Митральная регургитация: причины и механизмы развития, диагностика и исходы

Введение

Митральная регургитация (МР) определяется как систолическое ретроградное течение крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП). По мнению A.R. Daza и соавт., МР — «международный феномен» хронического заболевания, в настоящее время представляющий собой своего рода эпидемию, которая быстро распространяется, несмотря на значительное снижение распространенности во всем мире ревматических пороков сердца¹. Согласно эпидемиологическим данным умеренная и тяжелая МР — наиболее частая причина клапанного поражения в США и вторая основная причина хирургического вмешательства по поводу клапанных пороков сердца в Европе [1]. Отмечено, что распространенность МР умеренной или тяжелой степени увеличивается с возрастом: так, в 2000 г. в США МР диагностирована почти у 2,0-2,5 млн человек, и это количество может удвоиться к 2030 г., что связано со старением населения [2].

Основными причинами МР на сегодняшний день в развитых странах являются дегенеративные и ишемические заболевания, а в развивающихся — ревматическая болезнь сердца. В России доля операций по коррекции дегенеративных пороков в структуре приобретенных пороков сердца в последние годы имеет тенденцию к росту: по данным Л. А. Бокерия и Р. Г. Гудковой, в 2010 г. составила 26,5%, в 2011 г. — 31,3%, в 2012 г. — 39,6% (доля ревматических пороков в 2012 г. 47,2%) [3].

Первичная и вторичная МР

Хроническую МР разделяют на две категории: первичную и вторичную. Наиболее распространенной причиной первичной МР является миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, в конечном итоге приводящая к пролапсу [4]. Ревматическая болезнь сердца, лекарственные препараты, облучение и заболевания соединительной ткани могут вызывать ограниченное движение створки из-за утолщения краев створок и подклапанного аппарата [5][6]. В стареющей популяции кальцификация митрального кольца приводит к возможной дегенерации митрального клапана и первичной МР.

При вторичной МР аппарат митрального клапана «нормальный», а сама регургитация связана с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Поскольку причины хронической вторичной МР многофакторные, только восстановление митрального клапана не приводит к излечиванию [7]. При этом у симптомных пациентов с тяжелой вторичной МР пятилетняя смертность достигает 60% [8].

Причины и механизмы митральной регургитации

Причины, приводящие к МР, связаны с изменением створок митрального клапана — нарушением нормальной коаптации передней и задней створок или их уменьшения. Причины и механизмы не являются синонимами, и конкретная причина может вызывать регургитацию различными механизмами (табл.) [9]. Основными причинами МР, подвергающейся хирургическому лечению, в западных странах являются дегенеративные (первичное миксоматозное поражение створок, «молотящая» створка, кальцификация митрального кольца), что составляет 60-70% случаев, за которыми следует ишемическая МР (20%), инфекционный эндокардит (2-5%), ревматические (2-5%) и другие причины (кардиомиопатии, воспалительные заболевания, лекарственные, травматические, врожденная патология клапана) [10]. Небольшая доля ишемической МР, вероятно обусловлена ведением данной категории пациентов медикаментозно, поскольку в этом случае МР носит вторичный характер и, в отличие от первичной МР, оперативное лечение не приводит к излечиванию.

Номенклатура и механизмы основных причин

Дегенеративная МР

Дегенеративная МР обычно связана с пролапсом митрального клапана и реже с изолированной кальцификацией митрального кольца [11]. Пролапс митрального клапана — это ненормальное движение клапана в ЛП в систолу (≥2 мм). Основными фенотипами митрального пролапса являются диффузная миксоматозная дегенерация (синдром пролапса митрального клапана или болезнь Барлоу [12]) или первичная «молотящая» створка с разрывом хорды.

Ишемическая МР

Ишемическая форма этого заболевания редко возникает в результате органических повреждений (разрыв папиллярных мышц) [13] и редко бывает острой. Часто это функциональные (структура клапанов сохранена) и хронические заболевания ЛЖ, которые вызывают клапанную дисфункцию. Асимметричное натяжение из-за местного рубцевания (нижний инфаркт) может объяснить появление комиссуральных струй при ишемической болезни сердца (ИБС).

