновской денситометрии лицам с изменением этих показателей позволит стратифицировать риски осложнений атеросклероза и остеопороза и рекомендовать профилактический прием препаратов, снижающих сосудистую ригидность и повышающих МПК.

Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) является неблагоприятным последствием острого инфаркта миокарда.
Цель. Оценить роль speckle-tracking эхокардиографии в диагностике ремоделирования ЛЖ после применения стрептокиназы у пациентов с острым передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ).
Материал и методы. В исследование было включено 200 пациентов с впервые развившимся острым передним ИМпST, получивших стрептокиназу в качестве реперфузионной терапии. Традиционная эхокардиография и speckle-tracking эхокардиография проводились в течение трех дней от момента госпитализации и 3 мес спустя. В зависимости от развития ремоделирования ЛЖ пациенты были разделены на две группы: группа I - пациенты, у которых сформировалось ремоделирование (n=60), и группа II - пациенты, у которых ремоделирование ЛЖ не сформировалось (n=140).
Результаты. У пациентов с ремоделированием ЛЖ отмечались более низкие показатели глобальных продольной (ГПД) и циркулярной (ГЦД) деформаций (-13,19±4,57 по сравнению с -18,90±4,23 % и -13,16±4,27 по сравнению с -17,16±3,3 %, соответственно, p<0,001). По нашим данным наибольшей диагностической точностью в прогнозировании развития ремоделирования ЛЖ обладали: ГПД>-13,5 (Area under curve [AUC] 0,816, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,754-0,877, p<0,001, чувствительность 60,0%; специфичность 87,1%) и ГЦД>-16,21 (AUC 0,785, 95%ДИ 0,719-0,85, p<0,001, чувствительность 75,0%; специфичность 71,4%).
Вывод. Speckle-tracking эхокардиография с оценкой ГПД и ГЦД продемонстрировала высокую чувствительность и специфичность в отношении прогноза развития ремоделирования ЛЖ после острого инфаркта миокарда.

Проведение хирургического вмешательства связано с высоким риском осложнений. Для повышения безопасности пациентов при выполнении внекардиальных вмешательств в 2014 г. были опубликованы обновленные Рекомендации по предоперационному обследованию и ведению пациентов в периоперационном периоде. Улучшение приверженности клиническим рекомендациям способствует повышению качества и безопасности медицинской помощи.
Цель. Изучить степень приверженности врачей клиническим рекомендациям ESC/ESA по предоперационному обследованию и периопера-ционному ведению пациентов.
Материал и методы. Ретроспективное обсервационное исследование проведено на базе многопрофильного медицинского центра г. Москвы. В исследование было включено 102 пациента, планово госпитализированных в период с 01.03.2018 по 30.06.2018 гг. в одно из отделений хирургического профиля для выполнения оперативного вмешательства, прошедших предоперационное обследование и имеющих хотя бы одно сопутствующее заболевание, требующее приема лекарственных препаратов. Ретроспективно по данным медицинской документации были проанализированы проведенное предоперационное обследование пациентов и периоперационное ведение, терапия бета-адреноблокаторами, ингибиторами 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А (ГМГ-КоА)-редуктазы и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) на предмет соответствия рекомендациям.
Результаты. В заключениях предоперационного обследования не была документирована оценка периоперационных рисков по стандартизованным шкалам. Соответствующие рекомендациям исследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и неинвазивное нагрузочное тестирование были выполнены в 100%, 77,8% и 25% случаев, соответственно. Избыточное выполнение ЭКГ и ЭхоКГ были отмечены в 50,5% и 72% случаев. Соответствующую рекомендациям терапию бета-адреноблокаторами и ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы в периоперационном периоде получали 81,4% и 77,8% соответственно. Адекватная коррекция терапии ИАПФ/БРА была проведена у 66,7% пациентов с хронической сердечной недостаточностью и лишь у 2,7% с артериальной гипертензией. Из 19 пациентов с ишемической болезнью ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и бета-адреноблокаторы в стационаре получали 13 (84,2%) и 16 (68,4%) человек, соответственно. Необоснованное не назначение во время госпитализации ранее принимаемых ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, бета-адреноблокаторов и ИАПФ/БРА было у 22,2%, 11% и 4,9% пациентов, соответственно.
Заключение. Приверженность клиническим рекомендациям по предоперационному обследованию и ведению пациентов среди врачей до сих пор остается на низком уровне, о чем свидетельствует количество излишне проведенных ЭКГ и ЭхоКГ, а также некорректное ведение терапии бета-адреноблокаторами, ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы и ИАПФ/БРА в периоперационном периоде. Для повышения приверженности клиническим рекомендациям целесообразно разработать междисциплинарные протоколы предоперационного обследования, исходя из риска планируемого вмешательства и рисков, связанных с сопутствующей патологией, алгоритмы взаимодействия и передачи информации между специалистами и этапами оказания медицинской помощи, а также проводить обучение врачей.

