Отказ от медикаментозного лечения: распространённость и клиническая значимость

Введение

Приверженность пациентов назначенной врачом медикаментозной терапии становится всё более актуальной проблемой по мере появления новых лекарственных препаратов (ЛП), повышения частоты мультиморбидности, связанной в первую очередь со старением населения, и, соответственно, увеличением количества назначаемых ЛП, внедрением альтернативных методов лечения. Впервые о проблеме приверженности назначенной лекарственной терапии было заявлено в 1967 г. [1], с тех пор внимание исследователей к проблеме приверженности постоянно увеличивается. В 2024 г. поисковая система PubMed приводила 55 279 ссылок на публикации, посвящённые данной проблеме.

История изучения феномена отказа от лечения

Обращаясь к проблеме плохой приверженности к приёму ЛП, как правило, имеют в виду нерегулярность их приёма, прекращение приёма какого-то конкретного ЛП. Однако встречаются больные, полностью отказывающиеся от приёма любых лекарств, что можно назвать отказом от лечения. В зарубежной литературе этот феномен был впервые упомянут применительно к пациентам с болезнями внутренних органов в 1983 г. и получил название "refusal of care" или "treatment refusal". Эти авторы под отказом от лечения понимали "полный отказ пациента или его или её представителя от медикаментозного лечения, хирургического вмешательства, исследовательских процедур или других компонентов стационарного лечения, рекомендованных или предписанных лечащим врачом" [2][3].

В России об отказе от лечения ЛП впервые было упомянуто у больных с психическими заболеваниями, но без приведения каких-то конкретных данных [4][5].

Позже этот феномен описали у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и стали обозначать его как абсолютную неприверженность [6][7]. В зарубежной литературе для обозначения отказа от медицинских вмешательств часто встречается термин "medical neglect" (буквально — "медицинское пренебрежение"), но его используют исключительно в педиатрии [8].

Цель статьи — обобщить немногочисленные зарубежные работы, посвящённые клинической значимости отказа от лечения, а также проанализировать результаты российских клинических исследований для выявления зафиксированных случаев отказа от лечения.

Клиническая и юридическая сторона отказа от лечения

В подавляющем большинстве научных работ, посвящённых отказу больных от лечения, анализируются правовые вопросы оказания медицинской помощи таким пациентам, которые не будут затронуты в настоящей публикации. Интересно, что по запросу в поисковой системе PubMed, сформулированному как "refusal of care", было предложено за последние 10 лет 6625 статей, а по запросу, сформулированному как "refusal of medical care", за тот же срок — всего 8 статей.

Юридическая сторона проблемы отказа от лечения в основном рассматривается на примере экстренных ситуаций, пациентов с психическими и онкологическими заболеваниями [9-11].

Оригинальные исследования, посвящённые проблемам отказа от лечения у больных с хроническими неинфекционными заболеваниями, в частности у пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями, единичны.

Данные зарубежных исследований по клинической значимости отказа от лечения

В статье P. Appelbaum и L. Roth, опубликованной в 1983 г., отмечалось, что отказ от лечения в медицинских и хирургических стационарах является штатной ситуацией, значимость которой, как считали авторы, часто игнорируется практикующими врачами [2]. В этой же статье приводятся результаты небольшого исследования, проведённого с включением всего 35 стационарных больных, где показано, что ряд больных отказывается от лечения слабительными, антацидами, противорвотными ЛП, а также от химиотерапии по поводу онкологических заболеваний. В исследовании, выполненном во Франции среди 255 пациентов с псориазом, выделено 50 больных, отказавшихся от медикаментозного лечения. Основными причинами отказа были утверждения, что псориаз неизлечим и что предлагаемое лечение неэффективно [12].

