Антикоагулянтная терапия у пациентов с кардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта и фибрилляцией предсердий

Цель. Оценить особенности приема антикоагулянтной терапии (АКТ) у пациентов с кардиоэмболическим (КЭ) подтипом ишемического инсульта (ИИ) и фибрилляцией предсердий (ФП), госпитализированных в сосудистый центр.

Материал и методы. Проведено одномоментное исследование на базе сосудистого центра ГБУЗ "ММНКЦ им. С. П. Боткина" г. Москвы с апреля 2022 г. по апрель 2023 г. В исследование включены пациенты старше 18 лет с подтвержденным КЭ подтипом ИИ и ФП, поступившие в течение первых 12 ч от начала симптомов и принимавшие антикоагулянты более 1 мес. до госпитализации. Не включались пациенты с геморрагическим и другими, кроме КЭ, подтипами ИИ, отсутствием данных о приеме антикоагулянтов или отказавшиеся от участия в исследовании.

Результаты. Из 1038 пациентов с ИИ у 215 (20,7%) выявлен КЭ подтип на фоне ФП. Более половины из них (109 человек) не принимали АКТ на момент ИИ. В исследование включены 106 пациентов, принимавших антикоагулянты на амбулаторном этапе: ривароксабан (n=56), апиксабан (n=30), дабигатрана этексилат (n=11), варфарин (n=9). Средний возраст пациентов составил 77,8 лет, средний балл по шкале CHA₂DS₂-VASc — 6. У 33,9% больных дозы прямых пероральных антикоагулянтов не соответствовали клиническим рекомендациям (например, выявлено необоснованное снижение дозы ривароксабана и апиксабана). Средняя оценка тяжести инсульта по шкале NIHSS составила 7 баллов, госпитальная летальность достигла 30,2%. Высокая смертность связана с тяжёлым течением инсульта (у половины пациентов >8 баллов по NIHSS) и высокой частотой коморбидных состояний: гипертоническая болезнь — 95,2% случаев, хроническая сердечная недостаточность — 60,4%, сахарный диабет 2 типа — 30,1%, перенесённый инфаркт миокарда — 37,7%.

Заключение. Высокая частота ИИ на фоне проводимой АКТ подчёркивает необходимость рутинного мониторинга концентрации прямых пероральных антикоагулянтов в крови, регулярной оценки приверженности лечению и систематического информирования пациентов и их родственников о важности соблюдения режима приёма препаратов.

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. DOI:10.1093/eurheartj/ehae176.

2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51. DOI:10.1056/NEJMoa0905561.

3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. DOI:10.1056/NEJMoa1009638.

4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. DOI:10.1056/NEJMoa1107039.

5. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104. DOI:10.1056/NEJMoa1310907.

6. Yaghi S, Henninger N, Giles JA, et al. Ischaemic stroke on anticoagulation therapy and early recurrence in acute cardioembolic stroke: the IAC study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021;92(10):1062-7. DOI:10.1136/jnnp-2021-326166.

7. Seiffge DJ, De Marchis GM, Koga M, et al. Ischemic Stroke despite Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. Ann Neurol. 2020;87(5):677-87. DOI:10.1002/ana.25700.

8. Freedman B, Martinez C, Katholing A, Rietbrock S. Residual Risk of Stroke and Death in Anticoagulant-Treated Patients With Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol. 2016;1(3):366-8. DOI:10.1001/jamacardio.2016.0393.

9. Tarn D, Shih K, Tseng C, et al. Reasons for Nonadherence to the Direct Oral Anticoagulant Apixaban: A Cross-Sectional Survey of Atrial Fibrillation Patients. JACC Adv. 2023;2(1):100175. DOI:10.1016/jacadv.2022.100175.

10. Purrucker JC, Haas K, Rizos T, et al.; RASUNOA Investigators (Registry of Acute Stroke Under New Oral Anticoagulants). Coagulation Testing in Acute Ischemic Stroke Patients Taking Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants. Stroke. 2017;48(1):152-8. DOI:10.1161/STROKEAHA.116.014963.

11. Bang OY, Park KM, Jeong DS. Occurrence of Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Non-Vitamin K Oral Anticoagulants: Causes and Prevention Strategies. J Stroke. 2023;25(2):199-213. DOI:10.5853/jos.2022.03552.

12. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Лукьянов М.М. и др. Госпитальный регистр больных, перенесших острое мозговое кровообращение (РЕГИОН): портрет заболевшего и исходы стационарного этапа лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(6):32-8. DOI:10.15829/1728-8800-2018-6-32-38.

13. Воронина В.П., Загребельный А.В., Лукина Ю.В. и др. Особенности течения мозгового инсульта у больных с сахарным диабетом по данным регистра РЕГИОН-М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(5):60-5. DOI:10.15829/1728-8800-2019-5-60-65.

14. Пенина Г.О., Пономарева Г.М. Анализ Регистра инсульта в Республике Коми за 15 лет. Вестник Сыктывкарского университета. Серия 2. Биология. Геология. Химия. Экология. 2023;(3):39-42. DOI:10.34130/2306-6229-2023-3-39.

15. Клочихина О.А., Стаховская Л.В., Полунина Е.А. и др. Эпидемиология и прогноз уровня заболеваемости и смертности от инсульта в разных возрастных группах по данным территориально-популяционного регистра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8):5-12. DOI:10.17116/jnevro20191190825.

16. Тавлуева Е.В., Савкова О.Н., Зернова Е.В. и др. Частота использования пероральных антикоагулянтов в реальной клинической практике у пациентов, госпитализированных с острым ишемическим инсультом. Российский кардиологический журнал. 2022;27(12):5149. DOI:10.15829/1560-4071-2022-5149.

17. Bassand JP, Apenteng PN, Atar D, et al.; Garfield-Af Investigators FT. GARFIELDAF: a worldwide prospective registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke. Future Cardiol. 2021;17(1):19-38. DOI:10.2217/fca-2020-0014.

18. Grymonprez M, Capiau A, Steurbaut S, et al. Adherence and persistence to oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: A Belgian nationwide cohort study. Front Cardiovasc Med. 2022;9:994085. DOI:10.3389/fcvm.2022. 994085.

19. Yaghi S, Saldanha IJ, Misquith C, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists in Cerebral Venous Thrombosis: A Systematic Review and MetaAnalysis. Stroke. 2022;53(10):3014-24. DOI:10.1161/STROKEAHA.122.039579.

20. Reilly PA, Lehr T, Haertter S, et al.; RE-LY Investigators. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):321-8. DOI:10.1016/j.jacc.2013.07.104.

21. Macha K, Marsch A, Siedler G, et al. Cerebral Ischemia in Patients on Direct Oral Anticoagulants. Stroke. 2019;50(4):873-9. DOI:10.1161/STROKEAHA.118.023877.