Диагностическая ценность моделей предтестовой вероятности Европейского общества кардиологов 2019 г. и консорциума Coronary Artery Disease в оценке обструктивной ишемической болезни сердца

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из ведущих причин смерти и заболеваемости в мире [1], приводящая к 9,1 млн смертей ежегодно [2]. Самым распространённым клиническим проявлением стабильной ИБС считается стенокардия напряжения [3]. Определение предтестовой вероятности (ПТВ) признано наиболее чувствительным методом при обследовании пациентов с подозрением на ИБС и критически важным этапом для выбора правильной тактики в диагностическом поиске [4-6].

Долгие годы в профессиональном сообществе для этой цели широко применяли модель Diamond-Forrester, рекомендуемую Американской коллегией кардиологов/Американской кардиологической ассоциацией (АКК/АКА) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК) [6][7]. Однако недавние европейские исследования продемонстрировали, что модель Diamond-Forrester переоценивает вероятность ИБС, особенно у женщин и пациентов низкого риска [8][9], что приводит к необоснованному назначению инвазивных диагностических тестов.

Чтобы устранить эти ограничения, в клинических рекомендациях ЕОК 2019 г. по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома предложена обновлённая модель ПТВ (2019 ПТВ ЕОК), которая дополнительно включает симптом одышки наряду с возрастом, полом и детализацией характера болевого синдрома [10]. Параллельно с этим в рекомендации включена обновлённая версия модели консорциума CAD (Coronary Artery Disease), основанная на объединённых данных крупных когортных исследований [10][11]. Эта модель представлена в двух вариантах: базовом, который учитывает возраст, пол и типичные характеристики боли в груди, но не включает симптом одышки, и клиническом, который дополнительно учитывает традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и курение.

Недавние исследования показали, что модели консорциума CAD, в частности клиническая версия, обладают большей предсказательной ценностью по отношению к обструктивной ИБС, особенно с использованием компьютерной томографической коронарной ангиографии (ККТА) [12][13]. Тем не менее прямые сравнительные данные об эффективности моделей ПТВ консорциума CAD и ЕОК 2019 г. в клинической практике остаются ограниченными. В связи с этим цель исследования — оценить диагностическую точность базовой и клинической моделей консорциума CAD в прогнозировании обструктивной ИБС и сравнить их с моделью 2019 ПТВ ЕОК у пациентов со стабильной стенокардией.

Материал и методы

Дизайн исследования и популяция

Выполнено одномоментное описательное исследование, проведённое с декабря 2023 г. по май 2024 г. в Кардиологической больнице Там Дык, г. Хошимин, Вьетнам. В исследование были последовательно включены все пациенты в возрасте 18 лет и старше, с документированной стабильной стенокардией напряжения и известными результатами ККТА. Стабильную стенокардию определяли в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [10][14], классифицируя боль в груди на три типа: типичная стенокардия, атипичная стенокардия и неангиозная боль в груди. Пациенты с типичной стенокардией описывали все три характеристики боли:

• сжимающую боль или ощущение тяжести в груди с типичной продолжительностью болевого синдрома;
• боль в груди, вызванную физической нагрузкой или эмоциональным стрессом;
• облегчение симптомов стенокардии в течение нескольких минут после отдыха или приёма нитроглицерина под язык.

Пациенты с атипичной стенокардией применяли для описания болевого синдрома только два из трех критериев, тогда как у пациентов с неангиозной болью в груди наблюдали один из критериев.

Пациентов не включали в исследование, если у них подозревали острый коронарный синдром, в анамнезе был инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация, имели повышение температуры тела, декомпенсацию хронической сердечной недостаточности, терминальную стадию печеночной или почечной недостаточности. Кроме того, в исследование не включали пациентов с психическими расстройствами, которые мешали им отвечать на вопросы исследователей, и пациенты с неинформативными данными ККТА. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено этическим комитетом Медицинского университета Фам Нгок Тхач (номер одобрения 959/TDHYKPNT-HDDD, дата 19 декабря 2023 г.). Все участники давали информированное согласие перед включением в исследование.