Цель. Изучить коморбидность, медикаментозную терапию и исходы у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), включенных в амбулаторные и госпитальные регистры РЕКВАЗА.
Материал и методы. В госпитальные регистры РЕКВАЗА ФП (Москва, Курск, Тула), а также в амбулаторные регистры РЕКВАЗА (Рязань) и РЕКВАЗА ФП-Ярославль включено 3169 пациентов с ФП (возраст 70,9±10,7 лет; 43,1% мужчин), у которых изучены коморбидность, медикаментозная терапия, ближайшие и отдаленные исходы (срок наблюдения от 2 до 6 лет).
Результаты. В амбулаторных регистрах (n=934) по сравнению с госпитальными (n=2235) были выше: средний возраст пациентов (73,4±10,9 против 69,9±10,5; p<0,05), доля женщин (66,2% против 53,0%; p<0,0001); доля лиц с сочетанием 3-4 сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ФП (98,0% против 81,7%, p<0,0001), а также с хроническими некардиальными заболеваниями (81,5% против 63,5%, p<0,0001), риск тромбоэмболических осложнений (CHA₂DS₂-VASc 4,65±1,58 против 4,15±1,71; p<0,05) и геморрагических осложнений (HAS-BLED 1,69±0,75 против 1,41±0,77; p<0,05), ниже - частота назначения должной фармакотерапии по поводу ССЗ (55,6% против 74,6%, p<0,0001 ). За время наблюдения умерло 633 (20,0%) пациентов, причем, в 61,8% случаев - от сердечно-сосудистых причин. В Москве показатель смертности за один год был 3,7%, в Ярославле - 9,7%, в Рязани - 10,7%, в Курске - 12,5% (в среднем для четырех регистров - 10,3%). Более высокий риск смерти (в 1,5-2,7 раза) был значимо ассоциирован с факторами возраста, мужского пола, постоянной формы ФП, наличия инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ЧСС>80/мин, систолического артериального давления <110 мм рт.ст., сниженного уровня гемоглобина. С более низким риском смерти (в 1,2-2,4 раза) были ассоциированы факторы назначения антикоагулянтов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), бета-адреноблокаторов, статинов. Число случаев ОНМК и ИМ было, соответственно, в 5,1 и в 9,4 раз меньше числа случаев смерти от всех причин. У больных с ФП более высокий риск развития ОНМК за время наблюдения был значимо ассоциирован с факторами женского пола (отношение рисков [ОР]=1,61), постоянной формы ФП (ОР=1,85), наличия в анамнезе ИМ (ОР=1,68) и ОНМК (ОР=2,69), ЧСС>80/мин (ОР=1,50). У женщин назначение антикоагулянтов было ассоциировано с более низким риском развития ОНМК (при наличии поправки на возраст: ОР=0,54; р=0,04), в отличие от мужчин (ОР=1,11; р=0,79).
Заключение. У большинства больных регистров ФП в 5 регионах России было сочетание трех и более ССЗ (73,9%), а также диагностировались хронические некардиальные заболевания (68,8%). Частота должной кардиоваскулярной фармакотерапии была недостаточной (68,6%), особенно на амбулаторном этапе (55,6%). За период наблюдения (2-6 лет) средний показатель смертности за год составил 10,3%, но при этом существенно отличался в регионах (от 3,7% в Москве до 9,7-12,5% в Ярославле, Рязани и Курске). 62% случаев смерти было от сердечно-сосудистых причин. Более высокий риск смерти (в 1,5-2,7 раза) был ассоциирован с ОНМК и ИМ в анамнезе, сахарным диабетом, ХОБЛ, ЧСС>80/мин, систолическим АД<110 мм рт.ст., сниженным уровнем гемоглобина, однако снижался в 1,2-2,4 раза на фоне назначения антикоагулянтов, ИАПФ/БРА, бета-адреноблокаторов и статинов. Риск развития ОНМК и ИМ был наибольшим при наличии данного события в анамнезе (в 2,7 и 2,6 раза, соответственно). Назначение антикоагулянтов было значимо ассоциировано со снижением риска ОНМК у женщин.

Цель. Изучить ассоциацию курения с показателями структуры и функции сосудов в выборке мужчин среднего возраста.
Материал и методы. Данное исследование является частью 32-летнего проспективного когортного наблюдения за лицами мужского пола, начиная с детского возраста (11-12 лет). В исследование включен 301 (30,0%) представитель исходной популяционной выборки в возрасте 41-44 лет. Обследование включало опрос по стандартной анкете с оценкой статуса и интенсивности курения, антропометрию, измерение артериального давления (АД), показателей липидного спектра крови. Измерение жесткости артериальной стенки и центрального давления проводилось методом аппланационной тонометрии. Оценка толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общих сонных артерий (ОСА) проводилась методом ультразвукового дуплексного сканирования магистральных сосудов шеи.
Результаты. Из 301 обследованного мужчины в возрасте 41-44 лет 92 (30,6%) человека никогда не курили, 73 (24,3%) курили в прошлом и 136 (45,2%) человек курят в настоящее время. Бывшие курильщики распределились по интенсивности курения в прошлом следующим образом: менее 20 сигарет/день выкуривали 41 (56,0%) человек, и ≥20 сигарет/день - 32 (44,0%) человека. Среди текущих курильщиков менее 20 сигарет/день выкуривали 63 (46,0%) человека и ≥20 сигарет - 73 (54,0%) человека. У текущих курильщиков отмечены статистически значимо более высокие уровни триглицеридов и более низкие значения холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, больше индекс аугментации (AIx), аугментационное АД и толщина КИМ ОСА по сравнению с некурящими сверстниками. Толщина КИМ ОСА и AIx были статистически значимо больше у текущих курильщиков, ежедневно выкуривавших 20 и более сигарет. У куривших в прошлом мужчин были значимо больше масса тела, окружность талии и скорость распространения пульсовой волны. 12,4% вариабельности AIx объяснялись текущим курением в сочетании с вариабельностью потребления алкоголя, уровня глюкозы в крови и частоты сердечных сокращений. Индекс Кетле и потребление этанола являются независимыми детерминантами периферического и центрального систолического давления, и объясняют, соответственно, 17,8% и 18,6% их дисперсии. Совокупный вклад текущего курения, возраста, индекса Кетле, холестерина липопротеинов низкой плотности и глюкозы в плазме крови в вариабельность толщины КИМ ОСА составил 13,7%. Среди мужчин с продолжительностью курения в прошлом >10 лет уровни общего холестерина, триглицеридов и показателей жесткости артерий - AIx, амплификации пульсового давления были выше по сравнению со сверстниками с меньшей продолжительностью курения.
Заключение. Текущее курение ассоциируется с атерогенными изменениями липидного спектра крови, нарушениями структуры и функции магистральных артерий. Причем, выраженность структурных и функциональных нарушений артерий связана с интенсивностью текущего курения. При отказе от табакокурения существует потенциальная возможность обратимости этих сосудистых нарушений.

