Особенности антигипертензивной терапии в российской популяции: данные исследования ЭССЕ-РФ3

Введение

Проблема контроля артериальной гипертонии (АГ) остается нерешенной в мире. По данным крупного анализа, проведенного NCD collaboration в 2019 г., лишь 23% женщин и 18% мужчин, принимавших антигипертензивные препараты (АГП), контролировали свое артериальное давление (АД). Самые высокие показатели контроля были отмечены в Южной Корее, Канаде и Исландии [1]. Однако даже в этих странах нет полного охвата лечением больных АГ. В докладе Всемирной организации здравоохранения, посвящённом АГ, отмечается, что несмотря на снижение в мире доли лиц, неконтролирующих заболевание, с 29% (2010 г) до 26% (2019 г), этого недостаточно для достижения цели по контролю АГ, заявленной на 66 Ассамблее ВОЗ (2013 г)¹.

В Российской Федерации (РФ) АГ относится к социально-значимым заболеваниям ввиду высокой распространенности и ассоциированного с ней социально-экономического ущерба [2]. Как показали итоги многоцентровых эпидемиологических исследований, проводимых при участии (ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России), проблема АГ остается острой для РФ и в ХХI веке — распространённость этого заболевания сохраняется на высоком уровне. С другой стороны, в российской популяции наблюдается рост такого показателя как охват лечением заболевших лиц. Если в 90-х годах ХХ века терапию лишь получали 46,7% женщин и 21,6% мужчин [3], то в исследовании "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье обследование" (ЭССЕ-РФ3) — 72,3% и 53,3%, соответственно [4]. Также следует отметить, что за этот период эффективность лечения больных с АГ значимо возросла (с 17,5% и 5,7% до 48,2% и 37,4% среди женщин и мужчин, соответственно). Однако при имеющемся богатом арсенале АГП, на современном этапе менее трети больных АГ контролируют АД. Частота этого заболевания увеличивается с возрастом, что демонстрируют итоги как российских, так и зарубежных исследований¹ [1]. Демографическое старение, наблюдаемое в российской популяции, предполагает общее увеличение числа больных АГ в стране, следовательно, бремя заболевания прогнозируемо возрастет, что будет усугубляться увеличением числа неконтролирующих АГ, частота которых наиболее высока именно в старших возрастах.

Российский систематический обзор, рассмотревший вопросы приверженности антигипертензивной терапии, именно в недостаточной приверженности отметил одну из причин неудовлетворительного контроля заболевания [5]. Улучшение приверженности терапии приводит к снижению средних показателей АД и увеличению доли лиц, достигающих целевых значений АД. Важная роль в улучшении приверженности авторами отмечена при назначении АГП в виде фиксированных комбинаций (ФК). Вопросы приверженности терапии и, особенно, достижения целевого уровня АД крайне важны для улучшения контроля заболевания. Как показали итоги ЭССЕ-РФ, среди пациентов высокого риска, которые должны находиться под пристальным вниманием врача, частота достижения целевого уровня АД даже на трехкомпонентной терапии едва превышает 20% [6].

Большинство исследований, посвященных оценке особенностей антигипертензивной терапии, выполняются на ограниченных группах пациентов с АГ или на основе данных по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Поэтому результаты, полученные в популяционном исследовании, представляют особый интерес [7].

Цель исследования — изучить частоту и структуру приема АГП у лиц в возрасте от 35 до 74 лет с установленным диагнозом АГ на основании данных, полученных в рамках популяционного исследования ЭССЕ-РФ3, выполненного в 2020-2022 гг.