Сбор данных

На этапе включения проанализированы демографические и клинические данные пациентов, включая сердечно-сосудистый риск и результаты ККТА. ПТВ ИБС рассчитывали с использованием трех моделей: 2019 ПТВ ЕОК [10], базовой модели консорциума CAD и клинической модели консорциума CAD. Модели консорциума CAD рассчитывали с помощью калькулятора QxMD Pre-test Probability of CAD, который включает основные клинические проявления и традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и курение ¹. На основании этих моделей популяция исследования была разделена на три категории риска обструктивной ИБС: низкую (≤5%), среднюю (5-15%) и высокую (>15%) в соответствии с рекомендациями ЕОК [10].

Коронарная компьютерная томографическая ангиография

Всем пациентам проведена ККТА с использованием 64-срезового многодетекторного КТ-сканера (Brilliance 64, Philips Medical Systems, Best, Netherlands) в течение первых 24 ч после поступления в больницу. Для поддержания стабильной частоты сердечных сокращений всем пациентам назначали бета-блокаторы перорально или внутривенно, а при отсутствии противопоказаний применяли сублингвальный глицерилтринитрат. В качестве контрастного вещества использовали йогексол с содержанием йода 350 мг (Omnipaque 350) для улучшения визуализации коронарных артерий (КА). Изображения получали во время задержки дыхания в конце вдоха, затем данные сохраняли и анализировали в системе PACS (Carestream) с использованием программного обеспечения Vue Motion. Оценку коронарных поражений выполняли с помощью мультипланарных реконструкций (multiplanar reconstructions, MPR), применяя принцип максимальной интенсивности проекции (maximum intensity projection, MIP) и метод объёмной визуализации (volume rendering techniques, VRT). Два опытных специалиста, включая кардиолога и радиолога со стажем клинической работы >5 лет, независимо друг от друга анализировали поражения КА. Оценку исследования проводили в соответствии с рекомендациями Общества сердечно-сосудистой компьютерной томографии [15]. Каждый сегмент КА и её ветви анализировали с использованием как поперечных, так и продольных изображений, при этом степень стеноза оценивали минимум в двух ортогональных плоскостях. Фиксировалось наличие атеросклеротической бляшки и определялся её размер по отношению к диаметру непораженного атеросклерозом соседнего сегмента артерии. В обструктивную группу ИБС включали больных со степенью стеноза ≥50% по диаметру в одной из трех эпикардиальных КА диаметром ≥2,5 мм [8].

Определение переменных

Артериальная гипертензия определялась при повышении систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст., либо если пациент принимает антигипертензивные препараты [16]. Сахарный диабет диагностировали по уровню глюкозы натощак ≥126 мг/дл, уровню гликированного гемоглобина ≥6,5% или приёму сахароснижающих препаратов [17]. Курение значилось как продолжающееся или отказ от курения в сроке <5 лет [18]. Дислипидемия подтверждалась при общем холестерине ≥5,2 ммоль/л, триглицеридах ≥2,3 ммоль/л, холестерине липопротеидов низкой плотности ≥3,2 ммоль/л, холестерине липопротеидов высокой плотности <0,9 ммоль/л или длительном приём препаратов для лечения дислипидемии [19][20]. Семейный анамнез ранней ИБС определялся как наличие у родственника первой степени родства (мужчины <55 лет или женщины <65 лет) инфаркта миокарда или коронарной реваскуляризации [21].

Статистический анализ

Анализ данных проводили с использованием пакета программ SPSS версии 25.0. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот, непрерывные переменные — в виде среднего значения (M) ± стандартного отклонения (SD) для нормально распределённых данных или медианы (Me) и межквартильного размаха (IQR) для ненормально распределённых данных. Нормальность распределения оценивали с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения категориальных переменных использовали критерий χ² или точный критерий Фишера. Для сравнения непрерывных переменных с нормальным распределением применяли t-критерий Стьюдента, а для ненормально распределённых данных — критерий Манна—Уитни или тест Краскела—Уоллиса. Логистический регрессионный анализ проводили для выявления факторов в моделях ПТВ, предсказывающих обструктивную форму ИБС. Дискриминацию моделей оценивали с использованием площади под кривой (AUC) характеристической операционной (ROC), которая определяет способность модели различать обструктивную и необструктивную ИБС. Калибровку, оценивающую соответствие предсказанных и наблюдаемых результатов, проверяли с помощью критерия согласия Хосмера—Лемешоу. Различия между AUC сравнивали с использованием метода ДеЛонга [22]. Положительную прогностическую ценность каждой модели определяли как долю пациентов с обструктивной ИБС среди тех, кто классифицировался как имеющий высокий предтестовый риск, а уровень ложноотрицательных результатов — как долю пациентов с обструктивной формой ИБС среди тех, кто классифицировался как имеющий низкий предтестовый риск. Значение p<0,05 считали статистически значимым.

