Нефропротективная и антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек: данные реальной клинической практики

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющиеся в течение минимум 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья [1]. ХБП считается одной из наиболее важных глобальных проблем здравоохранения. Поскольку ХБП увеличивает сердечно-сосудистый риск и приводит к терминальной стадии заболевания почек, она напрямую способствует увеличению глобального бремени заболеваемости и смертности. Практикующие врачи должны стремиться к поддержанию нормального функционирования почек [2]. Стандартное лечение ХБП — контроль артериального давления, снижение альбуминурии с помощью ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (иРАС), включающих в себя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), а также контроль избыточной массы тела.

Согласно клиническому руководству Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), терапию иАПФ или БРА рекомендуется начинать у пациентов с ХБП и выраженной альбуминурией (G1–G4, А3) без сахарного диабета 2 типа (СД2). Больным СД2 терапию иАПФ или БРА рекомендуется начинать при альбуминурии от умеренной до тяжелой степени выраженности (G1–G4, A2 и A3) [1]. иРАС следует использовать в максимально переносимых дозах, поскольку доказанные нефропротективные эффекты были достигнуты в исследованиях с использованием этих доз [1].

Одно из важнейших коморбидных состояний при ХБП — фибрилляция предсердий (ФП). ФП и ХБП имеют ряд общих факторов риска, и распространенность этих заболеваний прогрессивно увеличивается [7]. Эти два состояния часто сосуществуют: у 20% пациентов с ХБП наблюдаются симптомы ФП, тогда как около 50% пациентов с ФП имеют нарушения функции почек разной степени [8]. Пациенты с сочетанием ФП и ХБП имеют повышенный риск инсульта, сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин по сравнению с пациентами только с одним из данных заболеваний.

Таким образом, цель нашего исследования — оценить соответствие нефропротективной и антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и ХБП современным клиническим рекомендациям.

Материал и методы

Проведено ретроспективное одноцентровое исследование по оценке нефропротективной терапии у пациентов с ФП и без нее. В исследовании приняли участие пациенты, госпитализированные в клинику факультетской терапии им. В. Н. Виноградова Сеченовского университета в период с января 2022 года по декабрь 2022 года. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом (протокол №22-22 от 03.11.2022 года). Подписания информированного добровольного согласия не требовалось.

Участники исследования

Статистический анализ

Статистическая обработка выполнена в программе SPSS Statistics версии 26.0 с использованием двусторонних критериев с уровнем значимости 0,05. Категориальные переменные описывались с использованием абсолютных и относительных частот, различия оценивались с помощью точного критерия Фишера или критерия χ2. Количественные переменные описывались как среднее ± стандартное отклонение (SD) для параметров с нормальным распределением или как медиана с межквартильным размахом Q1-Q3 для параметров с распределением, отличным от нормального. При сравнении нескольких групп использовался post-hoc анализ с поправкой на множественность Бенджамини-Хохберга.

Результаты

Характеристика пациентов

Проанализированы 1833 историй болезни. В исследование были включены 464 пациента (66,2% женщин) с ХБП (табл. 1). ХБП была вынесена в клинический диагноз в 64,4% случаев. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями были АГ (94,8%) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 35,1%. У значительного числа пациентов наблюдалась ФП — 210 пациентов (45,3%).

Необходимо отметить, что вынесение ХБП в клинический диагноз не влияло на назначение нефропротективной терапии.

Гендерные различия в назначении препаратов

Мужчинам по сравнению с женщинами статистически значимо чаще назначались АРНИ (21,1% vs 4,6%, p=0,003), иНГЛТ-2 (25,5% vs 7,5%, p<0,001) и ПОАК (50,3% vs 40,4%, p=0,031).

Структура нефропротективной терапии у больных с ФП

Назначение иАПФ, статинов, иНГЛТ-2 оценивалось отдельно в подгруппе пациентов с ФП (рис. 2). БРА назначались значительно реже пациентам с ФП по сравнению с пациентами без ФП (41,4% vs 55,3%, р=0,003).

