Диабетическая кардиомиопатия: исключительно осложнение или отдельное малоизученное заболевание?

Введение

Среди осложнений сахарного диабета (СД), затрагивающих сердечно-сосудистую систему, особое внимание заслуживает поражение структуры и функции сердечной мышцы — так называемая диабетическая кардиомиопатия (ДК). Согласно распространенному определению, ДК — патофизиологическое состояние у больных СД, при котором сердечная недостаточность (СН) возникает при отсутствии ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и поражения клапанного аппарата сердца [1].

Взаимосвязь между СД и СН, которая является ведущим синдромом ДК, сложна и двунаправленна. Многочисленные исследования демонстрируют ухудшение прогноза вышеуказанных заболеваний при сопряженном течении [2][3]. В популяционном исследовании Kaiser Permanente у пациентов с СД 2 типа (СД2) моложе 75 лет риск СН был в 3-4 раза выше, чем у пациентов без диабета. При этом риск увеличивался практически вдвое для лиц старше 75 лет. СД2, ухудшая прогноз больных с СН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (СНнФВ), оказался более опасен для пациентов с СН и сохраненной ФВ (СНсФВ), у которых значимо повышались как смертность, так и риск госпитализаций [4].

Тем не менее, несмотря на накопленный впечатляющий объем знаний в области изучения некоронарогенных заболеваний миокарда, существование кардиомиопатии, приписываемой исключительно СД, было и остается предметом споров, в том числе из-за отсутствия консенсусной формулировки и проблем терминологии. Также нет единого мнения относительно патофизиологических моментов, которые должны подразумеваться при определении ДК или ее классификации, что в сочетании с отсутствием общепринятых диагностических маркеров и методов лечения, специфичных для этого заболевания, ограничивает его общее понимание [1].

Однако исследования, проведенные по ДК, предполагают роль уникальных механизмов патогенеза, отличных от таковых при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе на фоне СД [4][5]. С этих позиций поиск новых точек медикаментозного воздействия остается актуальным. В настоящем обзоре представлена обновленная систематизированная информация о проблеме ДК.

Методология

В работе были использованы основные данные и выводы из отечественных и англоязычных статей, рекомендаций и исследований, посвященных диагностике и лечению СД, хронической сердечной недостаточности (ХСН), ДК за последние 10 лет. Использовались поисковые термины: «кардиомиопатии», «диабетическая кардиомиопатия», «сердечная автономная нейропатия», «хроническая сердечная недостаточность», «сахароснижающая терапия», «ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа», «diabetic cardiomyopathy», «cardiac autonomic neuropathy» (поиск на английском языке был сужен). Был собран материал из статей, размещенных в PubMed, eLIBRARY.RU, Cyberleninka. Исследования или статьи, которые не соответствовали теме обзора или не имели отношения к теме обзора, были исключены.

Историческая справка и определение ДК

Впервые структурное поражение миокарда почти у 2/3 больных СД пожилого возраста описал в 1954 г. К. Lundbeck [6]. Но сам термин «диабетическая кардиомиопатия» был предложен S. Rubler и соавт. в 1972 г. после посмертных исследований у больных СД с ХСН [5]. При этом ИБС, АГ, злоупотребление алкоголем и другие заболевания, сопровождающиеся структурными изменениями сердца были исключены как возможные причины. По представлению A. Aneja и соавт., ДК — это проявление СД, которое характеризуется миокардиальной дисфункцией, при отсутствии АГ и структурных изменений сердца, таких, как патология клапанного аппарата или ИБС [7]. A. Lorenzo-Almoros и соавт. дополнили определение ДК тем, что, по их мнению, данная патология характеризуется наличием в большей степени диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [8]. A. Marcinkiewicz и соавт. считают, что ДК — это результат длительного влияния на миокард метаболических нарушений, в основном, связанных с инсулинорезистентностью и сверхэкспрессией резистина, которые развиваются еще на стадии предиабета и способствует формированию и прогрессированию ишемии миокарда [9].

