Основные предикторы сезонных изменений артериального давления у пациентов Московского региона со стабильной артериальной гипертензией

Введение

Общеизвестно, что сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности в России и других экономически развитых странах [1]. Показано, что смертность (общая и сердечно-сосудистая) носит сезонный характер: в холодные месяцы она максимальна, а в теплые — минимальна [2]. Кроме того, в холодный сезон увеличивается риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых сосудистых событий [3], число госпитализаций из-за сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, стенокардии, сердечной недостаточности и т.д.) [4-6], изменяются биохимические показатели крови (повышается уровень общего холестерина, глюкозы, тиреотропного гормона, трийодтиронина и т.д.) [7-9].

Можно выделить несколько основных механизмов повышения сердечно-сосудистой смертности в холодный сезон: повышение зимой уровня фибриногена, фактора коагуляции VII [10], ренина, адреналина в плазме крови [11], снижение в зимний период сердечного выброса, ударного объема [11] и др. Повышение артериального давления (АД) в холодный период [12][13] является одной из основных причин повышения зимней смертности. В известном исследовании PAMELA [12] выявлено, что не только клинические, но и амбулаторные показатели АД, оцененные при помощи суточного мониторирования (СМАД) [12], а также домашние уровни АД [13] зимой были выше. Сезонные изменения АД относятся к долгосрочному типу вариабельности АД. Работ, посвященных исследованию факторов, взаимосвязанных с сезонной вариабельностью АД, недостаточно и они в основном акцентированы на метеорологических и некоторых социально-демографических аспектах [13]. Существует также краткосрочная и среднесрочная вариабельность АД [14] и опубликовано много исследований, которые изучают различные факторы (психологические, социальные, демографические и др.), взаимосвязанные с краткосрочной и среднесрочной вариабельностью АД [15][17].

Цель исследования — выявить социальные, гемодинамические, метеорологические, психологические факторы, показатели качества жизни (КЖ), которые могут стать предикторами сезонных изменений АД при снижении окружающей температуры на 5 °C и больше у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) Московского региона (умеренный климатический пояс).

Материал и методы

Исследование является результатом анализа базы данных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ) Минздрава России, проведенных с 1997 по 2009 гг. и утвержденных этическим комитетом НМИЦ ТПМ (протокол 05-01/21, заседание от 3 июня 2021 г.). В анализ включались пациенты с АГ без серьезных сопутствующих заболеваний, у которых было два визита к врачу в разные месяцы в течение одного года: на первом визите оценивались психологический статус (ПС), КЖ пациентов, СМАД, на втором визите — СМАД. Перед анкетированием и последующим СМАД отменялась антигипертензивная терапия на 3-5 сут. Следует отметить, что первый и второй визиты должны были осуществляться в разные месяцы одного года, причем разность дневных температур окружающей среды между первым и вторым визитами должна была составлять 5 °С и больше. Все пациенты на момент обследования проживали в Московском регионе.

Критерии включения: наличие документированной стабильной АГ; возраст пациентов — 20-80 лет; проведение процедуры анкетирования и СМАД на фоне отмены антигипертензивной терапии более 3-5 сут.; отсутствие тяжелых, хронических, находящихся в стадии обострения сопутствующих заболеваний, требующих постоянной медикаментозной терапии; применение аппаратов SpaceLabs 90207 и 90217 для процедуры СМАД; при проведении СМАД количество измерений не менее 50 и отсутствие пропусков в измерениях АД более 1 ч.

Для изучения ПС пациентов с АГ использовался опросник СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности), который является сокращенной версией психологического опросника MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) [18]. Опросник СМОЛ содержит три оценочные — L (lie scale), F (aggravation scale) и К (correction scale) и восемь клинических шкал, которые позволяют оценить следующие психологические особенности: 1(Hs) hypochondria — ипохондрические; 2(D) depression — депрессивные; 3(Hy) hysteria — истерические; 4(Pd) psychopathy — уровень социальной адаптации, психопатии; 6(Ра) rigidity of affect — параноидные; 7(Pt) psychasthenia — психастенические; 8(Sс) schizothymia — шизоидные; 9(Ma) hypomania — гипоманиакальные.