Результаты

В исследование включены 366 пациентов, средний возраст составил 64,8±9,1 года, 62,6% мужчин (табл. 1). Обструктивная ИБС выявлена у 270 (73,8%) пациентов. Артериальная гипертензия была наиболее распространённым сердечно-сосудистым фактором риска и выявлена у 83,1% пациентов, за ней следовали дислипидемия (55,5%), сахарный диабет (38%), курение (36,1%) и семейный анамнез ранней ИБС (9,3%).

В сравнении с группой необструктивной ИБС группа обструктивной ИБС имела значительно более высокую долю мужчин (70% vs 41,6%; p<0,001), чаще выявляли артериальную гипертензию (85,6% vs 76%; p=0,039), дислипидемию (61,9% vs 37,5%; p<0,001), курение (43,3% vs 15,6%; p<0,001) и семейный анамнез преждевременной ИБС (11,9% vs 2,1%; p=0,003). Статистически значимых различий между группами по возрасту, наличию заболеваний периферических артерий и хронической обструктивной болезнью лёгких не наблюдали.

Пациенты с обструктивной ИБС одинаково часто имели типичную и атипичную стенокардию, в то время как неспецифическая боль в груди и одышка наиболее распространены в группе необструктивной ИБС. ПТВ ИБС была значительно выше в группе обструктивной ИБС во всех трех моделях (все значения p<0,001). Кроме того, у пациентов с обструктивной ИБС отмечены более высокие уровни общего холестерина, триглицеридов и более низкие уровни липопротеидов высокой плотности.

Распределение пациентов по группам значений ПТВ и наблюдаемая распространённость обструктивной ИБС для каждой группы в трех моделях представлена на рис. 1. Согласно модели 2019 ПТВ ЕОК, 9 (2,5%) пациентов отнесены к группе с очень низкой вероятностью (ПТВ ≤5%), а 96 (26,2%) пациентов попали в группу со средней вероятностью (ПТВ 5-15%). В отличие от этого базовая модель консорциума CAD классифицировала 26 (7,1%) пациентов как имеющих низкую вероятность и 90 (24,6%) пациентов как имеющих среднюю вероятность. Наконец, клиническая модель консорциума CAD отнесла 24 (6,6%) пациента к группе низкой вероятности и 65 (17,8%) пациентов к группе средней вероятности. Среди трех моделей модель 2019 ПТВ ЕОК обеспечила наилучшую оценку распространённости обструктивной ИБС в группе низкого риска, тогда как клиническая модель консорциума CAD была наиболее точной в оценке распространённости обструктивной ИБС в группе высокого риска.

Многофакторный регрессионный анализ в каждой предсказательной модели обструктивной ИБС представлен в табл. 2. Согласно этому анализу, типичная и атипичная стенокардия являлись сильными независимыми предикторами обструктивной ИБС во всех трех предсказательных моделях (все p<0,001). Мужской пол был независимым предиктором как в модели 2019 ПТВ ЕОК, так и в базовой модели консорциума CAD (p<0,001). В клинической модели консорциума CAD курение и дислипидемия были независимыми предикторами обструкции КА с p-значениями 0,004 и 0,007, соответственно.

Анализ ROC-кривой продемонстрировал, что клиническая модель консорциума CAD имела наибольшую площадь под кривой для прогнозирования обструктивного CAD (AUC 0,760, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,704-0,816; p<0,001), за ней следовала базовая модель консорциума CAD (AUC 0,755, 95% ДИ 0,698-0,811; p<0,001) и модель 2019 ПТВ ЕОК (AUC 0,701, 95% ДИ 0,640-0,761; p<0,001).

