Оценка потребности в электрокардиостимуляции после протезирования аортального клапана и других сочетанных кардиохирургических вмешательств

Введение

Пороки клапанов сердца — одна из ведущих причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире, и, согласно прогнозам, в ближайшие десятилетия бремя пороков сердца будет только увеличиваться [1-3].

Наиболее распространенным пороком сердца в развитых странах является аортальный стеноз (АС) [2][4], именно на данный порок приходится до 61% смертей от всех клапанных пороков сердца [5][6]. Распространенность АС увеличивается с возрастом — от 0,2% в возрасте до 50 лет до 9,8% в возрасте 89 лет [3][7].

При отсутствии хирургической коррекции порока смертность таких пациентов в течение трех лет составляет до 90% [8][9].

Согласно современным клиническим рекомендациям, хирургическое протезирование аортального клапана (АоК) является «золотым стандартом» лечения АС и рекомендуется у более молодых пациентов с низким риском хирургического вмешательства (<75 лет или STS PROM/ EuroSCORE II <4%) или у пациентов, которым по тем или иным причинам невозможно выполнить транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVI) [10][11].

Одно из наиболее частых осложнений протезирования АоК — нарушения ритма и проводимости. Возникновению этих осложнений способствует непосредственная близость расположения прохождения атриовентрикулярного узла и пучка Гиса к кольцу АоК и выносящему тракту левого желудочка [12-14]. В результате повреждения проводящей системы от 2 до 6% пациентам требуется имплантация постоянного кардиостимулятора (пЭКС) [12][15]. Примерно у 40% пациентов после оперативного лечения встречаются транзиторные нарушения проводимости, которые в течение от одних до семи суток разрешаются самостоятельно, и установка пЭКС не требуется [16].

Чаще всего к имплантации пЭКС после хирургической замены АоК приводит прогрессирование уже имеющихся ранее нарушений внутрижелудочковой проводимости до атриовентрикулярной блокады (АВБ) III степени [16][17]. Согласно имеющимся данным, больше всего имплантаций пЭКС при хирургической замене АоК клапана наблюдается при АВБ высокой степени, дисфункции синусового узла (ДСУ), ранее существующей блокаде левой ножки Гиса (БЛНПГ) до 28,6%, ранее существующей блокаде правой ножки Гиса (БПНПГ) до 7,5% [18-21].

Частота возникновения новых случаев развития БЛНПГ после хирургической замены АоК, по данным разных авторов, находится в пределах от 1 до 8,4%, БПНПГ от 2,4% до 7,4%, АВБ высокой степени встречается до 1,5%, что требует имплантации пЭКС в течение 30 сут. после оперативного лечения [16][20][21].

Цель исследования — оценить факторы риска развития нарушения проводящей системы сердца и определить их значимость в проведении временной электрокардиостимуляции (вЭКС) и имплантации постоянного кардиостимулятора (пЭКС) у пациентов после хирургического протезирования аортального клапана (АоК) и других сочетанных кардиохирургических вмешательств.

Материал и методы

В период с 01.2018 г. по 05.2023 г. в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярск 180 пациентам было выполнено хирургическое протезирование АоК: в связи с наличием аортального стеноза с высоким градиентом давления — 128 (71,1%) пациентам, тяжелой недостаточностью АоК — 52 (28,9%) пациентам в сочетании с другими кардиохирургическими вмешательствами.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом 206/1 от 05.03.2025.

Основными критериями включения в исследование были возраст старше 18 лет, у всех пациентов диагностирован порок АоК в сочетании с другой сердечной патологией: недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, аневризма и расслоение восходящего отдела аорта, дуги аорты, многососудистое поражение коронарных артерий, наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, дефект межпредсердной перегородки, а также патология сонных артерий, требующая хирургической коррекции, установленная по результатам эхокардиографии (аппарат PHILLIPS EPIQ-5, аппарат Vivid S60N), коронароангиографии (аппарат General Electric, Siemens E235), дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока (аппарат PHILLIPS EPIQ-5, аппарат Vivid S60N), чреспищеводной эхокардиографии (аппарат PHILLIPS EPIQ-5), мультиспиральной компьютерной томографии (аппарат Liqht Speed-VCT(GE), GE Revolution EVO 64, Liqht Speed-16).

Критериями исключения стали изолированное хирургическое протезирование АоК и эндоваскулярное протезирование АоК.

