Рассматривается проблема сосудистой коморбидности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, ее влияние на риск развития сердечно-сосудистых катастроф, общие причины и подходы к профилактике и лечению сосудистой коморбидности.

Артериальная гипертония (АГ) является заболеванием, приводящим к значительным негативным социально-экономическим последствиям. Фармакоэпидемиологические исследования являются способом оценки ситуации по медикаментозной коррекции повышенного артериального давления (АД) и поиска путей повышения ее эффективности.

Цель. Изучить медикаментозную терапию пациентов с АГ, впервые обратившихся в специализированное кардиологическое учреждение, а также динамику лечения в течение последующих 6 мес с оценкой ее эффективности.

Материал и методы. Исследование включало два этапа. На первом этапе из числа пациентов с АГ, впервые обратившихся в 2010 г. к кардиологу одного из окружных кардиодиспансеров Москвы, была сформирована первичная выборка участников исследования с последующим заполнением экспертных карт по данным первичной медицинской документации (n=1766). Второй этап представлял собой телефонный опрос через 6 мес после первичного приема с заполнением специальных опросников (n=1419).

Результаты. Рекомендации по медикаментозной терапии АГ пациентам кардиодиспансера соответствуют современным рекомендациям. Через 6 мес после первичной консультации 91% пациентов продолжали прием антигипертензивной терапии. Однако эффективность контроля АГ оказалась низкой: целевые уровни АД зафиксированы у 28,8% пациентов, а гипертонические кризы в течение 6 мес отметили у 36,7% опрошенных.

Заключение. Несмотря на наблюдение в специализированном учреждении и прием рекомендованных групп препаратов, у пациентов наблюдается низкая эффективность контроля АГ. Причины этого явления требуют дополнительного изучения. Вероятно, что улучшение контроля АГ требует применения специальных образовательных и мотивационных технологий, так как краткосрочный контакт со специалистами не приводит к высокой эффективности лечения АГ.

Цель. Представить окончательные данные за трехлетний период включения больных, максимально полно охарактеризовать «портрет» пациента, госпитализированного с мозговым инсультом (МИ) в рамках регистра ЛИС-2 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших МИ).

Материал и методы. В исследование включены все больные (960 человек), госпитализированные в Люберецкую районную больницу №2 по поводу МИ за период с 01.2009 по 12.2011.

Результаты. Мужчины составили 37,5%, женщины – 62,5%, средний возраст 71,1±9,8 лет. Артериальная гипертензия в анамнезе была выявлена у 833 пациентов (86,8%), фибрилляция предсердий у 252 (26,8%) пациентов. Ранее перенесли МИ 199 (20,7%) пациентов. Больничная летальность составила 21,6% (умерло 207 пациентов, средний возраст 72,9±9,8 года). Отмечена низкая частота назначения антигипертензивной терапии (34,5%), гиполипидемической терапии (0,7%), дезагрегантов (5,7%), антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Заключение. Обращает на себя внимание низкая частота назначения медикаментозных препаратов, с доказанным влиянием на прогноз, у отягощенных факторами риска пациентов до развития референсного МИ. Высокая частота повторного МИ свидетельствует о недостаточно активной вторичной профилактике.

Цель. Уточнение механизмов развития фибрилляции предсердий (ФП) и оценка функции левого предсердия после восстановления синусового ритма у пациентов с ФП на фоне острого инфаркта миокарда (ИМ) без значимого снижения систолической функции левого желудочка.

Материал и методы. Было обследовано 52 пациента с ИМ, которые были распределены в 2 группы. В 1-ю включены 29 больных с ИМ нижней локализации, во 2-ю – 23 больных с передним ИМ. Всем было выполнено чрескожное вмешательство в первые 24 часа от начала симптомов. У больных оценивали время и условия появления приступов ФП, их продолжительность, размеры камер сердца и время восстановления функции левого предсердия.