В 2018 г. ассоциация по изучению СН Европейского общества кардиологов признала, что невозможно сформулировать четкое определение ДК [10]. Таким образом, наиболее распространенное определение ДК — «дисфункция миокарда у больных СД, которая возникает при отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний». Тем не менее, прикладное значение данного определения вызывает вопросы, учитывая тот факт, что сложно представить ситуации, при которых СД бы протекал без заболеваний сердечно-сосудистой системы, ИБС и АГ, в частности. По этой причине, некоторые эксперты предложили определять ДК как дисфункцию миокарда, которая не объясняется другими сердечно-сосудистыми или внесердечными заболеваниями, и может быть связана только с СД.

Распространенность и патогенез

На сегодняшний день отсутствует консенсус по определению и критериям диагноза ДК, поэтому сложно сформулировать точную распространенность или частоту возникновения синдрома. Поскольку основным клиническим проявлением ДК является СН, то представляется целесообразным проанализировать ее распространённость. Так, согласно клиническим исследованиям с участием пациентов с СД2 распространенность СН составляет 10-30% [11]. В то же время частота выявления СНнФВ диабетической этиологии (которую можно было бы интерпретировать как ДК) в клинических исследованиях составляла около 1% [12].

Существует двунаправленная взаимосвязь между СД и СН. Известно, что СН влечет за собой активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатического звена вегетативной нервной системы, а также системы натрийуретических пептидов. Первые две увеличивает задержку натрия и воды и активируют печеночный липолиз, липогенез и глюконеогенез, способствуя инсулинорезистентности и, следовательно, диабету. Гипергликемия при диабете, в свою очередь, ответственна за микрососудистые и макрососудистые осложнения. Для макрососудистых осложнений повышение уровня глюкозы в крови вызывает атеросклероз и гибель части кардиомиоцитов, что приводит к ИБС и СНнФВ, в то время как жесткость саркомера и фиброз ответственны за ограничение расслабления ЛЖ и развитие СНсФВ. Воспаление же оказывает заметное влияние на оба механизма [13].

Следовательно, СН при диабете может быть вызвана макроангиопатией с поражением коронарных артерий, вызывающим ишемию миокарда, или первичным поражением сердечной мышцы (кардиомиопатия) [5].

Было предложено множество механизмов для объяснения дисфункции миокарда при ДК, из которых в качестве основных можно выделить:

— нарушения энергетического обмена и кальций-натриевого гомеостаза;

— инсулинорезистентность;

— эндотелиальная дисфункция;

— кардиальная автономная нейропатия [13].

Нарушения энергетического обмена и кальций-натриевого гомеостаза

В нормальных условиях главным источником энергии для миокарда являются свободные жирные кислоты (70%) и глюкоза (30%). Однако, сердце является очень «гибким» метаболическим органом и может менять источники энергии в зависимости от их доступности, в том числе использовать лактат, пируват, глицерин и бета-гидроксибутират в условиях недостаточности кровоснабжения [14]. Данный процесс регулируется циклом Рэндла, в котором ключевым фактором для использования определенного субстрата в сердце является доступность глюкозы: высокий уровень глюкозы в крови снижает скорость окисления свободных жирных кислот, и наоборот. При СН возникают нарушения в выработке энергии на уровне митохондрий. Следовательно, несмотря на повышение уровня свободных жирных кислот и глюкозы (а также их поглощение кардиомиоцитами), они не могут метаболизироваться как свободные жирные кислоты и пируват соответственно, из-за блокирования комплекса пируватдегидрогеназы, что приводит к их накоплению в цитозоле клетки [7]. В результате описанных процессов активируется образование промежуточных метаболитов, которые вызывают нарушения клеточной сигнализации, липотоксичность и глюкозотоксичность. Изменение окисления энергетического субстрата влечет за собой снижение активности цикла Кребса, тем самым снижая соотношение фосфокреатин/аденозинтрифосфат (АТФ). Таким образом, можно представить, что миокард функционирует при СН как «двигатель без топлива», особенно в условиях повышенного спроса на энергетический субстрат [7]. В результате описанных развивается липотоксичность/глюкозотоксичность, которые способствуют дисбалансу кальция, апоптозу и воспалению, что приводит к прогрессированию дисфункции миокарда [15].