Исследование F. S. Vahidy и соавт. является одним из немногих, в котором изучали возможность отказа от терапии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отмечено, что в течение 7,5 лет 30 (4,2%) больных отказались от применения тромболитической терапии (тканевым активатором плазминогена (t-PA)). При этом не выявлено демографических различий между больными, которые лечились t-PA и которые отказались от этого лечения. Частота отказов от лечения со временем снижалась. Основными факторами, ассоциированными с отказом от лечения, были позднее начало симптомов относительно поступления в отделение неотложной терапии и невысокие значения шкалы инсульта национального института здоровья NIHSS — показателя, отражающего тяжесть инсульта [13].

В проспективное исследование, выполненное в Университетской клинике Бахрейна, были включены 98 992 больных, которые поступали в блок интенсивной терапии в течение 1 года — с июня 2018 г. по июнь 2019 г. Выписавшиеся вопреки совету врача заполняли специальную анкету [14]. Таких больных оказалось 413 (0,4%), средний возраст составил 44,1 года, большинство были женщины (57,1%). В качестве основных причин обозначены отказ от процедуры/операции (23,2%), долгое время ожидания (22,2%), субъективное улучшение при лечении (17,7%), наличие ребёнка дома (14,8%), неудовлетворённость медицинской помощью (1,2%). При проспективном наблюдении отмечено 86 (20,8%) случаев повторной госпитализации в палату интенсивной терапии в течение 72 ч, причём 2 (2,3%) из этих случаев закончились летально.

Наконец, в исследовании, выполненном в одной из клиник США, представлены 3 клинических случая больных с выраженной анемией, отказавшихся от переливания крови. Все трое больных выжили. В клинике была разработана специальная тактика лечения таких больных [15].

Как видно из упоминавшихся выше исследований, в большинстве случаев изучался не только отказ от ЛП, но и отказ от применения конкретных лечебных процедур.

Данные регистров и баз данных

Как известно, крупные регистры и базы данных не позволяют оценить приверженность больного назначенному лечению, так как отсутствует прямой контакт с пациентом. О приверженности назначенной терапии в этих регистрах и базах данных судят по доле дней "рецептурного покрытия" ("proportion of days covered"), при этом нет никаких данных о том, принимал больной выписанное лекарство или нет. Соответственно, в этих регистрах и базах данных нет возможности идентифицировать пациентов, вообще отказавшихся от лечения.

Что касается клинических регистров, т.е. тех регистров, где имеется непосредственный контакт исследователя с больным, то нам не удалось найти такие, в которых анализировали сведения по отказу от назначаемой врачами терапии.

Данные российских исследований, оценивающих отказ от лечения

Российские клинические исследования, посвящённые отказу пациентов от лечения, крайне немногочисленны. Выше упоминалось о публикациях, касающиеся мотивов отказа от фармакотерапии больных с психическими заболеваниями [4][5]. Однако это были не научные исследования, они не содержали никакого фактического материала.

Данные российских регистров, оценивающих отказ от лечения у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

В библиографических базах данных не удалось найти российские исследования, специально посвященные проблеме отказа от лечения сердечно-сосудистыми препаратами. Ни в одном из крупных российских клинических регистров проблема отказа от лечения не обсуждалась. Поэтому авторы воспользовались данными клинических регистров сердечно-сосудистых заболеваний, организованных Национальным медицинским центром терапии и профилактической медицины. К сожалению, протокол большинства регистров не позволял строго документировать полный отказ от лечения. Тем не менее было выделено 5 регистров, протокол которых позволял четко зафиксировать отказ от лечения больными во время проведения опроса [6][7][16-18].

Основные данные, касающиеся этих регистров, приведены в таблице. Доля отказавшихся от лечения больных колебалась в разных регистрах в пределах от 5 до 10% [6][17]. Исключение составил одномоментный регистр CHIP, где доля отказавшихся от лечения составила всего 1% [18]. По-видимому, это объясняется тем, что в этот регистр включались больные, направленные на консультацию в Республиканский кардиологический диспансер, которые, скорее всего, имели налаженный контакт со своими лечащими врачами, сыгравший превентивную роль в отношении отказа от назначенной терапии.