По результатам тестирования пациенты получают баллы, которые затем с учетом различных коэффициентов переводят в Т-баллы. В норме показатели находятся в пределах 40-60 Т-баллов.

Для изучения КЖ больных применялся опросник Марбургского университета "General Well-Being Questionnaire" (GWBQ). В представленном исследовании использовалась версия опросника, которая содержит 7 шкал (валидизирована и адаптирована для русскоязычной популяции) [19]: 1 — physical well-being/физическое самочувствие (жалобы), 2 — physical performance/работоспособность, 3 — positive psychological well-being/позитивное психологическое самочувствие, 4 — negative psychological well-being/негативное психологическое самочувствие, 5 — psychological performance/психологические способности, 6 — social well-being/social well-being социальное самочувствие, 7 — social performance/социальные способности. Все шкалы опросника можно условно разделить на те, которые относятся к способностям пациента (performance) и к самочувствию пациента (well-being). Ответ на каждый вопрос ранжируются по 4 бальной системе: 0 баллов при ответе — "не был совсем/совсем не мог", 4 балла — "был в очень сильной степени/мог очень хорошо".

Нагрузка давлением при проведении СМАД определялась как доля измерений (в %) АД выше 135 (для дневных САД) и 85 мм рт.ст. (для дневных ДАД), а также выше 120 (для ночных САД) и 70 мм рт.ст. (для ночных ДАД). Выраженность сезонного повышения артериального давления (ΔСАД, ΔДАД) при снижении окружающей температуры на 5 °C и больше рассчитывалась как разность между показателями АД, которые фиксировались в более холодный сезон и уровнями АД, полученными в более теплый сезон (по результатам СМАД). Эффект белого халата для САД и ДАД (ЭБХс, д) рассчитывали по методике P. Owens и соавт. [20] как разность между средним дневным АД и средним АД за первый час мониторирования при проведении СМАД. Данные клинических уровней АД не анализировались, так как измерения АД проводились анероидными сфигмоманометрами, ртутными тонометрами, полуавтоматическими аппаратами для оценки АД и полученные показатели могли зависеть от субъективных характеристик исследователя. Для оценки динамики погодных данных в Московском регионе в период исследований использовались данные сайта Gismeteo.ru, находящиеся в открытом доступе.

Статистический анализ

Для обработки данных использовалась программа SPSS 21 (IBM Inc., США), оценки показателей СМАД — программа APBM-FIT software [21]. Использовалась описательная статистика: анализ средних величин (М), ошибка средних величин (m), оценка частот изучаемых показателей. Для количественных переменных проводился анализ соответствия распределения нормальному закону. Для изучения корреляционных связей переменных, проводился корреляционный анализ (определение коэффициента корреляции Пирсона — r, Спирмена — rho). Для оценки прогностической значимости различных факторов проводился линейный регрессионный анализ. В многофакторную модель регрессионного анализа включены как непрерывные, так и категориальные переменные. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

Исходные социально-демографические данные и гемодинамические показатели пациентов

В исследовании приняли участие 137 пациентов (77 (56%) — женщин и 60 (44%) — мужчин). Исходные данные пациентов и метеорологические показатели представлены в табл. 1. Средний возраст составил 55,7±0,8 года, индекс массы тела (ИМТ) — 28,9±0,4, длительность АГ — 11,9±0,8 лет. У 70 пациентов оценен ПС, у 81 — КЖ. Исходные клинические уровни систолического АД (САД) составили 153,2±1,63, диастолического АД (ДАД) — 98,8±1,1 мм рт.ст. По результатам СМАД определены средние исходные амбулаторные показатели АД: дневные САД — 144,7±1,8, ночные САД — 126,1±1,2 мм рт.ст., дневные ДАД — 91,6±0,8, ДАД за ночь — 75,1±0,8 мм рт.ст.

Исходные показатели шкал опросника СМОЛ, характеризующие ПС пациентов, были в пределах нормы — 40-60 Т-баллов (табл. 2). Исходные показатели шкал КЖ представлены в табл. 3.