Ревматическая МР

Ревматическая МР, как следствие перенесенной острой ревматической лихорадки, возникает в результате «втягивания» хорд и створок клапана, которые в сочетании с растяжением кольца клапана приводят к потере коаптации [14]. Сходные механизмы формирования имеют поствоспалительная и пострадиационная МР [15][16]. Ретракция тканей является основным ограничением для успешного хирургического восстановления клапана.

МР вследствие инфекционного эндокардита

МР вследствие инфекционного эндокардита развивается в результате разрыва или перфорации хорды. Как и при других формах МР, имеется расширение кольца клапана, которое в данном случае расположено главным образом или исключительно по задней части окружности кольца, поэтому хирургическое восстановление почти всегда требует аннулопластики.

Патофизиология и прогрессирование МР

Степень МР определяется путем расчета площади эффективного регургитационного отверстия (ЭПРО) и объема регургитации, а также систолическим давлением в ЛЖ и податливостью ЛП [17]. Таким образом, при острой ситуации большое регургитационное отверстие из-за несоответствия размера ЛП преобразует главным образом энергию желудочков в потенциальную энергию (V-волна давления в ЛП). При хронической МР ЛП увеличено и податливо, V-волна небольшая, а желудочковая энергия преобразуется в основном в кинетическую энергию (большой объем регургитации). Клиническое улучшение состояния пациента с острой МР после появления признаков сердечной недостаточности, очевидно, обусловлено постепенным увеличением ЛП и снижением предсердного давления.

ЭПРО не является фиксированной величиной [18]. При пролапсе митрального клапана этот показатель очень динамичен и прогрессивно увеличивается во время систолы. При функциональной МР ЭПРО также является динамичной во время систолы, с большей площадью во время изоволюмических фаз сокращений и расслаблений, связанная с меньшим давлением в желудочке [19]. Этот тип МР может регрессировать при уменьшении нагрузки или назначении инотропных препаратов, тогда как физические нагрузки чаще приводят к увеличению ЭПРО. Прогрессирование органического заболевания диагностируют при увеличении объема регургитации на 5-7 мл в год и ЭПРО, связанным с новыми поражениями или расширением кольца клапана [20].

Желудочковые и предсердные изменения при органической МР инициируются объемной перегрузкой с увеличением преднагрузки и расширением ЛЖ и ЛП. Сопротивление выбросу уменьшается, несмотря на нормальное или повышенное сосудистое сопротивление, тогда как постнагрузка миокарда (конечное систолическое напряжение стенки) не изменена, с нормальным или слегка увеличенным конечным систолическим объемом. Таким образом, при органических заболеваниях измененная функция ЛЖ может сосуществовать с нормальной или даже повышенной фракцией выброса (ФВ). Однако, пограничные значения ФВ 50-60% уже однозначно свидетельствуют о дисфункции ЛЖ.

Физиология функциональной МР является еще более сложной, чем при органической МР, поскольку дисфункция желудочка предшествует регургитации. Тем не менее, функциональная МР больше, чем органическая, повышает давление в ЛП, что приводит к развитию легочной гипертензии и сердечной недостаточности. При повышении давления в ЛП и низкой движущей силе функциональная МР часто имеет низкий объем регургитации и может быть бессимптомной.

Диагностика МР

Первичная оценка МР предполагает наличие клинических симптомов сердечной недостаточности, которые развиваются по мере увеличения объема МР и усугубления систолической дисфункции ЛЖ. При декомпенсации пациенты могут предъявлять жалобы на одышку, быструю утомляемость, сердцебиение. При развитии легочной гипертензии и вовлечении правых камер сердца возможно появление отечного синдрома. При физикальном обследовании может выявляться смещение верхушечного толчка, систолическое дрожание, систолический шум, ранний диастолический шум, кардиомегалия за счет увеличения ЛП и фибрилляция предсердий (ФП). Вместе с тем, этих данных недостаточно для определения показаний к хирургическому вмешательству.