Инсулинорезистентность

Миокард при СН даже в отсутствие СД проявляет инсулинорезистентность из-за повышения адренергического тонуса, наличия воспалительных молекул, окислительного стресса и гипоперфузии тканей [16]. Инсулинорезистентность патофизиологически связана с повышенным печеночным липолизом, липогенезом и глюконеогенезом, которые развиваются компенсаторно в кардиомиоцитах в условиях энергетического дефицита [17]. Фактически, инсулинорезистентность является независимым фактором риска смертности у стабильных пациентов с ХСН [16]. Однако неизвестно, улучшает ли снижение инсулинорезистентности прогноз за счет восстановления сократимости миокарда.

Эндотелиальная дисфункция

Патогенетически осложнения СД связаны с эндотелиальной дисфункцией, в первую очередь, через снижение синтеза оксида азота. Ряд сахароснижающих препаратов действуют путем активации фосфонозитид-3-киназы, которая контролирует активность эндотелиальной синтазы оксида азота [18]. При рестриктивном фенотипе СНсФВ левый желудочек не расширен, а скорее гипертрофирован, и характеризуется повышенной жёсткостью. Кардиомиоциты также гипертрофированы, с нормальной саркомерной структурой, но высоким напряжением покоя и реактивным фиброзом (увеличением отложения коллагена среди кардиомиоцитов) [19]. При этом фенотипе в коронарном микрососудистом русле преобладает эндотелиальная дисфункция, вызванная субклиническим воспалением, связанным с сопутствующими заболеваниями, и непосредственно гипергликемией, липотоксичностью и микрососудистым разрежением. Эта эндотелиальная дисфункция влияет на ремоделирование сердца и снижает доступность оксида азота, что, в свою очередь, снижает активность протеинкиназы-G, результатом чего является снижение растяжимости и повышение жесткости кардиомиоцитов за счет гиперфосфорилирования цитоскелетных белков [19].

Кардиоваскулярная автономная нейропатия

На сегодняшний доказано, что кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) у больных СД приводит к дисбалансу между симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, которые иннервируют сердце и кровеносные сосуды, что приводит к нарушениям в регуляции сердечного ритма и сосудистой динамики. КАН характеризуется тахикардией покоя, постуральной гипотензией, ортостатической брадикардией и ортостатической тахикардией, непереносимостью физических нагрузок, явлениями дыхательной недостаточности, вызванных гипоксией, потерей чувствительности барорецепторов, увеличением частоты бессимптомной ишемии, инфаркта миокарда и снижением уровня выживаемости после инфаркта миокарда и при застойной СН [20].

Достижения в области технологий, основанные на десятилетиях исследований, позволяют объективно определять ранние стадии КАН с использованием тщательного измерения временных и частотных параметров вариабельности сердечного ритма. Ряд исследований с использованием различных методов оценки сообщают о показателях распространенности КАН от 1% до 90% больных СД. Доказано, что КАН может предшествовать развитию воспалительного каскада при СД2, приводя к потере дофаминергического сдерживания в симпатической гиперактивности. КАН играет роль в развитии и прогрессировании обоих фенотипов СН — СНнФВ, СНсФВ у больных СД [19].

Диагностика ДК

Знания о патофизиологии и молекулярно-гуморальных механизмах развития и прогрессирования ДК ограничены, в связи с чем не разработаны четкие диагностические критерии. Вместе с тем, выделены определённые факторы риска развития ДК. К ним относятся длительный СД, плохо контролируемый СД, микрососудистые осложнения СД, диабетическая нефропатия, ретинопатия и нейропатия [12].

В повседневной клинической практике для постановки диагноза ДК можно применять: электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, а также лабораторные исследования.

