Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда в 2016-2023 гг.: анализ выполнения клинических рекомендаций

Цель. Проанализировать динамику назначения тройной антитромботической терапии (TATT) при выписке (ТАТТ: оральный антикоагулянт (ОАК) + два антиагреганта) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и острым инфарктом миокарда (ИМ) в 2016-2023 гг., а также соответствие клинической практики клиническим рекомендациям (КР) Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Российского кардиологического общества (РКО), одобренным научно-практическим советом Минздрава Российской Федерации .
Материал и методы. Ретроспективно изучены данные 813 пациентов с ФП и острым ИМ, разделенных на четыре группы по времени госпитализации: 2016-2017 гг. (n=104), 2018-2019 гг. (n=256), 2020–2021 гг. (n=239), 2022-2023 гг. (n=214). Проанализированы частота назначения и состав ААТ, а также соответствие ее актуальным КР. В связи с отсутствием КР РКО до 2020 г. проводилась оценка соответствия АТТ КР ЕОК по острому коронарному синдрому без подъема сегмента ST (ОКСбпST) 2015 г. и с подъемом сегмента ST электрокардиограммы 2017 г., а также по ФП 2016 г. После 2020 г. оценивалось соответствие АТТ КР РКО 2020 г. по тем же нозологиям.
Результаты. ОАК и антиагрегант в 2016-2017 гг. были назначены 10,2%, а 2018-2019 гг. — 13,5% включенных пациентов, не подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), что соответствовало КР ЕОК по ФП 2016 г. Среди пациентов, подвергнутых ЧКВ, ТАТТ была назначена в 2016-2017 гг. в 9,1% случаев, а в 2018-2019 гг. — в 51,0%, что также соответствовало действующим КР ЕОК. Среди пациентов, не подвергнутых ЧКВ, корректная комбинация ОАК и антиагреганта была назначена 17,2% пациентов в 2020-2021 гг. и 27,5% пациентов в 2022-2023 гг. ТАТТ при выписке была назначена 48,7% пациентам с ОКСбпST, подвергнутым ЧКВ, в 2020-2021 гг. и 72,5% — в 2022-2023 гг., что не противоречило КР РКО 2020 г. по ОКСбпST. Сочетание ОАК и антиагреганта пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутым ЧКВ, было назначено в 13,3% случаев в 2020-2021 гг. и в 8,6% — в 2022-2023 гг., что соответствовало КР РКО 2020 г. по ИМ с подъемом сегмента ST. В целом применение ОАК выросло с 16,3% в 2016-2017 гг. до 87,9% в 2022-2023 гг.
Заключение. Исследование демонстрирует значительный прогресс в назначении ОАК и ТАТТ, однако сохраняется разрыв между практикой и КР, особенно в составе применяемой комбинированной АТТ терапии при выписке.

1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;86(5):516- 21. DOI:10.1136/heart.86.5.516.

2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2020;42(5):373-498. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa612. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(5):507. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa798. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(5):546-547. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa945. Erratum in: Eur Heart J. 2021;42(40):4194. DOI:10.1093/eurheartj/ehab648.

3. Violi F, Soliman EZ, Pignatelli P, et al. Atrial Fibrillation and Myocardial Infarction: A Systematic Review and Appraisal of Pathophysiologic Mechanisms. J Am Heart Assoc. 2016;5(5):e003347. DOI:10.1161/JAHA.116.003347.

4. Шишкина Е.А., Хлынова О.В., Лебедева Ю.И. и др. Фибрилляция предсердий и инфаркт миокарда: клинико-патогенетические взаимосвязи и влияние на прогноз. Доктор.Ру. 2023;22(8):23-8. DOI:10.31550/1727-2378-2023-22-8-23-28.

5. Паршикова Е.Н., Филиппов Е.В. Смертность от всех причин у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от типа реперфузионной терапии. Российский медикобиологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2020;28(4):479-87. DOI:10.23888/PAVLOVJ2020284479-487.

6. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators; Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomized controlled trial. Lancet. 2006;367(9526):1903- 12. DOI:10.1016/S0140-6736(06)68845-4.

7. Переверзева К.Г., Якушин С.С., Припадчева А.Э., Агальцова Н.П. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий после инфаркта миокарда: клинические рекомендации и реальная практика. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018;14(6):858-63. DOI:10.20996/1819-6446-2018-14-6-858-863.

8. Переверзева К.Г., Якушин С.С., Ежова А.В. и др. Динамика назначения антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и инфарктом миокарда в 2016-2019 гг. Российский кардиологический журнал. 2020;25(7):3908. DOI:10.15829/1560-4071-2020-3908.

9. Коршикова А.А., Переверзева К.Г., Якушин С.С. Динамика назначения антитромботической терапии пациентам с фибрилляцией предсердий, госпитализированным по поводу инфаркта миокарда в 2016-2021 гг. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2023;31(3):405-14. DOI:10.17816/PAVLOVJ109417.

10. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. и др. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS. Российский кардиологический журнал. 2017;(7):7-86. DOI:10.15829/1560-4071-2017-7-7-86.

11. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 2015. Российский кардиологический журнал. 2016;(3):9-63. DOI:10.15829/1560-4071-2016-3-9-63.

12. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;(5):103-58. DOI:10.15829/1560-4071-2018-5-103-158.

13. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4594. DOI:10.15829/1560-4071-2021-4594.

14. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4103. DOI:10.15829/1560-4071-2020-4103.

15. Барбараш О.Л., Дупляков Д.В., Затейщиков Д.А. и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4449. DOI:10.15829/1560-4071-2021-4449.

16. Lip GYH, Collet JP, Haude M, et al.; ESC Scientific Document Group, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace. 2019;21(2):192-3. DOI:10.1093/europace/euy174.

17. Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е., Трегубов А.В. Приверженность врачей рекомендациям по применению пероральных антикоагулянтов. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2020;16(5):706-12. DOI:10.20996/1819-6446-2020-10.

18. Лобастов К.В., Навасардян А.Р., Счастливцев И.В. Вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в реальной клинической практике по данным анкетировани я врачей. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(3):376-85. DOI:10.20996/1819-6446-2021-06-01.

19. Аверков О.В., Арутюнян Г.К., Дупляков Д.В. и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2025;30(3):6306. DOI:10.15829/1560-4071-2025-6306.

20. Аверков О.B., Арутюнян Г.К., Дупляков Д.В. и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2025;30(5):6319. DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6319.

21. Wang T, Tan JB, Liu XL, Zhao I. Barriers and enablers to implementing clinical practice guidelines in primary care: an overview of systematic reviews. BMJ Open. 2023;13(1):e062158. DOI:10.1136/bmjopen-2022-062158.