Основным методом диагностики пациентов с МР является допплер эхокардиография (ЭхоКГ). Современный подход диагностики базируется не только на визуальном расположении регургитирующего потока в полости ЛП, но и на оценке площади потока МР, диаметра проксимальной части струи регургитации, площади поперечного сечения струи регургитации, а также на оценке объема и фракции регургитации [21][22]. Допплеровские методы с использованием трансторакальной ЭхоКГ являются стандартом для расчета ЭПРО методом конвергенции потока, хотя это может недооценивать тяжесть МР из-за серповидной природы митрального кольца, следовательно, необходимо использовать несколько параметров. В настоящее время рекомендуемое определение тяжелой вторичной МР теперь такое же, как и для первичной МР (ЭПРО ≥0,4 см² и объем регургитации ≥60 мл) [7]. Стоит отметить результаты исследований, которые показывают, что меньшая объемная регургитация и меньшая ЭПРО (≥30 мл и ≥20 мм², соответственно) связаны с тяжелым исходом у пациентов с ИБС [23], следовательно, пороговые значения для тяжести МР зависят от причины. Другим ценным методом определения тяжести МР является оценка диаметра проксимальной части струи МР. Поскольку линии кровотока дистальнее отверстия несостоятельного клапана на небольшом протяжении продолжают конвергировать, то минимальный диаметр струи достигается сразу после выхода ее из отверстия несостоятельного митрального клапана в зоне, известной как vena contracta. Этот проксимальный диаметр несколько меньше диаметра, соответствующего отверстию клапана и существенно не зависит от градиента давления на митральном клапане [24]. Таким образом, последовательность во всех показателях МР имеет важное значение для надлежащей интерпретации тяжести заболевания. Оценка гемодинамики завершается допплеровским измерением сердечного индекса и давления в легочной артерии.

Череспищеводная ЭхоКГ показана при недостаточной информативности трансторакальной ЭхоКГ, а также при планировании хирургического лечения и интраоперационно [25]. Трехмерная допплер ЭхоКГ имеет дополнительные преимущества в отличие от традиционной допплер ЭхоКГ: позволяет визуализировать митральный клапан «en-face» (анфас) и выполнять многоплоскостную реконструкцию или моделирование, благодаря чему возможно точное измерение не только большой и малой оси кольца клапана, но и всей его окружности [26].

При противоречивых результатах ЭхоКГ допустимо использовать МРТ сердца для количественной оценки регургитации, объемов ЛЖ и правого желудочка [25]. Также в последнее время возрастает прогностическая ценность глобальной продольной деформации, как более чувствительного маркера систолической дисфункции ЛЖ [27].

Естественное течение и клинические исходы

L.H. Ling и соавт. представили данные большого исследования пациентов с МР преимущественно тяжелой степени вследствие «молотящей» створки. Наиболее высокая смертность отмечалась у пациентов с III-IV функциональным классом (ФК) и не зависела от наличия симптомов [28]. Внезапная смертность составляет 1,8% в год и варьирует от 12% в год у пациентов с III-IV ФК, которым не проводилось хирургическое лечение, до 0,8% в год у бессимптомных пациентов с нормальной ФВ и синусовым ритмом [29][30]. В некоторых подгруппах пациентов с МР отмечается более низкая смертность, где возраст пациентов был до 50 лет, даже при условии наличия тяжелой МР, либо у лиц всех возрастов с исходно умеренной степенью МР [31]. И наоборот, в продолжительном проспективном исследовании бессимптомных пациентов с тяжелой МР отмечалась повышенная смертность при медикаментозном лечении [32]. Таким образом, пациенты старше 50 лет с тяжелой органической МР (определяемой как ЭПРО ≥40 мм²) имеют повышенный риск смертности (ежегодная частота около 3% для умеренной регургитации против 6% для тяжелой органической формы). У больных с «молотящей» створкой и МР тяжелой степени при медикаментозном ведении частота ранних кардиальных осложнений составляет 10-12%: при этом у ~9% развивается сердечная недостаточность и у ~5% — ФП. В течение 10 лет после диагностики тяжелой МР кардиальные события происходят у большинства пациентов, при этом смертельный исход или необходимость хирургического вмешательства в 90% случаев делает оперативное лечение безальтернативным. Риск развития инсульта достаточно низкий, но ожидаемо увеличивается с возрастом пациента, наличием ФП и, соответственно, большим размером ЛП [33]. Предикторами снижения выживаемости при медикаментозном ведении пациентов являются: симптомы сердечной недостаточности, соответствующие III-IV ФК (даже если они преходящие), снижение ФВ [28][29][31][32], и гормональная активация, хотя этот аспект изучен недостаточно [34]. Предикторами кардиальных событий являются ФП [31], увеличение ЛП >40-50 мм в диаметре [33][35], «молотящая» створка с большой ЭПРО — маркер тяжелой МР [32][36].