Первичной конечной точкой считали необходимость в проведении вЭКС и/или имплантации пЭКС у пациентов после сочетанного кардиохирургического вмешательства с протезированием АоК. Оценка результатов проводилась в период госпитализации и в течение 24 мес. после вмешательства, ретроспективно по данным общебольничной сети QMS, а также при обращении в поликлинику Красноярской краевой клинической больницы с целью периодического наблюдения.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ Microsoft Excel 2022 и IBM SPSS Statistics 27. Количественные переменные были проверены на нормальность распределения критерием Колмогорова–Смирнова (т.к. наблюдений более 30). Так как все количественные показатели не подчинялись закону нормального распределения (p<0,05), описание таких данных было представлено в виде медианы (Me) и двух квартилей [Q1; Q3], где Q1 — 25-й перцентиль, а Q3 — 75-й. Р Порядковые переменные также представлены в виде Me [Q1; Q3], а качественные — при помощи абсолютного значения (n) и доли (%).

Для оценки различий между количественными или порядковыми переменными использовали критерий Манна-Уитни (когда исследовались различия между двумя несвязанными признаками). Для оценки различий между категориальными показателями был использован критерий χ2 (Хи-квадрат). В случае, если наблюдений хотя бы в одной из ячеек таблицы сопряженности было <5, то применялся точный критерий Фишера. Все различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Для выявления факторов риска исхода выполняли однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ с оценкой влияния каждого признака на исход. Однофакторная модель признавалась статистически значимой при p<0,05 по критерию χ2 (Хи-квадрат). Для количественных переменных определяли пороговое значение методом расчета индекса Юдена (J-index), при котором фактор конвертировался в категориальный бинарный тип. Многофакторная модель составляли с использованием пошагового метода исключения статистически незначимых признаков. Качество построенных моделей оценивали посредством площади под ROC (Receiver Operating Characteristic)-кривой (ROC-AUC (Area Under Curve), 95% доверительный интервал (ДИ)), а влияние всех полученных факторов риска оценивали при помощи расчета отношения шансов ((ОШ), 95% ДИ).

В качестве отрезных точек возраста и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) взяты приведенные в статье значения (58,5 лет и 77 мл/мин/1,73 м²), так как это наилучшие пороговые значения для данных количественных показателей, определенных при помощи индекса Юдена по координатным точкам ROC-кривой. Данный метод позволяет определить наиболее сбалансированное относительно чувствительности и специфичности значение для любого количественного показателя, разделив его на 2 группы — выше и ниже порогового уровня. Таким образом, исходную количественную переменную можно преобразовать в бинарную.

В регрессионный анализ в качестве независимых переменных включались исходные данные ФП, предсердной тахикардии и БЛНПГ, т.е. предшествовавшие оперативному вмешательству для того, чтобы можно было оценить их влияние на исход (имплантацию ЭКС).

Результаты

Из общего количества пациентов 159 (88,3%) больным был протезирован механический протез АоК и 21 (11,7%) — биологический протез АоК.

До проведения сочетанных оперативных вмешательств выявлено 14 (5,7%) АВБ, из них у 6 (2,4%) пациентов были АВБ II степени и полная АВБ. Каждому из этих 6 пациентов был установлен пЭКС до проведения сочетанного оперативного вмешательства.

Пациенты, которым был ранее имплантирован пЭКС, в дальнейшем были исключены из последующего статистического анализа, каждому больному из данной группы был имплантирован механический АоК.

У пациентов с пЭКС, установленными до проведения сочетанного оперативного вмешательства, других нарушений ритма и проводимости не зарегистрировано. У пациентов с исходными признаками ДСУ имплантация пЭКС не проводилась.

По результатам обработки данных исследуемая группа состояла из 174 (96,7%) человек.

Среди обследованных пациентов преобладали мужчины — 131 (72,8%), в возрасте от 23 до 78 лет, женщин было 49 (27,2%) в возрасте от 30 до 79 лет (p<0,001).

Каждому пациенту было проведено одновременно несколько различных вмешательств на сердце, общее количество которых составило 426 (100,0%). Из них, больным с сочетанной операцией и механическим АоК было проведено 381 (89,4%) вмешательство, а с биологическим протезом АоК — 45 (10,6%). Наибольшее количество оперативных вмешательств наблюдалось в возрастной группе до 70 лет. У большинства больных наблюдалась гипертоническая болезнь (ГБ) — у 155 (86,1%), хроническая болезнь почек (ХБП) выявлена у 57 (31,7%) пациентов, сахарный диабет у 31 (17,2%) пациента и у 40 (22,2%) пациентов в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). Подробная клиническая характеристика исследуемой группы пациентов представлена в табл. 1. Первоначально, общее количество случаев нарушения ритма и проводимости у пациентов перед сочетанным кардиохирургическим лечением было 245 (100,0%). Чаще всего наблюдались предсердные нарушения ритма 70 (28,6%) случаев, их них преобладала фибрилляция предсердий (ФП) — у 62 (25,3%) человек. Виды нарушений ритма и проводимости до и после оперативного вмешательства представлены в табл. 2. 

Чаще всего до проведения сочетанных кардиохирургических вмешательств встречались: ФП, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, АВБ, БПНПГ и дисфункция синусового узла (ДСУ).