Диагностическая ценность и точность моделей для прогнозирования обструктивного CAD представлены в табл. 3. Тестирование качества подгонки модели показало, что клиническая и базовая модели консорциума CAD имели лучшую подгонку, с p-значениями в тесте Хосмера—Лемешоу 0,823 и 0,057, соответственно. Модель 2019 ПТВ ЕОК продемонстрировала наихудшую подгонку с p-значением 0,001.

Клиническая модель консорциума CAD продемонстрировала наивысшую прогностическую способность в отношении обструктивного CAD, с наибольшей положительной прогностической ценностью (ППЦ) 90%, чувствительностью 66,7%, специфичностью 79,2% и пороговым значением >33%. Базовая модель консорциума CAD имела ППЦ 88,2%, чувствительность — 69,3%, специфичность — 74% и пороговое значение — >22%.

Обсуждение

Клиническая модель консорциума CAD превосходит как базовую модель консорциума CAD, так и модель 2019 ПТВ ЕОК в прогнозировании обструктивной ИБС у пациентов со стабильной стенокардией. При пороге >33% она продемонстрировала наивысшую ППЦ (90%) и чувствительность (66,7%). Клиническая модель CAD также показала лучшую диагностическую точность с AUC 0,760 по сравнению с базовой моделью CAD (AUC 0,755) и моделью 2019 ПТВ ЕОК (AUC 0,701). Эти результаты подчёркивают важность включения дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска для улучшения оценки ПТВ.

Распространённость обструктивной ИБС, диагностированной с помощью ККТА в исследовании, составила 71,3%, что значительно выше, чем предсказано моделью 2019 ПТВ ЕОК во всех трех категориях риска. Напротив, в исследовании PROMISE [23], проведённом в Северной Америке среди 4415 симптоматических амбулаторных пациентов без ранее выявленной ИБС, сообщалось о гораздо более низкой распространённости обструктивной ИБС (≥50% стеноза) — всего 13,9%. Интересно, что 97% пациентов в исследовании PROMISE классифицированы как имеющие средний риск по модели 2019 ПТВ ЕОК, причём только 3,6% отнесены в группу низкого риска и 0,6% — в группу высокого риска. Аналогично в субанализе исследования SCOT-HEART (Scottish COmputed Tomography of the HEART) [24], включавшем 3755 пациентов со стабильной стенокардией, общая распространённость обструктивной ИБС составила 22% среди 1613 пациентов, которым была проведена ККТА. Распространённость ИБС в группах низкого, среднего и высокого риска составила 13,2%, 29,2% и 57,6%, соответственно, что было значительно ниже, чем в нашей когорте. Эти результаты свидетельствуют, что модель 2019 ПТВ ЕОК хорошо калибрована для выявления ИБС у пациентов с низким риском, как показано в исследованиях PROMISE и SCOT-HEART. Однако существует недостаток валидации этой модели в популяции высокого риска. Внешняя валидация в таких популяциях может привести к разработке обновленных моделей ПТВ ЕОК, адаптированных для стран с высоким риском, что способствует более точной диагностике ИБС и улучшению результатов лечения в регионах с высокой заболеваемостью. Как указано в рекомендациях ЕОК 2019 г., расчёт ПТВ влияет на стратегии тестирования для диагностики ИБС, подчеркивая необходимость усовершенствования модели для разных популяций.

Средний возраст участников исследования составил 64,8±9,1 года, что немного выше, чем в исследовании U. W. Lee и соавт. [25] в Корее (62±12,7 года) и в анализе L. Baskaran и соавт. [12] в Сингапуре (58±10 лет) в рамках SCOT-HEART. В отличие от этих исследований не выявлено значимых различий в возрасте между пациентами с обструктивной и необструктивной ИБС. Доля мужчин (62,6%) была сопоставима с таковой в публикации U. W. Lee и соавт. [25] (60,8%), но выше, чем в исследованиях L. Baskaran и соавт. [12] (56,9%) и J. Zheng и соавт. [26] (50,9%) в крупной китайской когорте из 11 234 пациентов с подозрением на ИБС. Это может отражать региональные или популяционные различия в распространённости ИБС среди мужчин и женщин или в распределении факторов риска.

