Гетерогенность абдоминального ожирения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Введение

В настоящее время полагают, что индекс массы тела (ИМТ) не может полностью предсказать риск развития заболеваний и смерти. Кроме того, не у всех лиц с ожирением выявляются метаболические факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что даже послужило основанием для формирования представлений о «метаболически здоровом ожирении». В проведенных исследованиях было показано, что большее значение в плане развития метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) имеет локализация ожирения [1]. Абдоминальное ожирение, скопление жировой ткани в области живота сопряжено с бóльшим риском неблагоприятных последствий для здоровья, чем скопление жировой ткани в области ягодиц и бедер (глютео-феморальное ожирение). При этом глютео-феморальное ожирение ассоциируется с благоприятным воздействием на липидные параметры и прогноз жизни [2].

Внедрение в практику визуализирующей техники (компьютерной [КТ] или магнитно-резонансной [МРТ] томографии) позволило установить, что наихудшие последствия для здоровья сопряжены со скоплением висцеральной жировой ткани (ВЖТ), которая локализуется внутри брюшной полости, позади мышц передней брюшной стенки, между внутренними органами и в забрюшинном пространстве [3]. Увеличение окружности талии часто трактуют как косвенный показатель наличия висцерального ожирения, т.к. это в значительной степени связано с количеством внутрибрюшного (висцерального) жира. Однако окружность талии может увеличиваться как за счет подкожного жира, так и за счет ВЖТ.

КТ является дорогостоящей методикой, требующей специальной подготовки специалистов и использующей радиационное облучение, в связи с чем его нельзя использовать повсеместно и часто, МРТ также имеет свои противопоказания. В отличие от КТ и МРТ биоимпедансный метод является простым и доступным для практического здравоохранения способом оценки ВЖТ [4]. Преимуществами биоимпедансного метода являются его невысокая стоимость, надежность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность проведения исследований в динамике [5].

Суть метода заключается в том, что мышцы, кровеносные сосуды и кости содержат много воды, и являются хорошими проводниками электричества, а жировая ткань обладает плохой электропроводностью. Чтобы определить количество жировой ткани, биоимпедансный анализатор пропускает через тело чрезвычайно слабый электрический ток.

Биоимпедансный метод получил одобрение американской Администрации по контролю за качеством продуктов и медикаментов, а также приборов, используемых в медицине (FDА) [6]. Во многих исследованиях была обнаружена значимая (р<0,001) корреляция между содержанием ВЖТ, выявленной с помощью КТ, и биоимпедансного метода [7-11].

В ряде работ была показана возможность использования биоимпедансного метода для предсказания наличия метаболического синдрома при первом контакте с больным без проведения лабораторных исследований, что позволяет сразу же выделять среди больных с ожирением группу с наибольшим риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [12][13].

В рамках нашей работы с помощью биоимпедансного метода и лабораторных исследований планируется оценить, есть ли различия в содержании ВЖТ у больных с абдоминальным ожирением, и имеется ли взаимосвязь с увеличением содержания ВЖТ и ухудшением показателей липидного и углеводного обмена (холестерин липопротеинов высокой плотности [ХС ЛВП], триглицериды, глюкоза крови натощак). Мы ожидаем, что результаты нашей работы позволят лучше стратифицировать риск у больных с абдоминальным ожирением в условиях практического здравоохранения.

Материал и методы

Нами было обследовано 152 пациента (66 женщин, 86 мужчин), находившихся на лечении в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

Критерии включения: возраст 45-75 лет, повышенный ИМТ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, предсердные пароксизмальные нарушения ритма сердца).

Критерии невключения: инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес, стенокардия напряжения IV ф.к., хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), фракция выброса левого желудочка <40%, хроническая сердечная недостаточность с признаками застоя жидкости, кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная), врожденные и приобретенные пороки сердца, любое острое заболевание.

В ходе наблюдательного исследования оценивались антропометрические параметры: рост, вес, ИМТ, окружность талии, процент жировой ткани, в т.ч. для ВЖТ, толщина эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ), а также показатели липидного профиля (ХС ЛВП, триглицериды) и глюкозы. Оценку показателей общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности затрудняло то, что многие больные находились на терапии статинами в момент включения в исследование. При анализе данных мы ограничились результатами оценки содержания в крови ХС ЛВП, триглицеридов и глюкозы, т.к. терапия статинами мало влияет на эти показатели. Критерий диагностики абдоминального ожирения: окружность талии ≥88 см у женщин и ≥102 см у мужчин [14][15].