Материал и методы

В анализ вошли данные обследования репрезентативной выборки населения в возрасте от 35 до 74 лет, проживающего в 15 регионах РФ, полученные в результате проведения исследования ЭССЕ-РФ3, выполненного в 2020-2022 гг. Исследование получило одобрение независимого этического комитета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России (выписка из протокола 04-08/20 от 02.07.2020 г.). Каждый участник подписал информированное согласие на проведение обследования. Сотрудники ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России проводили обучение исследователей, вовлечённых в работу, во всех регионах-участниках. Было организовано обеспечение идентичными наборами инструментов, оборудованием и расходными материалами согласно протоколу исследования. Методическое сопровождение выполнялось сотрудниками отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний и сотрудниками биобанка ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. В каждом регионе репрезентативная выборка формировалась по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений методом Киша, детальное описание было дано ранее [8]. Отклик в исследовании превысил 70%. Общая выборка включала 28731 мужчин и женщин 35-74 лет, проживающих в 15 регионах РФ, представляющих все федеральные округа страны: Алтайский край, Архангельская, Астраханская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская области, Республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Мордовия, Чувашия, Якутия. После удаления из анализа участников с пропущенными значениями изучаемых признаков, итоговая выборка составила 28611 человек. Количество участников с АГ, получающих терапию, по данным которых выполнен анализ приема АГП, составило 9944 человека.

Обследование включало опрос по единому вопроснику, сформированному по модульному принципу, детально описанному в протоколе исследования [9]. Измерение АД проводилось после 5-минутного отдыха в положении сидя, на правой руке обследуемого автоматическим тонометром Omron. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом примерно 2-3 мин. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. АГ определялась при уровне систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст., или при приёме обследуемым АГП. Информация о приёме АГП (торговое наименование лекарственного препарата) фиксировалась со слов опрашиваемого. На этапе анализа базы данных проведена кодировка всех АГП по международным непатентованным наименованиям лекарственных средств в соответствии с их классами. Для последующей статистической обработки каждому классу АГП и иным, если они были в виде ФК, был присвоен код, причём ФК можно было проанализировать как по входящим в него классам лекарственных средств, так и, собственно, как ФК.

Статистический анализ проведён при помощи среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Стандартизация распространённости показателей проведена прямым методом на основе данных Всероссийской переписи населения 2020 г., при стандартизации учитывались возраст пол, тип поселения и уровень образования. Сравнение дискретных показателей между группами проведено при помощи точного критерия Фишера. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05.

Результаты

В общей структуре принимаемых препаратов в российской популяции на первом месте оставались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ; 38,8%), которые чаще получали мужчины (<0,001; табл. 1). На втором месте — блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА; 31,6%), на третьем — бета-адреноблокаторы (ББ; 29,0%), далее следовали антагонисты кальция (АК; 21,5%) и диуретики (тиазидные/тиазидоподобные; 18,6%), прием которых статистически значимо был выше среди женщин (<0,001). Настораживает, что около 7,5% больных АГ мужчин и 9,3% женщин в качестве АГП указывали препараты, к таковым не относящиеся (антиагреганты, статины и др.), 1,1% принимали препараты, не относящиеся к 5 рекомендованным классам (как правило, содержащие раувольфию).

Среди принимающих АГП лиц с АГ 53,1% получает монотерапию, 33,1% — два препарата, три и более препарата — 13,9% (рис. 1). Существенных гендерных различий в количестве принимаемых АГП не выявлено: максимальное различие (3%) наблюдалось в распространённости монотерапии (p<0,001).

С возрастом отмечено снижение доли находящихся на монотерапии с 66,2% в группе 35-44 года до 48,0% среди лиц 65-74 лет, тогда как доля находящихся на комбинированной терапии возрастала (рис. 2).

Среди получающих комбинированную терапию (в том числе в виде ФК) на первом месте для мужчин была комбинация ББ+иАПФ, для женщин ББ+БРА (табл. 2), далее располагались комбинации АК+иАПФ, АК+БРА, ББ+АК, диуретик+иАПФ. Частота приема остальных комбинаций в среднем не превысила 5%.

ФК АГП принимали 10,3% получающих терапию (9,8% мужчин и 10,6% женщин). Пик приема ФК приходился на возраст 45-54 лет среди мужчин и 55-64 лет среди женщин — 12,0% и 11,6%, соответственно.