Электрокардиография

У пациентов с ДК можно выявить определенные изменения электрофизиологии миокарда при помощи стандартной ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, к которым относятся: удлинение интервала QT, увеличение дисперсии QT и дисперсия интервала Tрeak-Теnd. Данные аномалии реполяризации являются результатом асинхронного движения миокарда и, как сообщается, отражают диастолическую дисфункцию ЛЖ [21]. Однако, стоит отметить, что указанные изменения не являются специфичными, что затрудняет диагностику ДК исключительно на основании ЭКГ.

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиография в В-режиме является наиболее часто применяемым методом диагностики ДК. Для оценки функции ЛЖ у больных СД часто используемым критерием является оценка показателя глобальной продольной деформации (global longitudinal strain, GLS). Изменение GLS, вероятно, является первым ультразвуковым признаком доклинической ДК, подтвержденным как при 1-м, так и 2-м типах СД. Теоретически, продольные волокна миокарда более склонны к ишемии и фиброзу, поскольку компенсаторное ремоделирование желудочков может увеличить функцию короткой оси. Метаанализ исследований показал, что трехмерная GLS была на 2,4% ниже у пациентов с диабетом, чем у здоровых лиц, и это наиболее очевидный индикатор трехмерной систолической деформации ЛЖ во всех направлениях. GLS также может использоваться для исключения ДК [22].

Оценка размеров и потока легочных вен, в том числе во взаимосвязи с определением галектина-3 позволяет выявить наличие деформации левого предсердия (ЛП), в то время как характерное для ДК ремоделирование ЛП развивается задолго до изменений ЛЖ.

В 2021 г. A.M. Stanton и соавт. предложили эхокардиографический диагностический критерий ДК, основанный на методе четырех делений. Признавая существование только одного фенотипа (СНсФВ), исследователи считают, что доклиническая стадия дисфункции миокарда (стадия B согласно классификации American College of Cardiology (АСС) и American Heart Association (АНА)) является лучшим временем для диагностики ДК. Для установления диагноза у пациенты должна быть по крайней мере одна из следующих эхокардиографических аномалий: гипертрофия миокарда ЛЖ, определяемая как индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) >115 г/м² у мужчин и >95 г/м² у женщин; индекс объема ЛП ≥34 мл/м²; аномальное соотношение пиковой ранней диастолической скорости притока митрального клапана (E) к ранней диастолической скорости митрального кольца по данным тканевой допплерографии (e’), определяемое как E/e’ ≥13; нарушение GLS (<18%) [23].

Исходя из точки зрения, что интерпретировать результаты эхокардиографии нужно в комплексе с другими клиническими показателями, в 2015 г. исследователи предложили собственные диагностические критерии ДК. Вначале устанавливается один из двух фенотипов ДК, которые должны соответствовать следующим условиям: наличие СД; исключение ИБС, клапанного или врожденного порока сердца; исключение гипертонической болезни. Исходя из этого, диагностический критерий дилатационного/СНнФВ фенотипа должен исключать: миокардиты с помощью эндомиокардиальной биопсии; ФВ ЛЖ <50%, индекс конечно-диастолического объема ЛЖ >97 мл/м². Критерии рестриктивного/СНсФВ фенотипа должны исключать: инфильтративные заболевания сердца с помощью эндомиокардиальной биопсии; ФВ ЛЖ <50%, индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (ИКДОЛЖ) <97 мл/м²; отношение E/e’ >15 или 8< E/e <15 + ИКДОЛЖ >40 мл/м², либо 8< E/e’ <15 + мозговой натрийуретический пептид (BNP) >200 пг/мл, или 8< E/e <15 + фибрилляция предсердий, либо 8< E/e’ <15 + гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ у женщин >122 г/м²; ИММЛЖ у мужчин >149 г/м²) [24].

Магнитно-резонансная томография

МРТ сердца позволяет более детально и точно визуализировать миокард. Перспективными выглядят попытки комплексной оценки и диагностики ДК при помощи МРТ благодаря его превосходной способности дифференциальной диагностики ишемической атеросклеротической болезни сердца и отсутствию необходимости контрастирования [25].