Представляют интерес данные регистра РИМИС, в который включались больные, перенесшие инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST [16]. Доля отказавшихся от лечения больных при отдалённом наблюдении составила 10,2%. Дополнительный анализ показал, что от лечения отказывались исключительно те больные, которые перенесли первичный инфаркт миокарда. Среди больных, перенёсших повторный инфаркт миокарда, отказавшихся от лечения не было. По-видимому, это объясняется более тяжёлым клиническим состоянием этих больных.

Основные мотивы отказа от лечения

Мотивы отказа от лечения удалось установить только в 3 регистрах. Поскольку система опроса больных во всех этих трех регистрах отличалась, их данные представлены по отдельности [6][7][17]. Основные мотивы отказа от лечения представлены на рис. 1. Примечательно, что во всех 3 регистрах значительная часть больных уклонилась от ответа на вопрос о причинах отказа от лечения (наибольшая доля в амбулаторно-поликлиническом регистре ПРОФИЛЬ-ИМ, куда включались больные, перенёсшие острый инфаркт миокарда) [17]. Среди пациентов, которые полностью отказались от лечения в рамках регистра ПРОФИЛЬ-ИМ, более половины составили мужчины — 56,3%, средний возраст пациентов был 61,9±14,2 года. Работающими было около четверти пациентов, а более половины — пенсионерами. Артериальная гипертензия в анамнезе отмечалась у 69% пациентов, а сахарный диабет — у 38%. Более половины (56%) больных наблюдались у врача до развития референсного ИМ. Стоит отметить, что ~40% больных не соблюдали назначенное лечение до развития ИМ [17].

Прогностическая значимость отказа от лечения

Прогностическая значимость отказа от лечения изучена в 2 регистрах — ЛИС-2 и ПРОФИЛЬ-ИМ [7][17]. В регистре ЛИС-2, в который включались больные, перенёсшие острое нарушение мозгового кровообращения, отказ от лечения был независимым предиктором летального исхода [7]. В регистре ПРОФИЛЬ-ИМ удалось продемонстрировать, что отказ от лечения существенно ухудшает прогноз заболевания, статистически значимо повышая вероятность развития первичной комбинированной конечной точки — смерти от любой причины, нефатального инфаркта, нефатального инсульта, экстренных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, значимых нарушений ритма (рис. 2).

В регистре ЛИС-3, в который включались больные, перенёсшие острый коронарный синдром и выписанные с четкими рекомендациями по лечению, путём прямого опроса больных (в среднем через 3 года после выписки из стационара) выявлены 11 человек, полностью отказавшихся от назначенной терапии. Сравнение этой подгруппы больных с больными, не отказавшимися от лечения, по социально-демографическим и клиническим показателям не выявило существенных различий [6]. В среднем через 29 мес. после первого опроса проведён повторный опрос этих 11 больных (или их родственников), при этом оказалось, что 4 больных умерли (один, по словам родственников, так и не начал лечение, данные о лечении 3 больных перед летальным исходом неизвестны), 2 больных перенесли острый коронарный синдром. Из 6 оставшихся в живых больных к моменту повторного контакта 2 пациента так и не начали приём ЛП, объясняя это хорошим самочувствием, 4 — частично возобновили лечение, с 1 больным контакт был утерян [6].

Заключение

Определённая часть больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями полностью отказывается от лечения, несмотря на рекомендации. В ряде случаев это может объясняться хорошим самочувствием больных. Также характерную роль, по-видимому, играет и плохая информированность больных об эффективности назначенных ЛП. Вполне возможно, что более частое посещение лечебных учреждений такими больными, в частности их диспансерное наблюдение, поможет лучше выявлять отказавшихся от лечения больных и своевременно проводить мероприятия, направленные на дальнейшее предупреждение отказа пациентов от лечения. Поэтому представляется крайне важным, чтобы при таком наблюдении врач разъяснял больному способность назначенных ЛП не только устранять симптомы заболевания, но и улучшать его прогноз, снижать риск осложнений.