Цель. Изучить факторы, ассоциированные с развитием контраст-индуцированной нефропатии (КИН) у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом (ОКС).
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения 514 пациентов (38% мужчины и 62% женщины) с подтвержденным диагнозом ОКС в возрасте ≥75 лет. Развитие КИН определялось по повышению уровня сывороточного креатинина через 48 ч после чрескожного коронарного вмешательства ≥26,5 мкмоль/л по сравнению с исходным уровнем, или повышение в течение недели в 1,5 раза. Были выделены две группы пациентов в зависимости от наличия КИН, в которых сравнивались основные клинические характеристики и исходы заболевания в стационаре.
Результаты. Интервенционные вмешательства были выполнены у 74% пациентов, среди которых у 32% (чаще у женщин; p=0,033) была диагностирована КИН. У пациентов с диагностированной КИН по сравнению с пациентами без таковой чаще выявлялась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с низкой фракцией левого желудочка (34% против 21%; p=0,008) и диагностировалась острая сердечная недостаточность ≥II класса по Killip (24% против 16%; p=0,015) и сравнительно чаще наблюдался летальный исход заболевания в стационаре (17% против 3%; p<0,001). Риск развития КИН имел прямую связь с объемом введенного ренгенконтрастного препарата.
Заключение. Необходимо активно проводить профилактику КИН у пациентов с ОКС старческого возраста, особенно у женщин, и при наличии острой сердечной недостаточности и ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка, и при большом объеме введенного во время интервенционного вмешательства ренгенконтрастного препарата. Это позволит улучшить показатели исхода заболевания в стационаре в этой возрастной группе больных с ОКС.

Цель. Провести сравнительный анализ фактической и ценовой доступности кардиоваскулярных препаратов в 2017 и 2018 гг. в городе Казань по оригинальной методологии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной неправительственной организации «Программа действий за здоровье и здравоохранение» (Health Action International, HAI) для оценки эффективности государственных мер по обеспечению доступности лекарств.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ цен на лекарства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в 2017 и 2018 гг. в городе Казань с использованием методологии ВОЗ/HAI для оценки доступности лекарств и обеспечения их рационального использования. Изучены наличие и цены 71 наименования лекарств в государственных и частных аптеках Казани и закупочные цены на эти же лекарства в стационарах. Изучена ценовая доступность лекарств, а также фармакоэкономическая оценка прямых затрат пациентов на лекарства для лечения артериальной гипертензии в 2018 г. Для каждого наименования изучены цены на оригинальный брендовый препарат и его дженерик по наименьшей цене. Цены на препараты сравнивали с международными референтными ценами из Международного указателя цен на лекарства организации «Науки управления для здравоохранения» (Management Sciences for Health) и выражали в медианах отношение цен к референтным (МОЦР).
Результаты. В государственном секторе цены на дженерические препараты были на уровне референтных с показателями МОЦР 1,14 [0,41-1,84] и 1,17 [0,49-2,21], в 2017 и 2018 гг., соответственно. В частном секторе цены на дженерики в 2018 г. снизились в два раза в сравнении с 2017 г. с уменьшением показателя МОЦР с 2,22 [1,12-3,91] до 1,25 [0,44-2,32], (p<0,05). В государственном секторе показатели ценовой доступности дженериков были одинаковыми в исследуемые годы (медиана 0,24 и 0,26 в 2017 и 2018 гг., соответственно). Однако в частном секторе в 2018 г. произошло повышение ценовой доступности дженериков в 2,5 раза (изменение медианы с 0,66 до 0,24, p<0,05) в сравнении с 2017 г. С 2017 по 2018 гг. показатели ценовой доступности оригинальных препаратов для лечения АГ изменились с 1,9 до 1,3 в государственном секторе и с 2,3 до 1,5 в частном секторе, но это изменение не было статистически значимым (p>0,05). В 2018 г. в зависимости от выбора препарата стоимость годового курса монотерапии артериальной гипертензии варьировала от 149 до 28835 рублей.
Заключение. В 2018 г. цены на дженерические кардиоваскулярные препараты, но не на оригинальные бренды, достигли уровня референтных как в государственном, так и в частном секторах здравоохранения Казани. В соответствии с методологией ВОЗ/HAI сердечно-сосудистые дженерические лекарства стали доступными. В частном секторе произошло снижение цен на дженерические препараты, но не на оригинальные бренды, с повышением ценовой доступности дженериков в 2018 г. по сравнению с 2017 г.