Структура антикоагулянтной терапии

В большинстве случаев показанием к антикоагулянтной терапии была ФП (206 случаев, 96,7%). В 196 случаях были назначены ПОАК, в 10 случаях — варфарин. Следует отметить, что 4 пациентам с ФП не была назначена антикоагулянтная терапия. В 1 случае оценка по шкале CHA₂DS₂-VASc составила 0 баллов, у 2 пациентов ФП возникла во время кардиохирургического вмешательства в анамнезе и не рецидивировала, у 1 пациента произошло массивное кровотечение, и было решено выполнить окклюзию ушка левого предсердия и прекратить антикоагулянтную терапию. При отсутствии ФП антикоагулянты назначались при тромбозе глубоких вен (ТГВ), внутрисердечном тромбозе и антифосфолипидном синдроме (7 случаев, 3,3%).

Среди ПОАК чаще всего назначали апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в сутки (27,2%) (табл. 3). Кроме того, 44 (20,7%) пациентам был назначен ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Стандартную дозу ПОАК назначали 126 пациентам (62,1%), сниженную дозу — 77 пациентам (37,9%). Доля пациентов, получавших стандартные и сниженные дозы каждого ПОАК, составила 46,2% vs 53,8% для дабигатрана, 68,8% vs 31,2% для ривароксабана, 66,7% vs 33,3% для апиксабана. Неадекватно сниженные дозировки были назначены у 18 пациентов (8,7% от общего числа пациентов, получавших антикоагулянты по поводу ФП).

Также проанализировано назначение антикоагулянтной терапии в зависимости от уровня рСКФ. Стадия ХБП статистически значимо влияла на назначенную дозу ПОАК. Апиксабан в сниженной дозе (2,5 мг 2 раз/сут.) статистически значимо чаще назначался в группах ХБП С3В (р<0,002) и ХБП С4 (р<0,001) по сравнению с ХБП С3А. Сниженная доза ривароксабана (15 мг 1 раз/сут.) статистически значимо чаще назначалась пациентам с ХБП С3В по сравнению с ХБП С3А (р<0,01). Назначение полной дозы ривароксабана (20 мг 1 раз/сут.) также статистически значимо зависело от тяжести ХБП. Пациенты с ХБП С3А чаще принимали данную дозу по сравнению с ХБП С3В (р<0,001) (табл. 4).

Обсуждение

Проблема ХБП чрезвычайно актуальна как во всем мире, так и в России. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний частота снижения функции почек достигает 26% [11]. В проведенной работе в популяции пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение, частота ХБП аналогична данным литературы [11] и составляет 25,3%. Нефропротективная терапия является краеугольным камнем ведения пациентов с ХБП как с ФП, так и с синусовым ритмом. В представленном исследовании проанализированы клинические характеристики, а также медикаментозная терапия в данной когорте пациентов. Следует отметить, что ХБП была вынесена в клинический диагноз в 64,4% историй болезни. Е. В. Кудина и соавт. в аналогичной работе приводит значение частоты формулировки данного диагноза в 77% случаев [12]. В проведенном исследовании этот показатель несколько ниже, что, возможно, связано с большим размером изученной нами выборки.

Наиболее важными коморбидными состояниями, помимо ФП, были АГ (94,8% пациентов), ХСН (38,6%), ИБС (35,1%) и СД2 (24,1% пациентов), что сопоставимо с данными, полученными М. А. Дружиловым и соавт. в недавнем исследовании клинических характеристик пациентов с ФП и ХБП [13]. Интересно, что в представленном исследовании частота ФП выше, чем приводится в литературе [8]. Возможно, это связано с тем, что в кардиологическое отделение, в связи с организационными причинами, чаще госпитализируются пациенты аритмологического профиля.

Пациенты с ФП были старше, чаще имели СД2, ИБС, ХСН и более выраженные нарушения функции почек. Наличие коморбидных состояний привело к повышенному риску развития инсульта, что отражается в баллах по шкале CHA₂DS₂-VASc. Следует отметить, что мужчины по сравнению с женщинами статистически значимо чаще страдали ИБС, ХСН и ХБП С3В, что подтверждается данными литературы [14][15]. ФП также чаще встречалась у мужчин, но эта разница не была статистически значимой.