Результаты. На фоне ИМ передней локализации приступы ФП развивались в более поздние сроки, чем при нижнем ИМ (на 2-й день у 12 человек и у 11 – на 3-й при переднем ИМ против 25 человек в первые сутки и 4 – на вторые при нижнем ИМ; p<0,05). Кроме того, при нижних ИМ приступы были менее устойчивыми. Средняя продолжительность в 1-й и 2-й группах составляла 5,3±4,8 и 42,3±12,1 часа, соответственно; p<0,0001. Наблюдались различия и в условиях появления приступов. Так, на фоне нижнего ИМ острая сердечная недостаточность класса KIllip II и выше наблюдали у 5 человек, тогда как во 2-й группе – у 20; p<0,0001. Появление приступов на фоне переднего ИМ сопровождалось тяжелыми нарушениями гемодинамики и значимо отягощало прогноз. Оценка функции левого предсердия показала, что при нижней локализации ИМ после восстановления ритма функция левого предсердия часто не нарушается (у 25 больных в первые сутки после восстановления наблюдали полноценный пик А на допплеровском изображении трансмитрального потока). При переднем ИМ эффективная систола предсердий отсутствовала как минимум в течение 7 дней у 13 пациентов; p<0,005.

Цель. Проанализировать влияние полиморфизма генов SLCO1B1*5 (c.521T>C) и LIPC (C514T) на эффективность терапии аторвастатином и частоту комбинированной конечной точки у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Материал и методы. В исследование включен 121 пациент, перенесший ИМ, в возрасте от 45 до 75 лет. Все пациенты получали аторвастатин. Для оценки эффективности терапии статинами сформирована группа из 65 чел, которым выполнено исследование липидов крови исходно и через 3 мес приема аторвастатина. Определение полиморфизма генов SLCO1B1*5 (c.521T>C) и LIPC (C514T) проведено с помощью полимеразной цепной реакции. Прогноз оценивался по клиническим исходам за 3-х месячный период наблюдения на основании достижения комбинированной конечной точки МАСЕ (Major Adverse Cardiac Events), включающей смертность от сердечно-сосудистых причин, повторный ИМ, госпитализацию по поводу прогрессирующей стенокардии, незапланированную реваскуляризацию коронарного русла.

Результаты. У носителей генотипа SLCO1B1 c.521СC не выявлено достоверного снижения уровней атерогенных липидов крови (p>0,05), в то время как у пациентов с генотипами ТТ и ТС уменьшение атерогенных фракций холестерина было статистически значимым (p<0,05). Аллельный полиморфизм гена LIPC (C514T) не оказывает воздействия на эффективность терапии аторвастатином. Полиморфизмы генов SLCO1B1 и LIPC (C514T) не влияют на 3-х месячный прогноз после перенесенного ИМ.

Заключение. Полиморфизм гена SLCO1B1 необходимо учитывать при персонализированном назначении аторвастатина у больных ИМ.

Цель. Оценить влияние 12-недельной комбинированной антигипертензивной терапии эналаприлом и индапамидом на инсулинорезистентность (ИР), показатели углеводного, липидного и пуринового обменов у больных артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материал и методы. Включено 30 больных АГ II-III стадии в сочетании с СД 2 типа в возрасте 40-65 лет. Всем больным назначена фиксированная комбинация эналаприла (10 мг) с индапамидом (2,5 мг) в течение 12 нед. Определяли уровни офисного систолического артериального давления (САД) и диастолического АД (ДАД), концентрацию глюкозы, гликированного гемоглобина, базального инсулина, мочевой кислоты, липидный спектр в венозной крови натощак, оценивали инсулинорезистентность (ИР).

Результаты. За время наблюдения у всех больных были достигнуты целевые значения АД. Через 12 нед лечения выявлены достоверные изменения офисного САД (Δ%=-23,6) и ДАД (Δ%=-12,9) по сравнению с исходными значениями. Статистически значимо уменьшились метаболический индекс, характеризующий степень выраженности ИР, на 22,5% (17,8±1,4 у.е. исходно против 13,8±1,4 у.е. через 12 нед лечения), а также индекс атерогенности – на 18,4% (3,16±0,2 у.е. исходно против 2,58±0,17 у.е. через 12 нед лечения). За время исследования не отмечено ухудшений показателей углеводного и пуринового обменов.