После проведения сочетанных кардиохирургических вмешательств в данной группе больных зарегистрированы 259 (100,0%) случаев нарушения ритма и проводимости (табл. 2). У 107 (41,3%) пациентов выявлена ФП, у 8 (3,1%) пациентов БЛНПГ и у стольких же пациентов БПНПГ. 

У 11 (4,6%, p=0,202, точный критерий Фишера между группами наличия или отсутствия вЭКС) пациентов после других сочетанных кардиохирургических вмешательств с протезированием АоК выявлены нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости II-III ст. (из них перед оперативным лечением нарушения АВ проводимости не было).

У 68 (26,3%, p<0,001, критерий Хи-квадрат между группами наличия или отсутствия вЭКС) больных после других сочетанных кардиохирургических вмешательств с протезированием АоК имелось нарушение функции синусового узла (из них признаки ДСУ до оперативного лечения были у 16 (6,5%) больных (p=0,001). Всем 79 (45,4%) пациентам с АВБ II-III степени и ДСУ потребовалась вЭКС.

В подавляющем большинстве — 76 из 79 пациентов (96,2%) — вЭКС проводилась в течение первых 48 ч после оперативного лечения, остальным 3 (3,8%) пациентам в течение 72 ч.

После проведения хирургических вмешательств частота случаев ФП у пациентов увеличилась на 52,9% (с 70 до 107 случаев, p<0,001), БЛНПГ — на 14,3% (с 7 до 8 случаев, p=0,762), а АВБ I ст. — на 50,0% (с 8 до 12 случаев, p=0,337) в то время как частота БПНПГ снизилась на 33,3% (с 12 до 8 случаев, p=0,387), так как в 4 случаях БПНПГ до хирургического вмешательства носила интермиттирующий характер).

При выполнении однофакторного анализа применения вЭКС из 27 предполагаемых факторов риска вЭКС (возраст >58,5 лет (в данном случае был получен пороговый возраст 58,5 лет, так как именно благодаря нему можно получить наилучший баланс между чувствительностью и специфичностью фактора, возраст 59 лет приводит к более низкому значению площади по ROC кривой), мужской пол, женский пол, тромбоэмболия легочной артерии, ГБ, длительность ГБ, сахарный диабет, перенесенный острый ИМ, чрескожное коронарное вмешательство, скорость клубочковой фильтрации, скорость клубочковой фильтрации (по формуле Кокрофта–Голта) <77,0 мл/мин., ХБП, стадии ХБП, атеросклероз брахиоцефальных артерий, общий холестерин, ФП, трепетание предсердий, БПНПГ, БЛНПГ, желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, предсердная тахикардия, фракция выброса левого желудочка, градиент давления на АоК, площадь отверстия АоК) были получены статистически значимые различия для 4 из них: ФП (ОШ 2,47, 95% ДИ 1,31-4,46, p=0,005), возраст >58,5 лет (ОШ 2,52, 95% ДИ 1,29-4,93, p=0,006), СКФ <77 мл/мин/1,73 м² (ОШ 2,12, 95% ДИ 1,08-4,17, p=0,028) и предсердная тахикардия (ОШ 8,00, 95% ДИ 1,04-67,92, p=0,046). Все выявленные факторы увеличивали риск применения вЭКС по отдельности.

При изучении выделенных статистически значимых количественных показателей можно отметить следующие факты, подтверждающие их отдельное влияние на исход: медиана возраста пациентов, которым не применялась вЭКС, была меньше, чем в группе с вЭКС и составила 61,0 [53,0; 67,0] лет против 63,0 [59,0; 68,8] лет (p=0,022, критерий Манна–Уитни), а также СКФ в группе с вЭКС статистически значимо меньше, чем без него (p=0,040 критерий Манна–Уитни) — в группе без вЭКС — 69,0 [57,0; 85,0] мл/мин/1,73 м² и с вЭКС — 65,0 [52,0; 74,0] мл/мин/1,73 м².

Использование многофакторного регрессионного анализа позволило выделить комбинацию из 4 факторов риска вЭКС (табл. 3).

Полученная многофакторная модель характеризуется высоким качеством, так как значение ROC-AUC составляет для нее 0,705 (0,617-0,773). Наличие перенесенного острого ИМ в анамнезе стало фактором риска, при котором шанс вЭКС увеличивается в 2,2 раза. 

После проведения сочетанного оперативного вмешательства (табл. 4) 12 (6,9%) пациентам из 174 потребовалась имплантация пЭКС: 11 (91,7%) пациентам по причине полной АВБ и только 1 (8,3%) пациенту с признаками ДСУ. У остальных 67 (68,5%) больных после проведения вЭКС по поводу ДСУ, признаки ДСУ разрешились. 