Сравнение сезонных показателей пациентов с АГ

Выявлено, что при сезонном снижении температуры на 5 °С уровни САД и ДАД у пациентов с АГ Московского региона в основном повышаются, причем в большей степени дневные уровни АД, в меньшей — ночные. Для ЭБХд, с более характерно снижение его уровня в холодный период (табл. 4).

Сезонные показатели АД пациентов представлены в табл. 5. Уровни АД в холодный период выше, но значимых различий по сравнению с показателями теплого сезона нет.

Корреляционный и линейный регрессионный анализ

Первоначально проведен корреляционный анализ взаимосвязей сезонных изменений АД (ΔАД) с исходными социально-демографическими, гемодинамическими, метеорологическими данными, показателями опросников СМОЛ и КЖ (GWBQ). Выявлены корреляционные связи выраженности сезонных изменений АД (ΔАД) и различных факторов: А) для ΔАД у пациентов с повышением АД в холодный сезон; Б) для ΔАД у пациентов со снижением АД в холодный сезон (табл. 6). Затем факторы, для которых были выявлены значимые корреляционные взаимосвязи с сезонными колебаниями АД (ΔСАД и ΔДАД), а также пол и возраст включены в однофакторный регрессионный анализ.

Исходные показатели, продемонстрировавшие значимость в однофакторной регрессионной модели анализа, в дальнейшем включались в многофакторный линейный регрессионный анализ для оценки прогностической значимости различных факторов. После его проведения выявлено несколько предикторов повышения АД в более холодный сезон (табл. 7): 1) для дневного САД и для дневного ДАД — это шкала 5 опросника КЖ (психологические способности, опросник GWBQ) (p=0,018); 2) для ночного ДАД — это диастолический ЭБХ (ЭБХд) (p=0,027).

На основании аппроксимации данных была построена линейная предиктивная модель повышений САД и ДАД в холодный сезон в зависимости от значимых факторов (шкала 5 опросника GWBQ и ЭБХд) (рис. 1).

В более холодный сезон у части пациентов с АГ может также отмечаться понижение АД. Выявлены несколько предикторов понижения АД в более холодный сезон (после проведения многофакторного линейного регрессионного анализа) (см. табл. 7): 1) для дневного ДАД — это систолический ЭБХ (ЭБХс) и ИМТ (p=0,009 и p=0,023); 2) для ночного ДАД — это систолический ЭБХс (p=0,015) и показатель нагрузки давлением ночного ДАД (p=0,037) (обратная зависимость).

Была построена линейная предиктивная модель (тренд) снижений ДАД в холодный сезон в зависимости от значимых факторов: выраженности ЭБХс, ИМТ (рис. 2).

Таким образом, предикторами повышения уровней дневного САД и ДАД при снижении окружающей температуры были показатели, характеризовавшие психологическую составляющую КЖ. Кроме того, маркерами ночного повышения ДАД в холодный период стали показатели ЭБХд. Предикторами дневного снижения ДАД в холодные месяцы являлись ИМТ и ЭБХс.

Обсуждение

Общеизвестно, что вариабельность АД влияет на течение, прогноз и развитие сердечно-сосудистых заболеваний [14]. Следует пояснить, что выделяют несколько типов вариабельности АД: краткосрочная (вариабельность АД от удара к удару сердца, дневные и ночные колебания АД), среднесрочная (изменения АД в течение нескольких дней, от визита к визиту к врачу и т.д.) и долгосрочная вариабельность, к которой относится сезонная вариабельность АД [14].