Согласно клиническим рекомендациям, пациенты с ХБП должны получать нефропротективную терапию иАПФ/БРА и статинами [1]. Более того, иНГЛТ-2 следует назначать всем пациентам с СД2 и ХБП. Несмотря на это, реальные данные могут отличаться от того, что можно ожидать при строгом следовании клиническим рекомендациям. Тем не менее, почти три четверти наших пациентов получали терапию иРАС, что соответствует результату в 80,4%, полученному в одном из аналогичных исследований [12]. Тот факт, что значительное количество пациентов получают терапию иРАС, свидетельствует о соблюдении рекомендаций и о том, что практикующие врачи уделяют внимание вопросу нефропротекции. Однако необходимо отметить, что лишь некоторая часть пациентов получали иРАС в максимальной дозировке: иАПФ — в 15% случаев, БРА — в 44,1%. В исследовании A. P. Maggioni и соавт. [16], посвященному изучению соответствия лекарственной терапии пациентов с ХСН Европейским рекомендациям [17], также подчеркивается, что число пациентов, которым назначаются надлежащие дозы препаратов, далеко от оптимального. В процитированной работе целевые дозировки иАПФ назначались в 29,3% случаях, БРА — в 24,1% случаев [16]. Применение таких "неадекватно сниженных доз" может быть связана с неопытностью врачей, развитием нежелательных явлений, сопутствующими заболеваниями, способствующими полипрагмазии и ограничивающих возможности необходимого титрования дозы. Однако исходя из данных регистров, предполагается, что диапазон доз, используемых в настоящее время в практике, соответствующим образом отражает потребности пациента и переносимость препарата в текущей клинической ситуации [16].

Учитывая тот факт, что иНГЛТ-2 недавно вошли в клиническую практику в качестве препаратов первой линии терапии ХСНнФВ, назначение этих препаратов у 68,4% пациентов также отражает тенденцию следования рекомендациям с точки зрения адекватности нефропротективной терапии. В то же время, в группе больных СД2 и ХБП мы вправе ожидать более активное назначение препаратов этой группы. После публикации Clinical Practice Guideline 2022 от KDIGO ожидается увеличение числа пациентов с ФП и ХБП, которые будут получать иНГЛТ-2.

Следует отметить, что большинство пациентов принимали статины. Учитывая, что в исследование были включены пациенты со сниженной функцией почек, большинству пациентов был назначен аторвастатин.

Аналогичные тенденции в назначении нефропротективной терапии наблюдались и в подгруппе больных с ФП. Почти половина пациентов (41,4%) в этой подгруппе получали БРА, 28,1% — иАПФ, АРНИ — 9% пациентов. Три четверти пациентов с ФП получали статины.

Согласно метаанализу, включавшему 128 406 пациентов, неадекватную дозировку ПОАК получали 32% пациентов с ФП и ХБП [19]. В проведенном исследовании этот показатель значительно ниже (8,7%), что, по-видимому, можно связать с относительно небольшим объемом выборки.

Кроме того, ряд пациентов получали ПОАК при отсутствии ФП. Основаниями для назначения антикоагулянтов были ТГВ, внутрисердечный тромбоз и антифосфолипидный синдром. Несмотря на то, что пациентам с этими патологиями (кроме ТГВ) ПОАК назначались off-label, это отражает тенденцию к расширению показаний к их назначению.

Гендерные различия по частоте назначения АРНИ, иНГЛТ-2 и ПОАК наиболее вероятно носят случайный характер.

Ограничения исследования

Проведенное исследование имело ряд ограничений. Проводился ретроспективный анализ. Кроме того, было недостаточно данных о контроле артериального давления в зависимости от различной антигипертензивной терапии. Ограничением данной работы также является отсутствие данных об уровне альбуминурии.

Заключение

В представленном исследовании получены данные реальной клинической практики о нефропротективной и антикоагулянтной терапии у пациентов с ХБП с ФП и синусовым ритмом. Большинство пациентов получали нефропротективную терапию иРАС и статинами, хотя число таких пациентов могло быть выше. Недостаточно высокой была частота применения иРАС в максимальных дозах (оптимальный выбор в ряде конкретных клинических ситуаций), в силу большого количества причин. Значительная доля пациентов с ХСНнФВ находилась на терапии иНГЛТ-2, однако не более чем у трети пациентов с СД2 и ХБП был назначен данный класс препаратов. Результаты проведенного исследования могут быть использованы для понимания того, в каких направлениях можно улучшить нефропротективную терапию в реальной практике у пациентов с ФП.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Работа выполнена при поддержке Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Funding. The study was performed with the support of I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University).