Подходы к лечению МР

Существуют следующие подходы к лечению МР: медикаментозная терапия, пластика митрального клапана, протезирование и транскатетерная реконструкция митрального клапана «край в край» (ТКРМК). При невозможности операции или ее отсрочке, рекомендуется проведение стандартной терапии для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) [7]. Больше всего накоплено данных об эффективности применения бета-адреноблокаторов у пациентов с МР [37]. P. Varadarajan и соавт. продемонстрировали целесообразность применения бета-адреноблокаторов у пациентов с хронической МР и нормальной ФВ ЛЖ для замедления процессов ремоделирования и улучшения прогноза [38]. Использование вазодилататоров эффективно при острой МР, но не рекомендуется при хронической [7].

Согласно рекомендациям European Society of Cardiology/ European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACTS) по ведению пациентов с клапанными пороками сердца 2021 г., хирургическое вмешательство при тяжелой первичной МР показано как симптомным, так и бессимптомным пациентам с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤60% и/или конечно-систолический размер ≥40 мм) (класс I), впервые появившейся ФП или систолическом давлении в легочной артерии в покое >50 мм рт.ст. (класс IIa). Также рекомендуется рассмотрение оперативного лечения тяжелой МР у бессимптомных пациентов низкого риска с дилатацией ЛП (индекс объема ≥60 мл/м² или диаметр ≥55 мм) (класс IIa) [25]. ТКРМК может обсуждаться у симптомных пациентов высокого хирургического риска (класс IIa) [25].

American College of Cardiology/American Heart Association (AHA/ACC Guidelines) 2020 г. предлагают аналогичные показания к операции при тяжелой первичной МР, при этом отмечается предпочтение пластики митрального клапана перед протезированием при дегенеративной этиологии повреждения (класс 1). ТКРМК целесообразна у пациентов высокого хирургического риска с тяжелой МР и III-IV ФК по New York Heart Association (NYHA), а также с подходящей анатомией митрального клапана и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 1 года (класс 2а) [7].

Операцией выбора при первичной тяжелой МР дегенеративной этиологии является пластика митрального клапана, так как она ассоциирована с более благоприятным прогнозом и показателями выживаемости по сравнению с операцией по протезированию [39], а также позволяет избежать длительной (и даже пожизненной) антикоагулянтной терапии при имплантации протеза. Вместе с тем, реконструкция митрального клапана технически более сложна, поэтому должна проводиться в хирургических центрах, имеющих большой опыт выполнения данного вмешательства [40]. Также критическое значение для успеха операции имеет морфология поражения клапанного аппарата. Последствия выраженного ревматического поражения клапана, а именно кальциноз створок и фиброзного кольца ограничивают возможность реконструкциии даже опытными хирургами. При невозможности выполнения пластики предпочтительно проведение протезирования клапана с сохранением подклапанного аппарата [25].

Клинический исход после оперативного лечения зависит от исходного состояния пациента, вследствие заболевания, этиологии поражения митрального клапана и хирургических аспектов. Ранняя послеоперационная смертность в значительной степени зависит от возраста, составляя 1% для пациентов моложе 65 лет, 2% — 65-75 лет и 4-5% для лиц старше 75 лет [41][42]. Повышенный послеоперационный риск в большей степени связан с тяжелой сердечной недостаточностью [43], чем значениями ФВ [44]. Фактором, влияющим на исход, также является и хроническая болезнь почек. ИБС (даже при условии отсутствия приступов стенокардии) увеличивает риск развития дисфункции ЛЖ, несмотря на успешную реваскуляризацию [45]. Несмотря на то, что МР может рецидивировать после восстановления, частота повторных операций не отличается у пациентов с реконструкцией клапана и протезированием. Таким образом, реконструкция митрального клапана рассматривается как предпочтительный способ коррекции органической МР, особенно дегенеративной [46].