Среди ФК первые три места по частоте приема занимали сочетания АК+иАПФ (28,0%), диуретик+иАПФ (27,5%), а также диуретик+БРА (24,4%). Отмечены некоторые гендерные различия — если на первом месте среди мужчин была ФК АК+БРА, а среди женщин диуретик+БРА, то на втором в обоих случаях была комбинация диуретик+иАПФ (табл. 3).

Обсуждение

Итоги одномоментного многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ3 демонстрируют неутешительный результат: в российской популяции 35-74 лет охват лечением среди больных АГ составил 63,4%, эффективность лечения — 44,0% среди принимающих АГП, а в целом среди лиц с АГ контролирует АД только 27,9% больных [4]. На пути к достижению контроля заболевания важно воздействие на каждую из эпидемиологических характеристик АГ — распространённость, осведомлённость больных о наличии АГ, охват лечением и достижение целевых уровней АД на популяционном уровне. Настоящее исследование посвящено описанию антигипертензивной терапии российских больных АГ.

Как указано в документе "Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020" [10], основу антигипертензивной терапии в РФ по-прежнему составляют 5 классов АГП — иАПФ, БРА, ББ, АК и диуретики тиазидные и тиазидоподобные. Это согласуется и с европейскими рекомендациями по АГ (2023 г.) [11]. Следует отметить, что в российской популяции в середине 90-х годов прошлого века основу антигипертензивной терапии составляли препараты раувольфии и клофелин (48,9% и 17,4%, соответственно), тогда как в первом десятилетии ХХI века, по данным программы мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ на первое место вышли иАПФ, что осталось неизменным по результатам выполненных позже, во втором десятилетии, исследованиях ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 [12-14]. Можно сказать, что этот класс АГП стабильно лидирует в РФ по числу назначений в XXI веке, однако доля приёма иАПФ снижается по сравнению с началом двухтысячных. Существенно возросла частота приема БРА, в целом поднявшихся на второе место, тогда как в ЭССЕ-РФ их принимали лишь 14,2% больных. Этот рост отмечен уже в итогах ЭССЕ-РФ2. Следует отметить, что частота приёма диуретиков в российской популяции несколько снизилась [13][14].

В тексте европейских рекомендаций по АГ [11], всем больным АГ (исключая пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт.ст., а также пациентов старше 80 лет и пациентов со старческой астенией) в качестве стартовой рекомендована терапия комбинированная антигипертензивная терапия, преимущественно в виде ФК. Однако в российской популяции по результатам ЭССЕ-РФ3 среди получающих АГП больных более половины находились на монотерапии, хотя с возрастом доля таких больных снижается. Как показал систематический обзор (2023 г.), назначение тройной антигипертензивной терапии больным АГ высокого риска улучшало выживаемости в когорте [15]. Среди включённых в ЭССЕ-РФ3 тройную комбинацию АГП получал лишь каждый шестой больной, находящийся на терапии.

В клинических рекомендациях по АГ (2020 г.) в качестве предпочтительных комбинаций указаны блокатор ренин-ангиотензиновой системы (иАПФ или БРА) в сочетании с дигидропиридиновым АК или диуретиком [10]. В российской популяции на первых позициях среди комбинаций, помимо рекомендованных, присутствуют ББ. Интересен анализ амбулаторных карт пациентов с АГ, включивший 118 млн. больных из 8 стран [16]. Авторы отметили выраженные различия между странами в назначаемых сочетаниях АГП. Так, в Австралии и Сингапуре самыми распространёнными препаратами для начала терапии были иАПФ/БРА, к которым добавлялись АК, в Италии и Франции были добавлены АК/диуретик. В Китае и Южной Корее к стартовой терапии АК добавлялись иАПФ/БРА.