Проведённое исследование также выявило более высокие показатели сердечно-сосудистого риска по сравнению с другими исследованиями. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и курение присутствовали у 83,1%, 38%, 55,5% и 36,1% пациентов, соответственно, что значительно выше, чем в исследовании L. Baskaran и соавт. [12] (40,6%, 14,8%, 58,4% и 23,6%) и U. W. Lee и соавт. [25] (43,1%, 20%, 15,9% и 8,9%). Эти данные могут объяснить превосходство клинической модели консорциума ИБС, которая учитывает традиционные факторы риска (дислипидемия и курение). Высокая распространённость этих факторов риска в нашей популяции подчеркивает необходимость моделей, которые принимают их во внимание при прогнозировании ИБС.

У пациентов с обструктивной ИБС в исследовании чаще наблюдали типичную или атипичную стенокардию, в то время как у пациентов с необструктивной ИБС чаще отмечали неангинозные боли в груди, что частично соответствует предыдущим исследованиям [12][25][27][28]. Однако результаты исследования отличаются от работы U. W. Lee и соавт. [25], где атипичная стенокардия чаще встречалась у пациентов с необструктивной ИБС (50,4% vs 36,6%, p<0,001). Аналогично L. Baskaran и соавт. [12] сообщили о более высокой частоте атипичной стенокардии при необструктивной ИБС (26,2% vs 20,8%, p=0,01). Эти различия могут быть связаны с вариациями в популяциях пациентов или клинических условиях.

Руководство АКК/АКА 2021 г. [14] по оценке и диагностике болей в груди исключило категоризацию симптомов из оценки ПТВ, чтобы устранить возможную путаницу, связанную с термином "атипичная стенокардия". Согласно новым рекомендациям, спектр симптомов, приравниваемых к стенокардии, расширен и включает ощущение сдавления в груди, дискомфорт в области шеи, нижней челюсти и верхней части живота, а также симптомы, такие как одышка и утомляемость. Несмотря на эти изменения, включение характерности симптомов в модель ПТВ, согласно ЕОК, продемонстрировало более высокую точность в прогнозировании ИБС по сравнению с моделью АКК/АКА [10]. В исследовании S. Winther и соавт. [29], включавшем 50 561 пациента с подозрением на стенокардию, направленных на ККТА, распределение симптомов было следующим: у 12% наблюдалась типичная стенокардия, у 48% — атипичная, у 31% — неангинозные боли в груди, а 8% не испытывали боль в груди, но жаловались на одышку. При сравнении диагностических моделей модель ПТВ по АКК/ААЦ имела AUC 0,715 (95% ДИ 0,707-0,722), в то время как включение характерных симптомов в модель ПТВ ЕОК значительно улучшало диагностику ИБС — AUC составила 0,755 (95% ДИ 0,747-0,763). Более того, включение как типа симптомов, так и факторов риска в модель клинической вероятности, взвешенную по факторам риска, ещё больше повышало точность диагностики — AUC достигала 0,777 (95% ДИ 0,770-0,785). Эти результаты подчёркивают важность учёта как клинических проявлений, так и факторов риска при диагностике ИБС.

Разработка высококачественной модели клинического прогноза должна обеспечивать простую и точную оценку индивидуальной вероятности заболевания, способствуя принятию клинических решений. Эффективная модель должна хорошо различать пациентов с заболеванием и без него, а также обеспечивать хорошую калибровку, то есть соответствие между предсказанной и фактической распространённостью заболевания. Кроме того, такая модель должна улучшать стратификацию пациентов и уменьшать количество случаев с неопределённой тактикой ведения. После валидации модели должны быть определены соответствующие пороговые значения для принятия решений. В исследовании S. Winther и соавт. [29] модель 2019 ПТВ ЕОК незначительно переоценивала распространённость ИБС, в то время как модель консорциума CAD демонстрировала лучшую калибровку с коэффициентами 1,12 и 1,05, соответственно. При сравнении способности моделей различать обструктивную и необструктивную ИБС, модель 2019 ПТВ ЕОК показала более низкий AUC — 0,755 (95% ДИ 0,747-0,763; p<0,001) по сравнению с моделью консорциума CAD — AUC 0,777 (95% ДИ 0,770-0,785; p<0,001).