Цель. Изучить показатели степени дисфункции эпителия проксимальных почечных канальцев путем определения активности органоспецифичных ферментов - нейтральная α-глюкозидаза (НАГ) и L-аланинаминопептидаза (ЛААП), у пациентов с начальной стадией хронической сердечной недостаточности на фоне дислипидемии, и возможность ее снижения при назначении симвастатина.
Материал и методы. В исследовании участвовало 90 обследуемых, которые были разделены на контрольную и основную группы. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Основная группа (общий холестерин >6,0 ммоль/л, индекс массы тела >30 кг/м², ранее не принимали статины) была разделена на 2 подгруппы: пациенты с хронический сердечной недостаточностью (ХСН) I стадии без сахарного диабета 2 типа (СД2) и пациенты, страдающие ХСН I стадии с СД2. Пациенты каждой из основных подгрупп, помимо лечения основного заболевания, получали симвастатин 20-40 мг/сут. Критерии исключения - нарушение фильтрационной способности почек и наличие грубой дисфункции органов и систем организма. Функциональное состояние проксимальных почечных канальцев оценивалось по концентрации в диализованной моче НАГ и ЛААП.
Результаты. Исходно уровень активности почечных ферментов у представителей обеих основных подгрупп выше контрольной группы (НАГ - 1,34±0,14 нкат/л, ЛААП - 0,72±0,1 нкат/л). Прием симвастатина в подгруппе ХСН без СД2 не вызывал роста активности ферментов на протяжении всего срока наблюдения как в суточной дозировке 20 мг (НАГ - 12,36±2,65 и 14,1±5,23 нкат/л через 3 и 6 мес, ЛААП -9,4±1,62 и 11,2±2,99 нкат/л через 3 и 6 мес), так и в дозировке 40 мг/сут (НАГ - 30,47±3,85 и 26,2±6,75 нкат/л через 3 и 6 мес, ЛААП - 17,3±3,56 и 19,58±3,83 нкат/л через 3 и 6 мес). Прием симвастатина 20 мг/сут пациентами ХСН с СД2 вызывал увеличение активности НАГ (26,68±6,03 и 34,57±9,73 нкат/л через 3 и 6 мес), а в дозе 40 мг/сут - увеличение концентрации обоих ферментов (НАГ - 34,3±8,7 и 46,94±9,02 нкат/л через 3 и 6 мес, ЛААП - 17,08±5,81 и 22,41±4,89 нкат/л через 3 и 6 мес).
Заключение. Назначение симвастатина пациентам с дислипидемией на фоне ожирения допустимо с целью нормализации показателей липидного обмена. Безопасное для функционального состояния проксимальных почечных канальцев длительное назначение симвастатина в пределах средне-терапевтических дозировок возможно пациентам без сахарного диабета 2 типа. Длительный прием симвастатина пациентами с дислипидемией на фоне сахарного диабета 2 типа оказывает негативное влияние на эпителий проксимальных почечных канальцев в виде роста активности почечных органоспецифичных ферментов, что говорит о повышенной дистрофии эпителия.

Цель. Оценка возможности фиксированной комбинации лизиноприла, амлодипина и индапамида в достижении дополнительной ангиопротекции у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и высокой скоростью распространения пульсовой волны (СПВ), несмотря на предшествующую комбинированную антигипертензивную терапию (АГТ).
Материал и методы. В открытое нерандомизированное исследование длительностью 12 нед были включены 40 пациентов, получавших тройную комбинированную АГТ на протяжении 6 мес. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование артериального давления (АД), аппланационная тонометрия (определение индекса аугментации и центрального АД), измерение скорости распространения пульсовой волны, лабораторные тесты (гликированный гемоглобин, высокочувствительный С-реактивный белок [вчСРБ], мочевая кислота) до и после перевода на фиксированную комбинацию лизиноприл+амлодипин+индапамид.
Результаты. По данным измерений офисного АД после перевода пациентов с тройных комбинаций на фиксированную комбинацию лизиноприл+амлодипин+индапамид отмечено дополнительное снижение систолического АД (САД) на 16,9% и диастолического АД (ДАД) на 22,11% (p<0,05). По данным суточного мониторирования АД снижение среднесуточного САД составило 16,8%, ДАД - 23,5% (p<0,05). Комбинация лизиноприл+амлодипин+индапамид снизила СПВ на 19,7%, индекс аугментации на 14,8%, центральное САД на 11,9% (p<0,05 для всех сравнений с исходным значением). Применение фиксированной комбинации лизиноприл+амлодипин+индапамид обеспечивало статистически значимое уменьшение уровня вчСРБ на 13,0% (p<0,05), мочевой кислоты сыворотки крови на 9,0% (p<0,05).

Заключение. Фиксированная комбинация лизиноприл+амлодипин+индапамид обеспечивает контроль АД, улучшение показателей эластичности сосудов (индекс аугментации, СПВ, центральное АД), а также способствует уменьшению воспаления и содержания мочевой кислоты крови у пациентов, исходно принимающих тройную комбинированную антигипертензивную терапию.