МРТ-критерием диагноза ДК может рассматриваться выявление микрососудистой дисфункции миокарда при исследовании [10]. Проведение МРТ сердца позволяет выявить изменения подъема максимальной интенсивности сигнала (Max SI) и время до максимальной интенсивности сигнала (TTM), которые являются индикаторами нарушения коронарной микроциркуляции при СД2. Многофакторный регрессионный анализ показывает, что время до максимальной интенсивности сигнала и подъем максимальной интенсивности сигнала независимо связаны с продольной пиковой систолической скоростью деформации (PSSR), что предполагает наличие механической связи между нарушением перфузии миокарда и субклинической дисфункцией миокарда у пациентов с СД2 [10][25].

Что касается случаев СД 1 типа (СД1), то исследователи предлагают при проведении МРТ сердца оценивать индекс резерва миокардиальной перфузии, который может определять диастолическую функцию желудочков и динамические изменения в сердце при СД у лиц в возрасте от 16 до 21 года, поэтому он может быть чувствительным маркером сердечной дисфункции даже у подростков. Однако стоит признать, что крупные исследования с проведением МРТ сердца среди больных с СД1 все еще отсутствуют [26].

Лабораторные маркеры

Учитывая, что основным морфологическим субстратом ДК является дисфункция ЛЖ, в лабораторном скрининге можно использовать общепринятые биомаркеры.

BNP является более чувствительным индикатором диастолической дисфункции, чем высокочувствительный С-реактивный белок, поэтому он (или N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP)) тесно связаны с наличием СН и рекомендуются в качестве раннего скрининга на ДК. Этот тезис подтверждают два проспективных рандомизированных контролируемых исследования: новый стандарт (BNP ≥50 пг/мл или NT-proBNP >125 пг/мл) может надлежащим образом способствовать скринингу популяции пациентов с СД высокого риска, чтобы снизить частоту госпитализаций/смерти по сердечно-сосудистым причинам или ХСН. Однако, результаты оценки этих показателей не могут напрямую подтвердить изменения миокарда, поэтому их необходимо оценивать во взаимосвязи с инструментальными методами [27].

Осуществляются попытки поиска новых биомаркеров ДК, в том числе в ходе экспериментальных исследований, например:

• Кардиотрофин 1 — член семейства цитокинов гликопротеина 130, который высвобождается в ответ на окислительный стресс для модуляции гипертрофии, сократимости, фиброза и ишемии, а также сердечного ремоделирования при ДК [28];
• Активин А — член семейства трансформирующего фактора роста бета, высвобождается эпикардиальным жиром для содействия поступлению глюкозы в клетку через фосфорилирование активина;
• Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, сердечный цитозольный белок, который транспортирует жирные кислоты в митохондрии для деградации и генерации АТФ;
• N-концевой пропептид проколлагена типа I и матриксная металлопротеиназа-7 (MMP-7): белки, связанные с накоплением и деградацией внеклеточного матрикса.
• Инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-7, модулятор активности рецептора инсулина.
• Некодирующие РНК в последние годы все чаще используются в диагностике различных процессов при СД. Уровни микроРНК lncRNA NKILA повышались в плазме за 6 мес. до установления диагноза ДК у пациентов с СД. LncRNA NKILA — это молекула, способствующая апоптозу кардиомиоцитов и может играть роль в возникновении и развитии ДК, а также рассматриваться в качестве перспективной в диагностике или лечении [29].

Однако необходимы дальнейшие исследования с когортами пациентов с возможной ДК, чтобы оценить не только диагностическую и прогностическую ценность этих и других биомаркеров, определить референсные значения и, таким образом, установить ранние терапевтические стратегии для предотвращения прогрессирования заболевания.

Анализ ранее опубликованных исследований позволил авторам настоящего обзора разработать и предложить алгоритм диагностики ДК (рисунок).

