Распространенность, осведомленность, лечение и контроль артериальной гипертонии в зависимости от характеристик регионов России по результатам исследования ЭССЕ-РФ 2012-2022 гг.: есть ли след COVID-19?

Введение

По глобальным оценкам 2021 г., высокое систолическое артериальное давление (АД) занимает одно из первых мест среди факторов риска, вносящих наиболее высокий вклад в глобальное бремя болезней, выраженное в годах жизни с поправкой на инвалидность (DALY) [1]. Более того, за период с 2000 г. по 2021 г. высокое систолическое АД переместилось с 4 на 2 ранговое место, с ростом доли в общем показателе DALY с 6,3 до 7,8%. Несомненно, что такой весомый вклад в состояние здоровья связан не только с самим фактом развития артериальной гипертонии (АГ), но и в значительно большей степени с эффективностью её лечения. Поэтому усилия здравоохранения направлены не только на профилактику развития АГ, но и на повышение выявляемости заболевания, охвата лечением, формирование высокой приверженности к лечению и в конечном счете на контролирование целевых значений АД.

Глобальные данные за последние десятилетия свидетельствуют об общемировых тенденциях повышения выявляемости, лечения и контроля АГ с существенными различиями по регионам планеты и отдельным странам [2]. В России в рамках анализа данных ЭССЕ-РФ отмечали значительные территориальные (региональные) различия исследуемых показателей по АГ [3]. Несомненно, что территория проживания представляет определенную среду обитания, характеристики которой следует рассматривать в качестве независимых факторов риска здоровью, в том числе и сердечно-сосудистых заболеваний [4][5]. Для России, являющейся не только территориально самой большой страной мира, но и страной со значительными национальными, культурными, социально-экономическими, промышленно-экологическими различиями регионов, вопросы средовой обусловленности здоровья особенно актуальны.

Ранее в рамках исследования ЭССЕ-РФ 2012-2014 гг. продемонстрированы ассоциации наличия, осведомлённости, лечения и контроля АГ с региональными условиями проживания [6]. При этом в качестве региональных условий проживания использовали комплексные региональные индексы, разработанные под временной диапазон первого среза ЭССЕ-РФ, то есть характеризующие только период 2012-2014 гг. [7]. Кроме того, одним из основных ограничений данного исследования являлась относительно "бедная" шкала региональных индексов (12 регионов-участников исследования). Реализованные в 2017-2018 гг. и 2020-2022 гг. новые этапы исследования ЭССЕ-РФ позволяют значительно увеличить объём выборки и расширить шкалу региональных характеристик. Разработанные в 2025 г. комплексные российские региональные индексы за 2005-2022 гг. [8] позволяют расширить временной диапазон исследования в плане контроля ежегодных значений средовых факторов. Кроме того, в связи с тем, что третий срез ЭССЕ-РФ пришёлся на период пандемии новой коронавирусной инфекции (COronaVIrus Disease 2019, COVID-19), оказавший существенное влияние на доступность медицинских услуг, в том числе и не связанных непосредственно с COVID-19 [9][10], стал актуален и возможен анализ воздействия пандемии на изучаемые ассоциации. Таким образом, цель исследования — провести анализ индивидуальной зависимости распространённости, осведомлённости, лечения и контроля АГ от региональных характеристик в рамках национального эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ 2012-2022 гг. с оценкой влияния на данные зависимости пандемии COVID-19.

Материал и методы

Общая характеристика выборки

Для анализа использовали индивидуальные данные, полученные в ходе российского национального исследования ЭССЕ-РФ. Ранее представлены протоколы исследования ЭССЕ-РФ [11][12]. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование от всех участников получено письменное информированное согласие. Исследование проводили по единым методологическим подходам в три временных периода: ЭССЕ-РФ-1 в 2012-2014 гг. в 13 регионах России (n=21 923), ЭССЕ-РФ-2 в 2017-2018 гг. в 4 регионах (n=6732), ЭССЕ-РФ-3 в 2020-2022 гг. в 15 регионах (n=28 731). Во всех трех временных срезах обследовали лиц обоих полов. По возрастному диапазону в 2012-2014 и в 2017-2018 гг. обследовали лиц 25-64 лет, а в 2020-2022 гг. — лиц 35-74 лет. Суммарное количество обследованных за все три временных среза составило 57 386 мужчин и женщин в возрасте 25-74 лет. После удаления лиц с пропущенными данными общий объём итоговой аналитической выборки составил 55 725 человек. Годы сбора данных и объёмы выборок регионов-участников исследования ЭССЕ-РФ представлены в табл. 1.

Индивидуальные исходы

Измерение АД проводили в положении сидя, на правом плече обследуемого автоматическим тонометром после 5-минутного отдыха, двукратно с интервалом примерно 2-3 мин. Далее вычисляли среднее из двух значений АД. Сведения об осведомлённости о наличии АГ и приёме антигипертензивных препаратов получены со слов респондентов.