Заключение. Комбинированная антигипертензивная терапия эналаприлом и индапамидом в течение 12 нед достоверно снижает уровень САД и ДАД, уменьшает степень выраженности ИР, не оказывает негативного влияния на показатели углеводного, липидного и пуринового обменов у больных АГ и СД 2 типа, т.е. является метаболически нейтральной.

Приводится один из трёх клинических примеров госпитального тромболизиса российским препаратом рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы в условиях регионального сосудистого центра, оказывающего специализированную медицинскую помощь при острой коронарной патологии жителям г. Челябинска и Челябинской области. У всех троих пациентов были схожие обстоятельства проведения системного внутривенного тромболизиса: госпитализация с острым коронарным синдром с подъёмом сегмента ST, недоступность коронарных интервенций по причине занятости рентгеноперационной, высокая потребность в реперфузионном лечении на фоне значимой острой ишемии миокарда. Во всех наблюдениях фармакологическая реперфузия препаратом рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы, была эффективной, в последующем проведены чрескожные коронарные вмешательства. Осложнений не зарегистрировано.

Цель. Разработка способа оценки качества медикаментозной профилактики повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его апробация с использованием результатов регистра ЛИС-2 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших мозговой инсульт).

Материал и методы. С помощью действующих клинических рекомендаций были разработаны шкалы оценки качества терапии по профилактике повторного инсульта, а также индекс профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения (иППНМК) для проведения такой оценки. Анализ терапии проводился в группе пациентов регистра ЛИС-2, перенесших инсульт (n=219). Оценка качества терапии проводилась с помощью иППНМК, изучено влияние результатов индекса на смертность в стационаре.

Результаты. На основании результатов оценки с помощью иППНМК были созданы 2 группы пациентов [с иППНМК=0 (n=137) и с иППНМК>0 (n=82)]. Значимых различий между группами продемонстрировано не было. В то же время в группе пациентов с иППНМК=0 отмечался более высокий уровень смертности в стационаре (р=0,014; χ2 Пирсона), относительный риск смерти в стационаре (с учетом поправок на пол и возраст) составил 2,04 [1,07-3,91] (р=0,031). Для обеих групп был проведен анализ выживания за время нахождения в стационаре по методу Каплана-Мейера, смертность в стационаре была значимо выше в группе пациентов с иППНМК=0, что было подтверждено на основании критерия Лог-ранк (р=0,032).

Заключение. Результаты оценки качества терапии в соответствии с разработанным способом имеют достоверную связь с исходами за время нахождения в стационаре. Разработанный способ, опирающийся на современные клинические рекомендации, может послужить примером внедрения данных доказательной медицины в реальную практику.

В настоящее время аортальный стеноз (АС) является наиболее распространенной патологией клапанного аппарата сердца в странах Европы и Северной Америки, частота которой существенно увеличивается с возрастом. Особенностью клинической картины данного порока является длительный бессимптомный период, продолжительность которого варьирует у различных пациентов. Однако, уже в течение ближайших 4 лет у 80% бессимптомных пациентов с выраженным АС наблюдается развитие клинических проявлений, с момента возникновения которых прогноз заболевания резко ухудшается. Так, если в бессимптомный период 2-х летняя выживаемость составляет не менее 50%, то 5-ти летняя выживаемость у больных с развернутой клинической картиной АС без операции, по некоторым оценкам, снижается до 15%. Поэтому у таких больных нет альтернативы хирургическому вмешательству. Вместе с тем важнейшей проблемой хирургического лечения заболеваний аортального клапана (АК) в условиях искусственного кровообращения является высокий риск осложнений оперативного вмешательства и обусловленной ими периоперационной летальности, что стало решающим фактором для разработки альтернативных методов хирургической коррекции патологии аортального клапана. Рассматриваются показания и противопоказания к транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК), которая в настоящее время является «прорывной технологией». Обсуждаются различные модели протезов АК, применение которых подтверждается имеющейся доказательной базой. Кратко упомянуты наиболее важные нерешенные проблемы использования ТИАК на современном этапе. В России за последние годы выполнено более 300 процедур ТИАК, что, безусловно, не покрывает реальную потребность в данном виде вмешательства.