Из 12 (100,0%) пациентов с имплантацией пЭКС только у 1 (8,3%) пациента перед появлением полной АВБ впервые возникла БЛНПГ, у 2 (16,7%) пациентов регистрировалась ФП.

Согласно проведенному однофакторному и многофакторному регрессионному анализу, был выявлен только один статистически значимый признак, указывающий на высокий риск имплантации пЭКС — БЛНПГ (ОШ 6,32, 95% ДИ 1,09-36,70, p=0,020). Площадь под ROC-кривой составила 0,564 (0,435-0,608).

Исходя из того, что у всех 12 пациентам с пЭКС применялась вЭКС, самыми важными признаками для имплантации как вЭКС, так и пЭКС являются: ФП (ОШ 2,47, 95% ДИ 1,31-4,46, p=0,005), возраст >58,5 лет (ОШ 2,52, 95% ДИ 1,29-4,93, p=0,006), СКФ <77 мл/мин/1,73 м² (ОШ 2,12, 95% ДИ 1,08-4,17, p=0,028) и предсердная тахикардия (ОШ 8,00, 95% ДИ 1,04-67,92, p=0,046) в однофакторном варианте и переменные из табл. 3 в многофакторной модели (p<0,001).

Таким образом, шанс проведения вЭКС и имплантации пЭКС выше в 2,47 раза, если у пациента есть ФП, в 2,52 раза выше, если пациент старше 58,5 лет, в 2,12 раза выше, если СКФ у больного <77 мл/мин/1,73 м² и в 8 раз выше, если у пациента имеется предсердная тахикардия.

Всем пациентам был также проведен статистический анализ для выявления факторов риска возникновения нарушений проводимости в зависимости от вида кардиохирургического вмешательства и диаметра используемого клапана, статистически значимой связи между исследуемыми показателями не выявлено.

Обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено, что частота развития новой БЛНПГ после сочетанного хирургического вмешательства находится в пределах от 2,9% до 3,1%, АВБ высокой степени от 2,0% до 3,9%, количество БПНПГ после оперативного лечения уменьшилось с 4,9% до 3,1%. По данным литературы, частота развития новой БЛНПГ после сочетанного хирургического вмешательства находится в пределах от 1 до 8,4%, БПНПГ от 2,4% до 7,4%, АВБ высокой степени до 1,5% [12][13][17][18]. Учитывая данный факт, можно сделать вывод о том, что количество нарушения проведения в настоящем исследовании соответствует данным литературы.

Согласно полученным данным, применение вЭКС у большей части пациентов осуществлялось в течение первых двух суток, а установка пЭКС от 5 сут. до 23 мес. Согласно данным литературы, имплантация пЭКС осуществляется в большинстве случаев как в госпитальный период, так и через 30 дней после оперативного вмешательства [13][18][21][23-24]. Полученные результаты в проведённом исследовании не противоречат данным литературы.

В настоящем исследовании, причинами проведения вЭКС были: АВБ (13,9%) и ДСУ (86,1%). Согласно литературным данным, до сих пор не выделено четких факторов риска развития тяжелых брадиаритмий, требующих проведения вЭКС и/или пЭКС у больных, которые перенесли протезирование АоК в сочетании с другими кардиохирургическими вмешательствами. В представленном исследовании были определены наиболее важные факторы риска установки вЭКС: ФП, возраст >58,5 лет, СКФ <77 мл/мин/1,73 м², предсердная тахикардия, а также по результатам многофакторного регрессионного анализа наличие перенесенного в анамнезе ИМ увеличивало шанс установки вЭКС в 2,2 раза. Для имплантации пЭКС выявлено только один фактор риска — наличие БЛНПГ. По данным литературы существуют два основных прогностических фактора риска для проведения вЭКС: это наличие исходно ФП и нарушение АВ проведения [12][13][17][18]. Для имплантации пЭКС наиболее значимыми факторами риска были: исходно ФП, БЛНПГ, БПНПГ, АВБ I степени [9][12][19].

Таким образом, в проведенном исследовании получены данные о факторах риска возникновения тяжелых брадиаритмий, оценка которых может быть использована для своевременного применения вЭКС и установки пЭКС.

Ограничения исследования: малый объём выборки.

Заключение

Применение вЭКС и пЭКС отмечено у 45,4% и 6,9% пациентов, соответственно, после протезирования АоК в сочетании с другим кардиохирургическим вмешательством. ФП, СКФ, возраст старше 58,5 лет, предсердная тахикардия увеличивали риск применения вЭКС, и только БЛНПГ служила значимым фактором риска имплантации пЭКС.

Полученные данные могут быть использованы для оценки риска возникновения тяжелых брадиаритмий и проведения вЭКС и/или имплантации пЭКС у больных с протезированием АоК в сочетании с другим кардиохирургическим вмешательством.