При вторичной МР изолированная операция на митральном клапане ассоциирована с высоким оперативным риском, частым рецидивированием МР и не имеет доказанных преимуществ в отношении выживаемости [47][48]. Хирургическое лечение вторичной МР представляет собой сложную задачу, в связи с чем необходим персонализированный подход и принятие решений многопрофильной командой специалистов (Heart team). В рекомендациях ESC/EACTS 2021 г. оперативное вмешательство на клапане пациентам показано с тяжелой вторичной МР, рефрактерным к медикаментозному лечению, а также при планировании коронарного шунтирования (КШ) или другого кардиохирургического вмешательства (класс I). Однако, по данным N. Anantha Narayanan и соавт. проведение пластики или протезирования митрального клапана совместно с КШ у пациентов с умеренной ишемической МР не приводит к снижению ранней или общей смертности или улучшению показателей функции ЛЖ по сравнению с только КШ, поэтому вопрос целесообразности вмешательства остается открытым [49]. Как европейские, так и американские рекомендации отмечают целесообразность применения ТКРМК у пациентов с вторичной МР с персистирующими симптомами, несмотря на оптимальную терапию ХСН (класс 2а) [7][25].

Разработанный малоинвазивный метод лечения заключается в чрескожной транскатетерной имплантации клипсы MitraClip на створки митрального клапана. EVEREST II было первым исследованием, в котором проводилось сравнение традиционного оперативного лечения МР и применения технологии MitraClip у пациентов как с вторичной, так и с дегенеративной этиологией МР. Транскатетерное вмешательство показало меньшую эффективность в уменьшении МР, однако было более безопасным и не уступало по отдаленным результатам в уменьшении ФК по NYHA и улучшении качества жизни [50].

Ранее опубликованные рандомизированные клинические исследования технологии MitraClip у симптомных пациентов с тяжелой вторичной МР, рефрактерных к консервативной терапии, показали противоречивые результаты. В исследовании COAPT у пациентов с MitraClip по сравнению с контрольной группой было показано значительное снижение частоты госпитализаций из-за ХСН и смертности от всех причин [51]. Напротив, в исследовании MITRA-FR, включавшем пациентов с большими размерами ЛЖ и менее выраженной МР, ТКРМК не оказала влияния на первичную конечную точку смертности от всех причин или госпитализации с  сердечной недостаточностью  по сравнению с  исключительно медикаментозной терапией [52]. Ввиду противоречивости данных целью нового исследования RESHAPE-HF2 стало получение убедительных доказательств эффективности MitraClip у симптомных пациентов с ХСН и вторичной МР. RESHAPE-HF2 показало, что применение MitraClip приводит к снижению частоты первичных и повторных госпитализаций из-за ХСН, а также к снижению сердечно-сосудистой смертности и повышению качества жизни у пациентов с умеренно-тяжелой МР [53]. Больные в исследованиях RESHAPE-HF2, COAPT и MITRA-FR были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) и ФВ ЛЖ. Однако были и существенные различия: пациенты, вовлеченные в RESHAPE-HF2, находились в менее тяжелом состоянии: имели более низкие концентрации натрийуретического гормона (В-типа) N-концевого промозгового натрийуретического пептида, более высокие показатели скорости клубочковой фильтрации и меньшую тяжесть МР, среднее значение ЭПРО составляло 0,25 см² в RESHAPE-HF2, 0,4 см² и 0,31 см² в COAPT и MITRA-FR соответственно. Таким образом, была доказана эффективность использования ТКРМК у новой когорты пациентов с умеренно-тяжелой МР, при этом применение MitraClip при тяжелой МР остаются вопросом для дальнейших исследований. Прямое сравнение ТКРМК с открытой операцией на митральном клапане у пациентов с ХСН и вторичной МР ранее не проводилось. Однако, на конгрессе Европейского общества кардиологов 2024 г. были представлены результаты рандомизированного контролируемого исследования MATTERHORN, в котором было продемонстрировано, что ТКРМК не уступает по эффективности хирургическому вмешательству и превосходит его по безопасности [54].

Заключение

Заболевания, связанные с поражением митрального клапана, являются второй по частоте развития клинически значимой патологией среди клапанных пороков сердца у взрослых. В частности, отмечается возрастание случаев МР вследствие дегенеративных изменений, связанных со старением, функциональных изменений из-за ишемии, инфекционного эндокардита и, наконец, ревматического поражения сердца, широко распространенного в менее развитых странах. Медикаментозная терапия способна уменьшить клинические симптомы сердечной недостаточности, однако не влияет на основную патологию. Хирургическое лечение — стандарт помощи при симптоматической тяжелой МР III-IV степени. Показано, что раннее выявление и качественная оценка тяжести МР — основа успешного лечения и улучшения прогноза для жизни пациента.