С исторической точки зрения интересен анализ, выполненный П. А. Лебедевым и соавт., рассмотревшими подходы к комбинированной терапии АГ в РФ от А. Л. Мясникова до современности [17]. Авторы подчеркнули, что именно А. Л. Мясников для лечения АГ в СССР предложил первый отечественный АГП в виде ФК "Депрессин", внедрённый в далёком 1960 г. Это позволило как снизить дозировку и связанный с ней риск возможных побочных реакций каждого из компонентов препарата, так и осуществить многоуровневое воздействие на заболевание. A. S. Bryan и соавт. провели анализ экономической эффективности старта однокомпонентной антигипертензивной терапии по сравнению с ФК [18]. По расчётам авторов за 10-летний период лечение ФК из двух составляющих не являлось более затратным в сравнении с монотерапией и потенциально может улучшить показатели контроля АД, снизив бремя сердечно-сосудистых заболеваний в США.

По результатам ЭССЕ-РФ3 ФК получал лишь каждый 10-й больной среди лечащихся, что согласуется с результатами ЭССЕ-РФ2, но несколько ниже полученных в исследовании ЭССЕ-РФ [19]. Предпочтительными ФК в клинических рекомендациях (2023 г.) названы сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (иАПФ или БРА) с АК или диуретиком [11], что в целом согласуется с полученными в настоящем анализе данными.

Следует заметить, что среди принимающих АГП в виде ФК чуть более 10% принимали препараты, в состав которых входило 3 компонента. Среди таких ФК отмечено включение в качестве компонента статина. Добавление статинов к текущей двойной или тройной ФК антигипертензивной терапии, как показали Y. Sirenko и O. Rekovets (2023 г.), может тормозить увеличение жесткости артерий у пациентов со 2-й и 3-й стадиями АГ [20].

Необходимостью увеличения доли больных АГ, получающих АГП в виде ФК озабочено медицинское сообщество во многих странах. Так, о сохраняющихся невысоких показателях частоты приема ФК (10,9%) и необходимости преломления ситуации сообщают немецкие исследователи [21]. Американские ученые по данным National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) отметили возрастание доли получающих ФК с 8,0% (2009 г.) до 27,8% (2020 г.). Немаловажными явились более высокие уровни контроля АД среди таких больных — 73,5% против 67,3% среди не получающих ФК [22].

Ограничения исследования

В настоящий анализ вошли данные, полученные при обследовании 15 субъектов РФ из 85 имеющихся на момент начала исследования с включением всех федеральных округов страны. В представительные выборки вошли мужчины и женщины 35-74 лет, исключались лица, ведущие асоциальный образ жизни и тяжёлые больные/нетранспортабельные, так как сбор данных на дому протоколом предусмотрен не был. Настоящее исследование выполнено в период пандемии COVID-19, что могло отразиться на отклике больных, имеющих серьёзную/коморбидную патологию, к которым применялись наиболее строгие и длительные ограничительные меры (карантин). Антигипертензивная терапия была изучена только среди лиц, имеющих АГ, однако нельзя исключить, что некоторые из принимаемых АГП были назначены для лечения сопутствующей патологии.

Заключение

Эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ3, основанное на обследовании представительной выборки населения РФ 35-74 лет, позволило выделить долю лиц, имеющих АГ и изучить антигипертензивную терапию у них. Полученные результаты ставят перед медицинским сообществом несколько проблем, требующих решения. Как было показано ранее при описании итогов исследования ЭССЕ-РФ3, среди имеющих АГ терапию получают 72,3% женщин и 53,3% мужчин, что оставляет актуальной проблему охвата лечением. Среди больных АГ, получающих лечение, по-прежнему более половины находятся на монотерапии. ФК получает лишь каждый десятый из лечащихся пациентов. Сохраняется проблема недостаточной грамотности больных в отношении своего заболевания — около 1% больных принимают препараты, не относящиеся к 5 основным классам АГП. Ряд больных (8,6%), среди АГП указывают препараты, к таковым не относящиеся. Таким образом, на пути улучшения контроля лечения АГ необходимо как повышение приверженности больных назначенной терапии, так и более строгое следование врачей опубликованным рекомендациям в отношении лечения заболевания.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке НМИЦ терапии и профилактической медицины

Funding: The study was performed with the support of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.