В исследовании клиническая модель консорциума CAD продемонстрировала наилучшую дискриминацию, с AUC 0,760, что согласуется с предыдущими данными [30]. Это может быть связано с включением дополнительных сердечно-сосудистых факторов риска, повышающих применимость модели в разных популяциях [31]. Схожие результаты получены M. S. Bittencourt и соавт. [13] в исследовании 2274 пациентов (средний возраст — 56±13 лет, 57% мужчин), прошедших ККТА в клиниках Массачусетского госпиталя общего профиля и госпиталя Бригама и женской больницы (США). AUC базовой и клинической моделей консорциума CAD составили 0,7517 и 0,7909, соответственно (все p<0,001). Однако в популяциях с более высокой распространённостью ИБС дискриминирующая способность модели снижалась. Так, J. Almeida и соавт. [32] обследовали 2234 пациента (средний возраст — 63,7 года) (67,5% мужчин), из которых 66,9% имели типичную стенокардию, обструктивная ИБС выявлена у 58,5%. Базовая и клиническая модели консорциума CAD показали AUC 0,664 (95% ДИ 0,641-0,687; p<0,001) и 0,683 (95% ДИ 0,661-0,706; p<0,001), соответственно. В исследовании L. Baskaran и соавт. [12] клиническая модель консорциума CAD имела более низкое значение AUC — 0,718 (95% ДИ 0,668-0,767), однако повторная калибровка с обновлёнными коэффициентами регрессии улучшила AUC до 0,767 (95% ДИ 0,721-0,814). Тест Хосмера—Лемешоу показал слабую подгонку модели: переоценка частоты обструктивной ИБС составила 13% у женщин и 28% у мужчин. Подобную картину наблюдали в исследовании U. W. Lee и соавт. [25], где AUC базовой и клинической моделей консорциума CAD составили 0,736 (95% ДИ 0,692-0,780) и 0,754 (95% ДИ 0,711-0,797), соответственно. Однако обе модели неправильно классифицировали 17 и 25% пациентов с обструктивной ИБС, соответственно.

В представленном исследовании базовая модель консорциума CAD продемонстрировала приемлемую прогностическую точность для обструктивной ИБС — AUC 0,755, что несколько ниже, чем в оригинальном исследовании T. S. Genders и соавт. (AUC 0,77) [30], но выше, чем в проспективном исследовании J. M. Jensen и соавт. [33] на 633 пациентах с подозрением на стенокардию, где обструктивная ИБС определялась как стеноз ≥50%, а клиническая модель консорциума CAD показала AUC 0,714. Эти результаты подтверждают, что, несмотря на высокую дискриминацию, эффективность клинической модели консорциума CAD может варьировать в зависимости от популяции, особенно при разной распространённости ИБС и профиле факторов риска.

Ограничения исследования

Проведённое исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, оно проводилось в одном центре, что может ограничить обобщаемость результатов на другие популяции с отличающимися системами здравоохранения или демографическими характеристиками. Во-вторых, одномоментный дизайн не позволяет оценить долгосрочные исходы, такие как прогрессирование ИБС или влияние решений, принятых на основе прогностических моделей. В-третьих, в исследование в основном были включены пациенты со стабильной стенокардией, проходящие ККТА, что не полностью отражает пациентов с другими формами ИБС или с низким сердечно-сосудистым риском. Кроме того, хотя модели ПТВ консорциума CAD и ЕОК 2019 г. валидированы в разных когортных исследованиях, их эффективность может варьировать в зависимости от этнических или региональных особенностей. В связи с этим необходима дополнительная валидация на более крупных и разнообразных выборках. Для подтверждения результатов и оценки широкого применения этих прогностических моделей в разных клинических условиях необходимы дальнейшие проспективные многоцентровые исследования.

Заключение

Клиническая модель консорциума CAD обеспечила наилучшую дискриминацию и наивысшую диагностическую точность при прогнозировании обструктивной ИБС по сравнению с моделью 2019 ПТВ ЕОК. Включение дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска повышает её эффективность и делает более подходящей для популяции высокого риска. Рекомендуется применение клинической модели консорциума CAD в рутинной клинической практике для более точных расчетов ПТВ у пациентов со стабильной стенокардией, что снизит количество ненужных тестов и улучшит клинические результаты лечения пациентов. Дальнейшая валидация модели 2019 ПТВ ЕОК в разных популяциях высокого риска необходима для оптимизации её клинического применения.