В проведенном исследовании показано, что маркерами ночного повышения ДАД в холодный период стали показатели ЭБХд, а дневного снижения ДАД — ЭБХс. Иными словами, предиктором повышения ночного ДАД и дневного ДАД в холодный сезон может стать отсутствие/незначительная выраженность ЭБХд и ЭБХс (т.е. отсутствие тревожной реакции пациента на измерение АД врачом). Следует напомнить, что ЭБХ в широком понимании этого феномена является проявлением тревожной реакции пациента на измерение АД врачом в клинике и характеризуется симпатическим прессорным ответом АД [22]. Выделяют два типа тревожности: 1) тревожность как черта характера личности; 2) ситуационная тревожность (тревожность состояния), которая возникает в момент воздействия стрессора (в нашем случае во время процедуры измерения АД врачом) и ее можно оценивать до, во время и после процедуры измерения АД исследователем, например при помощи визуальной аналоговой шкалы — visual analog scale — VAS [22][23]. Выявлено, что выраженность ЭБХ не взаимосвязана с тревожностью как личностной чертой пациента и коррелирует с показателями ситуационной тревожности [23][24]. Например, в исследовании Т. М. Spruill и соавт. ситуационная тревожность измерялась 8 раз во время тестовой процедуры оценки АД врачом и ее усредненные показатели коррелировали со степенью выраженности ЭБХ [22]. Кроме того, уровень ЭБХ взаимосвязан с реактивностью АД в ответ на воздействие других стрессоров: лабораторных ментальных тестов, публичных выступлений [24][25]. Можно предположить, что пациенты с высокими показателями ситуационной тревожности, которая сопровождается высокими уровнями ЭБХ, характеризуются выраженной прессорной реакцией АД в ответ на воздействие внешних стрессоров, появляющихся как в летнее, так и зимнее время и в другие сезоны. Выраженная круглогодичная прессорная реакция АД в ответ на воздействие стрессоров может нивелировать сезонную динамику у пациентов с высокими уровнями ЭБХ. Отсутствие или незначительная выраженность ЭБХ и способность справляться с ситуационной тревожностью сохраняет сезонную динамику АД и может стать предиктором зимнего повышения АД.

Показатели шкалы психологических способностей пациента (шкала 5) опросника КЖ также отражают умение пациента справляться с ситуационной тревожностью, беспокойством, а также радоваться и расслабляться и т.д. в течение 7 дней перед визитом к врачу. Высокие показатели шкалы 5 свидетельствуют о хорошей способности пациентов справляться с ситуационной тревожностью и могут свидетельствовать об отсутствии частых и значительных подъемов АД в ответ на действие внешних стрессоров в течение года. Поэтому у них также сохраняется выраженная сезонная динамика АД (в частности, повышение АД в зимнее время), и высокие показатели шкалы психологических способностей пациента (шкалы 5) могут стать предиктором повышения АД в холодный сезон, что также показано в представленном исследовании. Следует также напомнить, что опросник КЖ не оценивает ПС пациента.

В проведенном исследовании выявлено, что предиктором снижения дневного АД в холодный период был ИМТ. Полученные результаты согласуются с данными немногочисленных исследований. В работе Е. Kristal-Boneh и соавт. также показано, что сезонное нарастание САД зимой находится в обратной зависимости от ИМТ, напротив, рост пациентов был в прямой взаимосвязи с зимним увеличением уровня САД [26]. В другом исследовании рост пациентов с АГ был предиктором зимнего повышения АД [27]. Оценка ИМТ и роста может стать удобным инструментом прогнозирования сезонной динамики АД.

Ограничения исследования

Работа является результатом анализа базы данных, а не проспективного исследования, в котором нашла бы отражение реальная динамики АД в течение всего года.

Заключение

Таким образом, выявлено, что увеличение уровней САД и ДАД в холодный сезон связано с повышением показателей шкалы 5, которая характеризует психологическую составляющую опросника КЖ. Кроме того, маркером ночного повышения ДАД в холодный период стало уменьшение выраженности ЭБХд.

Дневное снижение ДАД в холодные месяцы ассоциировалось с увеличением показателей, характеризующих ИМТ и ЭБХс.

В итоге, универсальным гемодинамическим предиктором повышения ночного и дневного ДАД в холодный сезон может стать отсутствие/незначительная выраженность ЭБХ (иными словами, отсутствие тревожной реакции у пациента на измерение АД врачом). Оценка ЭБХ, ИМТ и роста пациента на приеме у врача общей практики, кардиолога может служить удобным и простым инструментом прогнозирования сезонной динамики АД.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.