Измерение роста осуществлялось при помощи металлического ростомера с подвижным подпружиненным фиксатором Рм-1 (Дикомс, Россия). Измерение веса, ИМТ, доли общей и висцеральной жировой ткани проводилось при помощи биоимпедансного анализатора Omron BF-508 (Omron, Япония). Прибор Omron BF-508 измеряет процентное содержание жира в организме методом биоэлектрического импеданса, для этого прибор Omron BF-508 пропускает через тело чрезвычайно слабый электрический ток с частотой 50 кГц и силой менее 500 мкА. При оценке состава тела прибор учитывает полное электрическое сопротивление, а также рост, вес, возраст и пол.

Толщину ЭЖТ оценивали при помощи двухмерной эхокардиографии на приборе Philips Sonos 5500 согласно методике, разработанной G. Iacobellis и соавт. [16]. ЭЖТ визуализировали в стандартной парастернальной позиции по длинной оси как эхо-негативное пространство между наружной стенкой миокарда и висцеральным листком перикарда и измеряли перпендикулярно свободной стенке правого желудочка в конце систолы. Обследование осуществлялось во время нахождения больного в стационаре по поводу основного заболевания (плановых инвазивных вмешательств или декомпенсации основного заболевания) и занимало не более 90 мин., включая заполнение согласия пациента на участие в исследовании.

Статистический анализ данных проводился с использованием языка программирования R 3.6.0 и дополнительно подключаемых пакетов статистических функций. Проверка исследуемых показателей на нормальность распределения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка с уровнем значимости 0,01. Непрерывные показатели представлены в виде медианы (Мe) и межквартильного диапазона [ 25%; 75% ]. Для выявления статистически значимых различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо количественного признака использовался непараметрический U-критерий МаннаУитни. Если групп сравнения было больше, чем две, то для выявления статистически значимых различий между ними по уровням непрерывных показателей использовали непараметрический критерий КраскелаУоллиса. В случае выявления значимых различий между всеми группами проводили множественные парные сравнения групп с использованием критерия Манна-Уитни, применяемого с поправкой Холма на множественные сравнения. Для оценки взаимосвязи параметров определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень значимости для проверяемых статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

Из 152 обследованных нами больных 107 (70%) пациентов с абдоминальным ожирением соответствовали критериям включения (табл. 1).

Окружность талии значимо коррелировала с ВЖТ (r=0,79; p<0,0001), однако она была лишь косвенным показателем наличия висцерального ожирения, т.к. ее значения могли быть повышены за счет подкожной жировой ткани, располагающейся в абдоминальной области.

В связи с этим мы разделили 107 больных из группы абдоминального ожирения на 2 подгруппы в зависимости от содержания ВЖТ – выше медианы (≥14%) и ниже, или равно медиане (≤13%). Медиана содержания висцеральной жировой ткани была рассчитана при обследовании всех 152 больных и составила 13%.

Содержание висцеральной жировой ткани ниже медианы было выявлено у 42 больных, содержание висцеральной жировой ткани выше медианы – у 65 больных. При этом среди больных с содержанием ВЖТ выше медианы преобладали мужчины, а в группе с содержанием ВЖТ ниже медианы – женщины (p<0,001) .

Содержание ВЖТ выше медианы сочеталось с большей толщиной ЭЖТ и превышающими референтные значения уровнями ТГ и глюкозы, напротив, содержание ХС-ЛПВП было статистически значимо ниже у лиц с большим содержанием ВЖТ. Характеристика групп представлена в табл. 2.

Для подтверждения наличия взаимосвязи висцеральной жировой ткани с изучаемыми параметрами мы провели корреляционный анализ по Спирмену (табл. 3), по всем параметрам была выявлена значимая корреляция.

При этом, как показано в табл. 4, нарастание ИМТ от 1 до 3 степени не отражало степень тяжести метаболических нарушений и не сочеталось с нарастанием содержания висцеральной жировой ткани.