Лечение ДК

На сегодняшний день не существует специфических методов и схем лечения ДК. В идеале лечение ДК должно привести к регрессу патофизиологических нарушений, развивающиеся при этом заболевании. Исходя из этого, методы лечения, обычно используемые у больных с диабетом, могут иметь потенциальную положительную роль при ДК. Однако, стоит помнить, что большинство исследований по изучению эффективности препаратов пока были экспериментальными. Что касается основного синдрома — СН, то после уточнения фенотипов (СНнФВ или СНсФВ) терапия должна осуществляться согласно утвержденным клиническим рекомендациям по лечению ХСН [30].

Ниже рассмотрены основные методы лечения СД2, доступные в настоящее время и их потенциальную роль при ДК.

Метформин

Метформин действует путем ингибирования ферментов митохондриальной дыхательной цепи (комплекс I), снижая выработку АТФ и увеличивая выработку аденозинмонофосфата (АМФ). Таким образом, препарат играет потенциальную роль в увеличении выработки митохондриями энергии. Более того, АМФ активирует АМФ-активируемую протеинкиназу, ингибируя синтез холестерина и липидов и снижая печеночный глюконеогенез [31]. Через АМФ-активируемую протеинкиназу метформин также увеличивает доступность оксида азота, тем самым улучшая эндотелиальную функцию, которая является одним из патогенетических механизмов кардиомиопатии [32].

В настоящее время метформин рассматривается в качестве одного из препаратов первой линии в терапии пациентов с СД2 и СН [31].

Глитазоны и тиазолидиндионы

Росиглитазон, как и другие инсулин-сенсибилизирующие агенты активирует ядерный рецептор PPAR-Ɣ, который оказывает благотворное влияние на локализацию свободных жирных кислот в жировой ткани для восстановления глюкозы как источника энергии клеток. Препараты данного класса способствуют вазодилатации, зависящей от оксида азота, и оказывают положительное влияние на воспаление и ремоделирование сосудов [33].

Однако стоит помнить, что препараты данного класса вызывают задержку натрия и воды, и некоторые исследования показали повышение риска развития СН, в частности, с росиглитазоном и пиоглитазоном [34]. Ввиду сказанного, глитазоны в настоящее время противопоказаны при СН.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1

Данные препараты снижают уровень глюкозы в крови за счет увеличения секреции инсулина, снижения глюкагона и снижения массы тела. В клинических исследованиях лираглутид и семаглутид снижали риск комбинированных сердечно-сосудистых событий и смертности, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта у пациентов с высоким риском СД2 и анамнезом сердечно-сосудистых событий как средство вторичной профилактики [35].

Ингибиторы дипептидилпептидазы 4

Ингибиторы дипептидилпептидазы 4 оказывают свое гипогликемическое действие за счет увеличения секреции инсулина и снижения секреции глюкагона, как и агонисты глюкагоноподобного пептида-1. Эти агенты продемонстрировали нейтральные сердечно-сосудистые эффекты, за исключением саксаглиптина, который в исследовании SAVOR-TIMI показал 27%-ное увеличение риска госпитализации из-за СН и, следовательно, противопоказан этим пациентам [36]. В то же время последующие исследования не воспроизвели результаты SAVOR-TIMI. Так, по результатам исследования EXAMINE был сформулирован вывод о том, что у пациентов с СД2 и перенесённым острым коронарным синдромом алоглиптин не увеличивал риск СН. У включенных в исследование, в том числе с анамнезом ХСН, не выявлено увеличения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по причине декомпенсации СН [10]. В последующем исследовании TECOS (оценка сердечно-сосудистых исходов на фоне терапии ситаглиптином) сообщалось об отсутствии влияния ситаглиптина на сердечно-сосудистые исходы, включая СН [10].