Хроническая болезнь почек (ХБП) характеризуется ростом распространенности, негативным вкладом в сердечно-сосудистую и общую смертность. Глобальная распространенность ХБП составляет 13,4%, а ХБП С3-5 - 10,6%. Основными причинами развития ХБП С5 являются сахарный диабет (СД, 46,9%), артериальная гипертензия (АГ, 28,8%) и, в меньшей степени, гломерулонефрит (7,1%) и поликистозные болезни (2,8%), при этом на другие причины приходится в общем 14,4%. Течение ХБП в большинстве случаев бессимптомно. Несмотря на несложность диагностики ХБП, одной из ключевых проблем современной терапевтической и педиатрической клиники является ее низкая выявляемость на ранних стадиях, по некоторым данным достигающая 96,6%. В обзоре приводятся данные о критериях диагностики ХБП, а также более подробно рассмотрены вопросы течения ХБП у больных с СД, АГ, сердечной недостаточностью. Уделяется внимание ХБП лекарственного генеза, а также вопросам развития тревожно-депрессивных расстройств при ХБП. Детально рассмотрены общие вопросы лечения больных с ХБП. Изменение образа жизни является важной составляющей борьбы с развитием и прогрессированием ХБП. В настоящее время показано негативное влияние на развитие и прогрессирование ХБП курения, алкоголя, гиподинамии. Определенную профилактическую роль играет диета. Основными препаратами, обладающими нефропротективными свойствами, являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Оба класса препаратов эффективны при протеинурических формах нефропатий и при сочетании/связи ХБП с СД или АГ. В обзоре также рассмотрены данные о нефропротективных свойствах антагонистов минералокортикоидных рецепторов, антагонистов эндотелиновых рецепторов, ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа. Учитывая высокую значимость выявления и эффективного лечения больных с ХБП, необходимо сконцентрировать усилия на раннем выявлении ХБП, прежде всего, в группах высокого риска ее развития. Необходимо повысить осведомленность населения, создавая и реализуя программы первичной профилактики ХБП, а также мотивируя больных на длительное соблюдение рекомендаций врача, в том числе, в рамках реализации немедикаментозной стратегии борьбы с ХБП. Важно использовать весь спектр методов профилактики и медикаментозной терапии ХБП. Необходимо помнить о том, что ценой поздней диагностики ХБП является сокращение продолжительности жизни, в первую очередь, за счет высоких показателей сердечно-сосудистой смертности, инвалидизация и существенные затраты на медикаментозную и заместительную почечную терапию.

Цель. Анализ показателей госпитализации и амбулаторных обращений при артериальной гипертонии (АГ) по федеральным округам и регионам Российской Федерации (РФ) с позиции концепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по заболеваниям, лечение которого осуществимо на амбулаторном этапе.
Материал и методы. В анализе использовались данные годовых форм федерального статистического наблюдения (12 и 14), содержащих сведения о числе госпитализаций при АГ по федеральным округам и отдельным регионам за 2017 г. В анализ АГ включали болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, МКБ10: I10-I13.
Результаты. Проведен анализ данных форм федерального статистического наблюдения (12 и 14) округов и субъектов РФ. Выявлены регионы с повышенными уровнями госпитализации и повышенным коэффициентом отношения числа случаев госпитализаций к числу случаев обращений в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Наблюдалась высокая вариабельность коэффициента отношения как среди всех субъектов РФ, так и округов. Значения коэффициента отношения варьировали от 0,0131 в Нижегородской области до 0,0234 в Чеченской Республике. Средние значение коэффициента отношения по округу варьировались от 0,032 в Приволжском федеральном округе до 0,119 в Северо-Кавказском федеральном округе. В Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральном округе значение коэффициента отношения было существенно выше, чем в остальных округах.
Заключение. Учет заболеваний, лечение которых осуществимо на амбулаторном этапе, может стать одним из инструментов оценки качества оказания медицинской помощи в учреждениях ПМСП. Однако прежде, чем включить этот показатель в качестве критерия оценки качества предоставления медицинских услуг, требуется более глубокое понимание причин, влияющих на его изменение.

Питание - один из самых значимых факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья, развитие заболеваний и продолжительность жизни человека в целом. Характер питания, обладающий протективным действием, положен в основу рациона здорового питания. Среди рационов здорового питания имеются такие, которые сложились естественным образом, сформировались из культурного пищевого наследия и позже были оформлены в научные диетологические рекомендации. Это такие рационы, как средиземноморский тип питания, скандинавская диета, тибетский стиль питания и др. Одновременно существуют и рационы, специально разработанные специалистами под конкретные цели. Все они соответствуют основным принципам рациона здорового питания: сбалансированности, полноценности и энергетическому равновесию. В данной статье представлен обзор использования индивидуальных рационов, которые были разработаны специалистами в области нутрициологии, такие как рацион «прерывистого голодания», палео-диета и рацион DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). В статье обсуждаются отличия и преимущества данных диетологических подходов, представлены результаты эффективности, рассмотрены ограничения и особенности их использования.