В качестве исследуемых индивидуальных исходов рассматривали 4 бинарных (да/нет) показателя:

• наличие АГ — при среднем систолическом АД 140 мм рт.ст. или выше, и/или среднем диастолическом АД 90 мм рт.ст. или выше, и/или приёме антигипертензивных препаратов в течение последних 2 нед.;
• осведомлённость о наличии АГ — при наличии АГ и ответе "Да" на вопрос: "Говорил ли Вам когда-нибудь врач или другой медицинский работник, что у Вас повышенное артериальное давление?";
• лечение АГ — при осведомлённости о наличии АГ и приёме антигипертензивных препаратов в течение последних 2 нед.;
• контроль АГ — при приёме антигипертензивных препаратов и среднем систолическом АД <140 мм рт.ст. и среднем диастолическом АД <90 мм рт.ст.

Формирование аналитических выборок по 4 исследуемым исходам представлено на рис. 1.

Индивидуальные ковариаты

В качестве корректируемых индивидуальных модификаторов эффекта рассматривали: место проживания (город/село), пол, возраст, семейное положение (есть/нет семьи), образование (высшее/не высшее), доход, статус курения (курит/не курит), ожирение.

Уровень дохода оценивали косвенно по ответам на три вопроса, полученным в ходе интервьюирования и характеризующим долю дохода на приобретение еды. Также учитывалось мнение респондентов о финансовых возможностях семьи и обеспеченности по сравнению с другими семьями. По сумме баллов рассчитаны терцили в соответствии со значениями которых уровень дохода группирован на 3 категории: "Низкий", "Средний", "Высокий".

В ходе обследования проводили измерение роста и веса респондентов, на основании которых рассчитывали индекс массы тела. Ожирение констатировали при значении индекса массы тела 30,0 кг/м² и выше.

Региональные характеристики

В качестве региональных характеристик использовались ежегодные "Экономический", "Демографический", "Промышленный" и "Социальный" индексы, рассчитанные для всех регионов России в "НМИЦ терапии и профилактической медицины". Методика получения и подробное описание региональных индексов представлены ранее [13]. Региональные индексы рассчитаны с помощью метода главных компонент и представляют собой безразмерные величины с нормальным распределением, средним значением 0 и стандартным отклонением 1. Увеличение "Экономического" индекса характеризует высокий уровень экономики в регионе, доходов и расходов населения, а также неравенства в распределении доходов. Увеличение "Демографического" индекса означает смещение возрастно-половой структуры населения региона в сторону более молодых возрастов, а также мужчин, увеличение рождаемости и прироста населения. Увеличение "Промышленного" индекса характеризует высокий объём промышленного производства в регионе с одновременным ухудшением экологии. Увеличение "Социального" индекса означает улучшение социальной обстановки в регионе, включая снижение числа абортов, преступлений, самоубийств, дорожно-транспортных происшествий, продажи алкоголя.

Индивидуальные данные на основании года участия в исследовании и региона проживания совмещены с соответствующими значениями региональных индексов. Значения региональных индексов регионов-участников исследования ЭССЕ-РФ представлены в табл. 1.

Статистический анализ

При описании количественных данных рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение, при описании качественных данных — доли в процентах.

Исследуемые данные представлены двухуровневой выборкой с индивидуальными и региональными характеристиками, в связи с этим для определения ассоциаций использовали обобщённые оценочные уравнения с устойчивыми стандартными ошибками. В логистические регрессионные модели вводили все индивидуальные модификаторы (ковариаты) и региональные индексы. Так как исследование ЭССЕ-РФ охватывает значительный 10-летний период, для учёта возможного модифицирующего влияния временного тренда в модель вводили бинарные фиктивные переменные ЭССЕ-РФ-1 и ЭССЕ-РФ-3. В ходе статистического анализа рассчитывали отношения шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Статистику хи-квадрата Вальда использовали для оценки условного вклада индивидуальных характеристик и региональных индексов в исследуемые исходы.

Для оценки влияния пандемии COVID-19 на ассоциации региональных условий проживания с распространённостью, осведомлённостью, лечением и контролем АГ проведён раздельный анализ в выборках ЭССЕ-РФ-1 2012-2014 гг. и ЭССЕ-РФ-3 2020-2022 гг. Также, как и в основном анализе, в регрессионные модели вводили все индивидуальные модификаторы (ковариаты) и региональные индексы.

Критическим уровнем статистической значимости принимали 0,05. Все статистические процедуры выполнены в SPSS версии 22 (IBM Corp. США).