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2)

Данный класс препаратов вызывает ингибирование натрий-глюкозного котранспортера 2 проксимального извитого почечного канальца, тем самым способствуя почечной элиминации глюкозы (глюкозурии) и натрия независимо от секреции инсулина. Эти агенты также отвечают за другие полезные гемодинамические эффекты, такие как увеличение диуреза (диуретический эффект), снижение систолического артериального давления и снижение внутрисосудистого объема, а также снижение преднагрузки и постнагрузки сердца, тем самым улучшая перфузию миокарда кислородом [37]. иНГЛТ-2 также оказывают метаболические эффекты на кардиомиоциты, о которых сообщалось в основном в экспериментальных исследованиях, такие как увеличение кетоновых тел, жирных кислот и глюкагона и снижение внутриклеточного натрия посредством ингибирования натрий-водородного обменника, что может опосредовать противовоспалительный и антиоксидантный эффект [37].

В исследовании EMPA-REG OUTCOME, эмпаглифлозин продемонстрировал снижение первичной комбинированной конечной точки — сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта на 38%, и риска госпитализации по поводу СН на 35% [38]. В недавно завершившемся исследовании EMPA-HEART при помощи МРТ сердца была доказана потенциальная позитивная роль эмпаглифлозина в отношении ремоделировании ЛЖ у 97 пациентов с СД2 и стабильной ИБС. Эмпаглифлозин способствовал уменьшению ИММ ЛЖ, особенно у пациентов с более высокой степенью исходной гипертрофии [39].

В исследовании DAPA-HF изучался эффект дапаглифлозина, добавленного к стандартной терапии для пациентов с СНнФВ (с СД2 или без него). Результаты показали снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу СН, а также улучшение качества жизни в группе активного лечения как при наличии, так и при отсутствии диабета. Отмечено, что дапаглифлозин хорошо переносился, без увеличения частоты отмены лечения. Кроме этого, дапаглифлозин, как и канаглифлозин показали значительные преимущества в отношении функции почек, что особенно важно в связи с высокой частотой сочетания ДК и диабетической нефропатии [40]. Процитированные исследования предопределяют дальнейшее изучение эффектов данных препаратов и, возможно, открывает дверь к потенциальным методам лечения СН и ДК у больных диабетом.

Инсулин

Интенсивное использование инсулина не продемонстрировало улучшения диастолической функции при ДК с фенотипом СНсФВ. Лечение инсулином, далекое от устранения метаболических нарушений диабета, связано с увеличением веса и задержкой натрия и воды [10].

Статины

Принимая во внимание влияние эпикардиального жира, тесно прилегающего к миокарду, на функцию последнего, путем синтеза жирных кислот и провоспалительных цитокинов (лептина, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-1-бета и интерлейкина-6), статины могут быть рассмотрены в качестве препаратов для лечения ДК. Как известно, уменьшение эпикардиального жира является одним из плейотропных эффектов статинов [41].

Нейрогуморальные модуляторы

Несмотря на то, что на протяжении длительного времени нейрогуморальные модуляторы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона и β-блокаторы) широко используются в популяции больных СД, нет доказательств о клинической эффективности данных классов препаратов именно у больных с ДК, то однако, новые препараты для лечения СН — ингибиторы альдостероновых рецепторов, ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, вероятно, будут играть важную роль при терапии ДК с фенотипом СНнФВ в ближайшем будущем [10].

Заключение

Несмотря на многолетнее изучение проблемы, ДК множеством специалистов рассматривается как осложнение СД, а не как отдельное состояние, и является предметом споров и продолжающихся исследований. В то же время проводимые исследования все чаще выявляют характерные нарушения функции сердца с особенностями патофизиологии, что дает основание говорить о, возможном отдельном заболевании, протекающем на фоне СД.

Существует потребность определения четких и ясных диагностических критериев ДК, что жизненно важно для выявления групп высокого риска развития ДК. В свою очередь, осуществляемые попытки систематизации и формулировки критериев постановки диагноза позволят больше сосредоточиться на продолжении поиска новых терапевтических методов. Так, исследования, проведенные с использованием класса препаратов иНГЛТ-2 дают основания рассматривать их в качестве перспективных препаратов в лечении ДК.