Избыточное потребление соли - важный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (CC3), тесно связный с уровнем артериального давления в популяции. Целью настоящего обзора является изучение мер популяционной профилактики ССЗ, направленных на снижение потребления соли, используемых в мире и оценка потенциала их внедрения в Российской Федерации с учетом уже действующих. Представлен опыт стран, внедрявших меры по снижению потребления соли на популяционном уровне, выделены основные компоненты стратегии, направленной на коррекцию этого фактора риска в Российской Федерации. Основными составляющими популяционного подхода по снижению потребления соли являются: оценка фактического потребления соли населением, оценка источников поступления соли в организм, мониторинг содержания соли в готовых продуктах и работа с производителями по снижению ее количества, информационно-коммуникационная компания, профилактическое консультирование, изменение в маркировке продуктов, налоговые меры. Фактором, влияющим на успешность разрабатываемой стратегии, является создание национальной стратегии и комплексный подход к проблеме. Меры, эффективность и значимость которых убедительно доказана, в Российской Федерации пока не приняты в должном объеме. На настоящий момент налогообложение продуктов с повышенным содержанием соли и налоговое субсидирование здоровой пищи не применяется. Отсутствие законодательных мер по сокращению соли при производстве продуктов питания определяет низкую вовлеченность в этот процесс их производителей. В первую очередь, это целесообразно сделать в отношении формирующих рацион продуктов, ежедневно массово потребляемых, таких как хлебобулочные и молочные изделия, мясопродукты.

Цель. На основании данных исследования TRUST (Influence of Participation in Randomized Controlled Trials on adheRence to Medicines' Intake and regUlar viSits to the docTor) среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ) оценить качество медикаментозной терапии и осведомленность пациентов о достижении целевых биохимических показателях крови и артериального давления (АД).
Материал и методы. В основную группу исследования TRUST вошли 102 пациента из амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ, которые принимали участие в одном или нескольких рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) в период с 2011 по 2018 гг. Была подобрана контрольная группа (n=109) пациентов, которые никогда не принимали участия в РКИ. С января по апрель 2020 г. с пациентами обеих групп устанавливался очный или телефонный контакт. В основной группе отклик составил 86,3%, в контрольной группе - 81,7%. Соответствие медикаментозной терапии современным клиническим рекомендациям было проанализировано у пациентов с ИБС в обеих группах. На основании разработанной анкеты-опросника анализировалась осведомленность пациентов об уровне биохимических показателей крови, АД и достижение целевых значений.
Результаты. Пациенты с ИБС основной группы принимали препараты с доказанной эффективностью статистически значимо чаще, чем пациенты контрольной группы. Прием всех групп препаратов в основной группе был статистически значимо более частый, чем в группе контроля: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина (отношение шансов [OШ] 7,66, 95% доверительный интервал [ДИ] 2,5-22,6; р=0,006), статинов (OШ 5,12, 95%ДИ 1,8-14,5; р=0,002), бета-адреноблокаторов (OШ 2,96, 95%ДИ 1,03-8,5; р=0,038), антиагрегантов (OШ 2,94, 95% ДИ 1,1-7,7; р=0,026). В основной группе 54,3% пациентов с ИБС знали о своем уровне липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а у 68% из них уровень ЛПНП был ≤ 1,8 ммоль/л. Среди пациентов с СД 92,9% были осведомлены о своем уровне глюкозы, у 76,9% из них уровень глюкозы натощак не превышал 7 ммоль/л. Среди пациентов с АГ 92,8% контролировали свое АД дважды в день, и 89,2% из них достигли АД<140/90 мм рт.ст.
Заключение. Пациенты, участвовавшие в РКИ, показали лучшую приверженность к лечению и осведомленность о своем здоровье в сравнении с контрольной группой. Отчасти такой подход к ведению пациентов, как это происходит в рамках РКИ, может быть реализован в реальной клинической практике для повышения качества терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В обзорной статье обсуждаются вопросы применения пероральных антикоагулянтов у пожилых пациентов с гериатрическими синдромами, такими как синдром старческой астении, падения и высокий риск падений, деменция, полиморбидность, полипрагмазия. Рассмотрена доказательная база по использованию антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий в возрасте ≥75, ≥80, ≥85 и ≥90 лет, у пациентов с фибрилляцией предсердий и различными гериатрическими синдромами, а также у пожилых пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями и синдромом «хрупкости». Результаты подавляющего большинства исследований указывают на значительные преимущества прямых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и эдоксабана) над антагонистом витамина К варфарином у пожилых пациентов с гериатрическими синдромами. Также представлена обновленная версия консенсусного документа FORTA, целью которого является оптимизация назначения лекарственных средств пожилым людям. По мнению экспертов FORTA, апиксабан имеет класс безопасности FORTA-A и является наиболее безопасным пероральным антикоагулянтом для пожилых пациентов.

В действующих клинических рекомендациях по артериальной гипертонии (АГ) диуретики рассматриваются как одни из антигипертензивных препаратов первой линии, которые эквивалентны по своей эффективности прочим основным фармакологическим классам, применяющимся в терапии данного заболевания. На сегодняшний день большое внимание уделяется как вопросам антигипертензивного потенциала диуретиков, так и их профилю безопасности и способности влиять на прогноз. В связи с этим рациональным подходом к рассмотрению клиникофармакологических свойств данных препаратов является выделение среди них тиазидных и тиазидоподобных представителей, что находит свое отражение и в зарубежных клинических рекомендациях. Среди тиазидоподобных диуретиков особое место занимает индапамид, выгодно отличающийся своими антигипертензивными свойствами, метаболической нейтральностью, а также способностью улучшать прогноз и благоприятно влиять на жесткие конечные точки в виде показателей смертности у пациентов с АГ. Уникальной особенностью индапамида является также наличие, помимо непосредственно диуретического эффекта, дополнительных плейотропных свойств. Последние включают в себя, в частности, некоторый антагонизм по отношению к ионам кальция и благоприятное влияние на состояние сосудистой стенки. Данный препарат изучен в большом количестве исследований, в том числе, среди таких «сложных» категорий пациентов, как пожилые люди и больные с сахарным диабетом, где индапамид доказал свой мощный органопротективный потенциал и метаболическую нейтральность, выделяющий его как среди тиазидоподобных, так и тиазидных диуретиков. Индапамид обеспечивает комплексную органопротекцию на уровне сердца, сосудов, почек и головного мозга. Исходя из этого, можно ожидать, что широкое применение данного препарата в составе комбинированной антигипертензивной терапии первой линии позволит не только достичь целевых цифр артериального давления у большинства пациентов с АГ, но и обеспечит улучшение прогноза и повышения качества и продолжительности их жизни.

После перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) врачи сталкиваются с различными последствиями этого заболевания - от бессимптомного остаточного тромбоза легочной артерии (ЛА) до формирования хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Также существует подгруппа больных, перенесших ТЭЛА, у которых сохраняется одышка при физической нагрузке, отсутствующая до ТЭЛА, или усиливается предшествующая легочной эмболии одышка, в сочетании с остаточным тромбозом ЛА и нормальным среднем давлении в ЛА в покое при катетеризации правых отделов сердца (КПОС). Данное состояние определяется как хроническая тромбоэмболическая болезнь легких или посттромбоэмболический синдром. Патогенетические аспекты этого состояния до конца не исследованы. Важным является прогнозирование развития постэмболического синдрома, разработка алгоритмов диагностики, лечения и реабилитации больных, имеющих симптомы и остаточный тромбоз ЛА. В случае развития легочной васкулопатии у части больных, перенесших ТЭЛА, формируется тяжелое жизнеугрожающее состояние - ХТЭЛГ, характеризующаяся повышением давления в ЛА, правожелудочковой сердечной недостаточностью на фоне наличия организованных тромбов, попавших в легочное сосудистое русло при ТЭЛА. Объем тромботических масс не всегда коррелирует с клиническими симптомами, что свидетельствует о высокой роли микрососудистого ремоделирования. При подозрении на ХТЭЛГ требуется соблюдение диагностического алгоритма, включающего проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, КТ-ангиопульмонографии, КПОС. Лечение пациента с ХТЭЛГ является сложной задачей для врача, и ключевое значение имеет своевременное направление пациента в центр, где занимаются таким лечением, в том числе, хирургическим, т.к. своевременно выполненная тромбэндартерэктомия позволяет в некоторых случаях полностью излечить больного. В случае неоперабельной ХТЭЛГ или резидуальной легочной гипертензии после тромбэндартерэктомии применяется баллонная ангиопластика ЛА, а также медикаментозное лечение специфическими лекарственными средствами, снижающими давление в ЛА (риоцигуат), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан, мацитентан), простаноиды (ингаляционный илопрост), ингибиторы фосфодиэстеразы-5, а также комбинированная терапия. В данной статье рассмотрены некоторые последствия, непосредственно связанные с легочной эмболией: бессимптомный остаточный тромбоз легочных артерий, хроническая тромбоэмболическая болезнь легких, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.

Статья посвящена актуальным вопросам ведения пациентов с легочной артериальной гипертензией и стратегии переключения на терапию риоцигуатом у пациентов с недостаточным клиническим ответом на фоне ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5). Показана роль метаболического пути NO в развитии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). С позиций патогенеза оценена важность медикаментозного воздействия на этот путь через растворимую гуанилатциклазу (рГЦ). Эффекты препарата риоцигуат, единственного представителя класса стимуляторов рГЦ, одобренного для лечения ЛАГ, связаны c двойным механизмом действия: риоцигуат сенсибилизирует фермент рГЦ к эндогенному NO путем стабилизации связи NO-рГЦ, а также напрямую стимулирует последний через другой участок связи, независимо от NO. Благоприятный профиль эффективности и безопасности риоцигуата был продемонстрирован в исследованиях PATENT-1,2. На фоне терапии у пациентов наблюдалось улучшение переносимости физической нагрузки, функционального класса, а также ряда других показателей. Рассмотрены исследования, которые свидетельствуют о целесообразности применения смены терапии в клинической практике. В частности, в статье проведен детальный разбор исследования REPLACE. Оно продемонстрировало значительно большую вероятность достижения клинического улучшения и значительное снижение темпов развития клинического ухудшения при переключении пациентов с ЛАГ с ингибиторов ФДЭ-5 на риоцигуат. Данная терапия хорошо переносилась, и может быть рассмотрена как стратегия ведения пациентов промежуточного риска при недостаточном ответе пациента на ингибиторы ФДЭ-5. В заключении отмечается необходимость планирования потребности в специфической терапии легочной артериальной гипертензии в регионе с целью быстрой эскалации терапии для достижения низкого риска летальности у этих пациентов.