Результаты

Структура аналитической выборки следующая: 56,6% женщин; лиц 25-34 лет — 10,8%, 35-44 лет — 23,1%, 45-54 лет — 26,2%, 55-64 лет — 27,8%, 65-74 лет — 12,1%; 78,9% городских жителей; доход от 3 до 7 баллов — 13,4%, 8-10 баллов — 68,8%, 11-15 баллов — 17,8%; 67,2% семейных; 45,7% с высшим образованием; 33,3% лиц с ожирением; 19,5% курящих.

По исследуемым исходам: доля лиц с АГ составляет 50,7% (n=28 236), из них осведомлены о наличии АГ — 78,4% (n=22 146), из них принимают антигипертензивную терапию — 79,5% (n=17 596), из них контролируют АД — 41,8% (n=7351). Распространённость исследуемых исходов существенно различается по регионам (рис. 2). Следует учитывать, что региональные выборки различаются по времени участия в исследовании ЭССЕ-РФ, половой и социальной, а в особенности возрастной структуре, что требует применения многофакторных методов статистического анализа при оценке ассоциаций исходов с региональными характеристиками.

В табл. 2 представлены вероятность наличия, осведомлённости, лечения и контроля АГ в зависимости от региональных предикторов. Вероятность АГ снижается при увеличении "Демографического" индекса (ОШ=0,83; 95% ДИ 0,76-0,91) и "Социального" индекса (ОШ=0,90; 95% ДИ 0,85-0,95). Лечение АГ снижается при росте "Промышленного" индекса (ОШ=0,87; 95% ДИ 0,80-0,96) и увеличивается при росте "Социального" индекса (ОШ=1,13; 95% ДИ 1,02-1,25). Контроль АГ увеличивается при росте "Социального" индекса (ОШ=1,11; 95% ДИ 1,01-1,22). По осведомлённости об АГ не выявлено статистически значимых ассоциаций с региональными индексами.

По сравнению с традиционными индивидуальными предикторами, такими как пол, возраст и факт ожирения, региональные индексы вносят значительно меньший вклад в изучаемые исходы (см. табл. 2). Тем не менее вклад региональных условий проживания сопоставим индивидуальными предикторами — уровенем образования и дохода, городским/сельским проживанием.

В зависимости от периода исследования ЭССЕ-РФ-1 2012-2014 гг. и ЭССЕ-РФ-3 2020-2022 гг. отсутствуют различия по ассоциациям региональных характеристик с вероятностью АГ и осведомлённостью. В данных выборках так же, как и в общей выборке, вероятность АГ обратно ассоциируется с "Демографическим" и "Социальным" индексами, а по осведомлённости статистически значимых ассоциаций не выявлено. В то же время наблюдаются существенные различия по ассоциациям региональных индексов с лечением (рис. 3А) и контролем (рис. 3Б) АГ.

В выборке ЭССЕ-РФ-1 вероятность лечения АГ увеличивается при росте "Экономического" (ОШ=1,20; 95% ДИ 1,07-1,34) и "Социального" (ОШ=1,27; 1,19-1,36) индексов, и снижается — при росте "Промышленного" индекса (ОШ=0,77; 0,71-0,83). В выборке ЭССЕ-РФ-3 отмечается только одна статистически значимая ассоциация: снижение лечения АГ при росте "Экономического" индекса (ОШ=0,80; 95% ДИ 0,70-0,92).

В выборке ЭССЕ-РФ-1 отмечается снижение контроля АГ при росте "Экономического" индекса (ОШ=0,80; 95% ДИ 0,71-0,90) и увеличение контроля АГ при росте "Демографического" (ОШ=1,26; 95% ДИ 1,14-1,39) и "Социального" (ОШ=1,17; 1,11-1,24) индексов. В выборке ЭССЕ-РФ-3 какие-либо статистически значимые ассоциации региональных индексов с контролем АГ отсутствуют.

Обсуждение

Доказана зависимость распространённости, лечения и контроля АГ от региональных условий проживания населения России. Из региональных характеристик наибольшее влияние на исследуемые исходы оказывают социальные условия, при улучшении которых снижается распространённость АГ, увеличивается охват лечением и контроль АД. Данные ассоциации стабильны как у мужчин, так и у женщин. Ранее проведённое исследование в выборке ЭССЕ-РФ-1 показало такие же по направленности ассоциации, но только менее выраженные [6]. Зарубежные исследования также свидетельствуют о зависимости распространённости АГ, её лечения и контроля от социальной среды на уровне района проживания. Так, систематический обзор 57 публикаций (2024) показал, что благоприятные социальные характеристики района проживания связаны с более низкой распространённостью АГ и лучшим её контролем среди взрослого американского населения [13].