К медикаментозным способам профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) относятся антитромботическая терапия антагонистами витамина К (варфарин), антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловая кислота) и новыми пероральными антикоагулянтами (апиксабан, ривароксабан и дабигатран). Наряду с клинической эффективностью и переносимостью, крайне важно оценить фармакоэкономические аспекты профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ФП различными антитромботическими препаратами. Результаты проведенных фармакоэкономических исследований показали, что терапия апиксабаном обеспечивает увеличение продолжительности жизни пациентов с неклапанной ФП по сравнению со стандартной терапией варфарином и ацетилсалициловой кислотой, ривароксабаном и дабигатраном и является экономически целесообразной для применения у пациентов с неклапанной ФП с точки зрения бюджета российской системы здравоохранения.

Представлено заключение Совета экспертов «Сложные вопросы лечения артериальной гипертензии: влияние повышенной частоты сердечных сокращений и сопутствующих заболеваний на выбор антигипертензивной терапии в практике кардиолога и терапевта». Рассматриваются актуальные вопросы лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ), роль частоты сердечных сокращений при АГ и пути воздействия на нее. Отдельно рассматриваются возможности терапии пациентов с АГ фиксированной комбинацией трандолаприла и верапамила замедленного высвобождения. Представлены данные по клинической эффективности и органопротекции фиксированной комбинации трандолаприла и верапамила замедленного высвобождения.

Теория желудочковой мышечной ленты представляет собой новую концепцию, обеспечивающую твердое основание для согласования некоторых важных понятий в сердечно-сосудистой медицине. Спиральная ориентация волокон обеспечивает вращение левого желудочка, которое, вместе с радиальным утолщением и продольным сокращением, предполагается как необходимый компонент эффективной насосной функции левого желудочка. Вращение левого желудочка может быть неинвазивно оценено в клинической практике с помощью эхокардиографии, что предоставляет новые возможности для оценки различных аспектов механической функции левого желудочка.

Рассматриваются вопросы пульсурежающей терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью с применением блокатора If-каналов ивабрадина. Представленная доказательная база по использованию ивабрадина раскрывает его преимущества, недостатки и место в лечении кардиологических пациентов.

Одним из направлений персонализированной медицины является оценка функции тромбоцитов с последующей модификацией схемы приема антитромбоцитарных препаратов. Целью данного обзора был анализ причин недостаточного антиагрегантного действия клопидогрела, связь остаточной реактивности тромбоцитов с клиническими исходами и обзор проведенных исследований по изменению антиагрегантной терапии у больных ишемической болезнью сердца после проведенных чрескожных вмешательств на основании результатов тестирования функции тромбоцитов.

Описывается сложная система регуляции гемостаза, недостаточные сведения о фармакокинетике лекарственных препаратов, множественные факторы, влияющие на результат лечения, в том числе приверженность пациента лечению, которые могут привести к необходимости уточнения режима дозирования.

Статины – группа гиполипидемических препаратов с доказанной эффективностью, способствующих значительному снижению сердечно-сосудистого риска, а также хорошо переносимые большинством пациентов. Миопатия как побочный эффект терапии статинами служит одной из наиболее распространенных причин их отмены. Степень её выраженности может варьировать от бессимптомного повышения уровня КФК в крови до опасного для жизни рабдомиолиза, поэтому необходимо помнить о возможности её возникновения.

Точные молекулярные механизмы повреждения мышц статинами до сих пор неизвестны, выдвигаются многочисленные гипотезы на этот счёт: нарушение процесса окисления жирных кислот, митохондриальная дисфункция, увеличение распада белка в миоцитах вследствие изменения активности атрогина-1 и убиквитина, активация аутоиммунных процессов, внутриклеточное истощение необходимых метаболитов, дестабилизация клеточных мембран; нарушение экспрессии генов, отвечающих за апоптоз и деградацию белка. Наиболее широко распространена гипотеза о том, что основной причиной развития миопатии является снижение внутримышечного содержания CoQ10. Дополнительный приём CoQ10 представляется многообещающим, но не обоснован с точки зрения медицины, основанной на доказательствах.

Статью В.П. Померанцеву посвятил коллектив кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Отчет о работе редколлегии журнала «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» в 2014 году.

Информационное письмо.

Информационное письмо.

Информационное письмо.