Двойная антитромбоцитарная терапия является важнейшей составляющей лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Новые, более мощные ингибиторы P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов (прасугрел и тикагрелор) по сравнению с клопидогрелом снижают частоту тромботических событий у пациентов с ОКС. В связи с различными механизмами связывания с рецепторами P2Y₁₂ препараты отличаются по фармакодинамике и показателям реактивности тромбоцитов. Эффективное действие прасугрела и тикагрелора на агрегацию тромбоцитов находит свое отражение в преимуществах препаратов по влиянию на прогноз у пациентов с различными формами ОКС. В тактике лечения пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST прасугрел и тикагрелор являются предпочтительными по сравнению с клопидогрелом в связи с большей эффективностью и лучшими клиническими исходами и имеют в настоящее время преимущественные позиции в рекомендациях по сравнению с клопидогрелом. Исследование прямого сравнения двух новых ингибиторов P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов (ISAR-REACT 5) продемонстрировало преимущество прасугрела перед тикагрелором при планируемом первичном чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и при раннем инвазивном лечении ОКС без подъема сегмента ST. Актуальным является вопрос выбора препарата в двойной антиагрегантной терапии в различных клинических ситуациях. В последних Европейских рекомендациях по ведению пациентов с ОКС без подъема ST (2020) [1] указано на возможность предпочтительного назначения прасугрела у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству. В статье представлены результаты клинических исследований и данные реальной клинической практики, касающиеся антитромбоцитарной терапии у пациентов с вмешательствами на коронарных артериях. Изложены особенности показаний к применению ингибиторов P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов у отдельных групп пациентов. Освещены актуальные вопросы выбора наиболее эффективных и безопасных препаратов у пациентов с ОКС в свете последних рекомендаций.

В обзорной статье на основании результатов клинических исследований и актуальных руководств позиционируется, что оптимальная продолжительность двойной антитромбоцитарной (ДАТ) или тройной антитромботической терапии (ТАТТ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) остается предметом научных дискуссий. Постулируется первостепенная необходимость адекватной оценки баланса ишемического и геморрагического рисков. Основой надлежащей клинической рискометрии являются валидизированные шкалы риска у пациентов с ОКС. Однако в актуальных клинических рекомендациях не предложена универсальная шкала для оценки комплекса рисков ишемических событий и кровотечений у всех пациентов с ОКС. Одна из вероятных причин - отсутствие международных клинических исследований, посвященных этому вопросу. Декларируется перспективность разработки и внедрения локальных шкал оценки рисков. Применение таких шкал позволит оптимизировать оценку как рисков ишемических, так и геморрагических событий у пациентов после ОКС, что необходимо для определения оптимальной по содержанию и продолжительности ДАТ или ТАТТ. До разработки такой шкалы у всех категорий пациентов с ОКС представляется использование помимо рутинных шкал оценки риска (GRACE, CRUSADE), «новых» систем клинической рискометрии: PRECISE DAPT и DAPT. Шкала PRECISE DAPT может применяться у всех пациентов с ОКС на стационарном этапе лечения с целью выявления исходного риска внебольничных геморрагических событий в течение первых 12 мес и для определения показаний для сокращения времени приема ДАТ. Шкала DAPT должна применяться по истечении 12 мес приема ДАТ у пациентов после ОКС без перенесенных ишемических событий с целью определения показаний для ее пролонгирования.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и сопутствующими заболеваниями является сложной клинической задачей. Высокий риск кардиоэмболических инсультов и системных тромбоэмболических осложнений, исходно характерный для пациентов ФП, еще более возрастает при сочетании с такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца и хроническая болезнь почек (ХБП). С другой стороны, наличие коморбидности повышает и риск кровотечений. Пожилой возраст также является фактором, увеличивающим вероятность развития как тромботических, так и геморрагических осложнений. Вследствие этого выбор конкретного антикоагулянта должен основываться на наличии серьезной доказательной базы, полученной при проведении рандомизированных клинических исследований (РКИ) и в условиях ежедневной клинической практики. Оральный антикоагулянт прямого действия ривароксабан по результатам РКИ ROCKET AF в подгруппе больных в возрасте 75 лет и старше продемонстрировал тенденцию к снижению риска тромбоэмболических осложнений на 20% по сравнению с варфарином. Безопасность ривароксабана оценивалась в программе XANTUS POOLED. По итогам наблюдения в течение 12 мес более чем у 96% пациентов не наблюдалось ни одного нежелательного явления, а количество пациентов с развившимися большими кровотечениями составило 1,5%. К настоящему моменту опубликованы данные нескольких больших мета-анализов, которые свидетельствуют о снижении у пациентов частоты развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме ривароксабана. В исследовании ROCKET AF у пациентов с ХБП была изучена специальная доза ривароксабана - 15 мг/сут. Этот подход не только позволил доказать эффективность и безопасность ривароксабана в данной когорте пациентов, но и в дальнейшем, в условиях реальной клинической практики, обеспечить простой и удобный алгоритм подбора дозы этого препарата у больных ХБП.

16 ноября 2020 г. ушел из жизни доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Виталий Аркадьевич Рогов, основатель и издатель журнала «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии».

16 ноября 2020 г. ушел из жизни доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Виталий Редколлегия журнала «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» с глубоким прискорбием сообщает, что 3 декабря 2020 г. ушел из жизни видный советский и российский кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский научно-исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, член научного совета Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, член правления Российского кардиологического общества, Российского научного общества терапевтов, Московского общества кардиологов, член Европейского общества кардиологов, Американского и Европейского обществ гипертонии, член правления ассоциации по изучению артериальной гипертонии им. Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова; член редколлегий журналов «Профилактическая медицина», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», «Российского кардиологического журнала», член редакционного совета журнала «Клиническая медицина».