Следует отметить, что зарубежные исследования, как правило, оперируют понятием социально-экономического благополучия или депривации. В настоящем исследовании, наряду с ассоциациями социальных характеристик, экономические условия проживания в регионах не показали устойчивых ассоциаций с исходами по АГ в общей выборке, что, по-видимому, свидетельствует о приоритете влияния социальных условий проживания перед экономическими на распространённость, лечение и контроль АГ. По мнению авторов, в соответствии со спецификацией "Социального" индекса это является отражением потенцирующего влияния ухудшения социальных условий проживания и маргинализации общества на формирование высокой аллостатической нагрузки [14], что реализуется увеличением вероятности повышения АД и в итоге развитием АГ. Одновременно с этим, по-видимому, в условиях неблагоприятной социальной среды формируется традиция населения к снижению приверженности лечению и профилактике. Поведенческие привычки преобладающей части населения "переносятся" на всё население этого региона, условно говоря: "если все остальные делают это, я, наверное, тоже должен это делать", что согласуется с теорией запланированного поведения Icek Ajzen [15]. Ранее в рамках исследования ЭССЕ-РФ-1 было продемонстрировано аналогичное влияние неблагоприятных социальных условий проживания на увеличение распространённости деструктивного поведения населения в отношении своего здоровья, в частности, курения и потребления алкоголя [7][16].

Смещение демографической структуры населения региона в сторону более молодых возрастных групп ассоциируется со снижением вероятности АГ. Авторы предполагают, что данные ассоциации "Демографического" индекса могут реализовываться за счёт различий состояния здоровья в результате межрегиональной миграции. Вследствие оттока социально и профессионально активной части трудоспособного населения повышается "концентрация" лиц старших возрастных групп и молодежи с низким уровнем социальной и профессиональной мобильности, то есть формируется демографическая "депрессивность" региона. В то же время, как показывают исследования в разных странах, мигрируют и уезжают дальше от дома с большей вероятностью более здоровые люди [17][18], с высоким уровнем социальной и профессиональной мобильности.

Увеличение промышленной развитости региона ассоциируется со снижением вероятности лечения АГ, что может объясняться "переносом" привычек значительной части населения на всё население этого региона аналогично с "Социальным" индексом. В промышленно развитых регионах значительная доля населения вовлечена в традиционно "рабочие" профессии ("синие воротнички"), в которых преобладают стереотипы "маскулинного" или "мужественного" поведения в отношении своего здоровья. В то же время, как показывают исследования, в преимущественно "мужских" рабочих профессиях выше риски вредных привычек [19], низкой грамотности в вопросах здоровья [20], слабой приверженности лечению [21], низкого контроля результатов терапии [22], а также в целом обращению за медицинской помощью [23].

Любопытны различия ассоциаций в выборках "доковидного" и "ковидного" периодов исследования. Пандемия COVID-19 и связанные с ней ограничения существенно повлияли на образ жизни населения, включая и некоторые аспекты, касающиеся обращения за медицинской помощью [9][24], приверженности терапии хронических неинфекционных заболеваний [9][10][25], а также самоконтроля параметров своего состояния, например, уровня АД [26]. Результаты российских эпидемиологических исследований свидетельствуют о сравнимых уровнях приверженности лечению АГ и контролю АД в допандемийный и пандемийный период [27]. Сопоставление результатов ЭССЕ-РФ-3 с предыдущими временными срезами показало отсутствие различий по охвату антигипертензивной терапией, на фоне увеличения контроля АД в период пандемии COVID-19 [28]. Результаты настоящего исследования подтверждают множественные ассоциации региональных условий проживания с лечением и контролем АГ в допандемийный период, но практически отсутствие ассоциаций в период пандемии. Следовательно, период пандемии следует рассматривать как новый мощный фактор, снизивший или перевернувший (как в случае с ассоциацией "Экономического" индекса с лечением АГ) влияние обычных средовых факторов. Характерно, что изменение отразилось именно на поведенческих аспектах АГ — приёме антигипертензивных препаратов и контроле АД, — в то время как ассоциации вероятности АГ и осведомлённости о её наличии остались без изменений.

Заключение

Подтверждена ассоциация распространённости, лечения и контроля АГ с региональными условиями проживания. Механизмы формирования данных ассоциаций могут существенно различаться — от социально обусловленной аллостатической нагрузки до миграционной составляющей и поведенческой адаптации населения к традициям общества. Вклад региональных условий проживания, хотя и статистически значимый, тем не менее уступает роли традиционных индивидуальных предикторов развития, лечения и контроля АГ, таких как пол, возраст, ожирение. Однако понимание условий формирования здоровья в зависимости от среды обитания позволяет более целенаправленно оценивать региональные риски, прогнозировать популяционное здоровье и, возможно, учитывать имеющиеся знания при разработке и внедрении профилактических программ. Снижение силы или даже инверсия ассоциаций региональных характеристик с лечением и контролем АГ в период COVID-19 показывает значимость пандемии как мощного фактора изменений в индивидуальном и популяционном поведении человека в отношении своего здоровья.