Обсуждение

Результаты ряда исследований показали, что ИМТ не всегда ассоциируется с избыточным содержанием жировой ткани. Одним из первых таких исследований была работа испанских ученых A. Romero-Corral и соавт., включавшем лиц в возрасте старше 20 лет (n=6171) с нормальным ИМТ (18,5-24,9 кг/м²), в котором были проведены оценка жирового состава тела при помощи биоимпедансного метода и биохимический анализ крови, а также дана оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Все обследованные были разделены на группы в соответствии с содержанием жировой ткани в организме: в группе с высоким содержанием жировой ткани (>23,1% у мужчин и >33,3% у женщин) метаболический синдром (абдоминальное ожирение, уровни глюкозы и триглицеридов, превышающие референсные значения и ХС ЛВП ниже референсных значений) встречался в 4 раза чаще по сравнению с группой с нормальным содержанием жировой ткани в организме. В ходе длительного наблюдения (медиана которого составила 8,8 лет) было установлено, что ожирение с нормальным ИМТ и высоким содержанием жировой ткани ассоциировалось с повышенным риском сердечно-сосудистой и общей смертности. Женщины с ожирением и нормальным ИМТ умирали в 2,2 раза чаще по сравнению с теми, кто имел нормальное содержание жировой ткани в организме, при этом риск смерти пропорционально нарастал вместе с увеличением доли жировой ткани. Увеличение риска смерти не зависело от наличия артериальной гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии [7][17].

Исходя из полученных данных, следует, что диагноз ожирения на индивидуальном уровне требует определения процентного содержания жировой ткани в организме и данных о локализации избыточного содержания жировой ткани, в связи с чем акцент стали делать на абдоминальное ожирение, которое позволяло более четко стратифицировать риск больных.

Использование КТ и МРТ позволило количественно определить висцеральную жировую ткань, именно с ее накоплением связывают риск развития сердечнососудистых заболеваний и предшествующих им метаболических нарушений [3]. Однако недостатками КТ и МРТ исследований в рамках выявления больных с висцеральным ожирением являются их высокая стоимость и недоступность в широкой клинической практике, наличие лучевой нагрузки, что затрудняет проведение исследований в динамике и у детей.

Мы использовали биоимпедансный метод для оценки содержания ВЖТ у больных с абдоминальным ожирением. В рамках исследования было выявлено, что больные с абдоминальным ожирением существенно различаются между собой по содержанию ВЖТ. При этом содержание ВЖТ, превышающее медиану, сочеталось с худшими показателями ХС ЛВП, триглицеридов, глюкозы, а также с содержанием эпикардиальной жировой ткани, превышающими принятые нормальные значения. Несмотря на корреляцию ИМТ и окружности талии с ВЖТ, данные показатели не способны предсказать избыточное содержание последней [3]. Биоимпедансный метод представляется доступным и эффективным для определения висцерального ожирения в работе практикующего врача. Определение ЭЖТ с помощью эхокардиографии и метаболических показателей, входящих в понятие атерогенной дислипидемии [7], существенно повышает точность стратификации риска больных с ожирением. В связи с этим, опираясь на данные литературы и результаты данной и ранее выполненных работ [18-21], мы предлагаем для обсуждения вариант новой классификации риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и неблагоприятного прогноза в зависимости от содержания висцеральной жировой ткани и сопутствующих метаболических нарушений (табл. 5).

Заключение

Результаты нашей работы продемонстрировали, что лица с абдоминальным ожирением являются гетерогенными по содержанию ВЖТ. При этом содержание ВЖТ выше медианы сопровождается значимыми для развития и прогрессирования атеросклероза метаболическими нарушениями. По нашим данным нарастание ИМТ у лиц с ожирением не связано с нарастанием ВЖТ и увеличением тяжести метаболических нарушений.

Эти данные еще раз подтверждают, что ИМТ не позволяет оценивать содержание висцеральной жировой ткани. Использование биоимпедансного метода в определении доли ВЖТ позволило выявить группу лиц с ее содержанием выше медианы, что сочеталось с увеличенной толщиной ЭЖТ и повышением уровней триглицеридов и глюкозы выше референcных значений и сниженным уровнем ХС ЛВП.

Отношения и Деятельность: нет.
Relationships and Activities: none.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра кардиологии.
Funding. The study was performed with the support of the National Medical Research Center of Cardiology