Цель. Оценить эффективность комплексной программы преабилитации, включающей оптимизацию медикаментозной терапии, пациентов при выполнении коронарного шунтирования (КШ).

Материал и методы. Обследовано 56 пациентов мужского пола со стабильной стенокардией перед выполнением планового КШ в условиях искусственного кровообращения. После оценки критериев включения и исключения пациенты были рандомизированы на две группы. Пациентам группы 1 (n=28) проводилась предоперационная подготовка (преабилитация) в течение 14 дней, включавшая обучение, элементы физической реабилитации. К стандартной медикаментозной терапии был добавлен триметазидин 80 мг/сут. Пациентам группы 2 (n=28) подготовка к операции проводилась в том же объеме, но без назначения триметазидина. Помимо рутинных методов предоперационного обследования пациентов, оценивалась толерантность к физической нагрузке по результатам теста шестиминутной ходьбы, глобальная деформация левого желудочка (ЛЖ) в продольном направлении по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭХО-КГ) по методике «speckle-tracking», определялась концентрация тропонина Т в сыворотке крови. Исследование выполнялось исходно при поступлении в клинику и в послеоперационном периоде на 5-7 сутки.

Результаты. В предоперационном периоде пациенты не различались по основным клинико-анамнестическим характеристикам, а также основным дооперационным параметрам ЭХО-КГ и показателям продольной деформации ЛЖ. Основные характеристики интраоперационного периода также были сопоставимы в изучаемых группах. Суммарное число осложнений раннего послеоперационного периода в изучаемых группах значимо не различалось и составило 17 (61%) в группе 1 и 18 (64%) в группе 2 (р>0,05). В обеих группах после операции наблюдалось значимое снижение показателя фракции выброса ЛЖ (р<0.01) в совокупности с ухудшением параметров продольной деформации по сравнению с дооперационными значениями. При этом в группе пациентов без триметазидина отмечено значимое ухудшение показателей продольного стрейна после КШ по сравнению с дооперационными значениями (р=0,01). В группе триметазидина изменение большинства показателей продольной деформации после операции оказалось статистически незначимым. Значения параметров GLPS LAX и GLPS Avg после операции в группе триметазидина оказались достоверно выше таковых в группе контроля (р=0,04). Пациенты группы 1 по сравнению с группой 2 продемонстрировали значимо лучшие показатели при оценке толерантности к физической нагрузке: 370,0 [260,0;415,0] и 242,0 [202,0;350,0] м, соответственно (р=0,0059).

Заключение. Результаты проведенного исследования демонстрируют лучшую послеоперационную динамику показателей продольной деформации ЛЖ и прирост толерантности к физической нагрузке на фоне включения триметазидина 80 мг/сут в программу преабилитации пациентов при плановом КШ. Это позволяет рассматривать данный подход к предоперационной подготовке как дополнительный инструмент кардиопротекции и оптимизации функционального статуса пациентов.

Цель. Изучить изменения жесткости сосудистой стенки у больных с ожирением и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП) в период сохранения синусового ритма.

Материал и методы. В исследование включено 86 пациентов с ожирением в возрасте от 38 до 72 лет. Пациентов поделили на 2 группы: с ожирением и пароксизмальной формой ФП (группа 1; n=42) или с ожирением и без нарушений ритма (группа 2; n=44). Всем пациентам проводилась оценка основных показателей жесткости стенки магистральных артерий: сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) и лодыжечно-плечевой индекс (ABI) в магистральных артериях справа и слева.

Результаты. Индекс массы тела не имел статистически значимого различия между группами. Распространенность висцерального ожирения у больных с пароксизмальной формой ФП была статистически значимо выше, чем у пациентов без нарушений сердечного ритма. Выявлено статистически значимое увеличение индекса CAVI у пациентов группы 1 по сравнению с группой 2 (9,61±1,51 против 7,92±0,18, соответственно; р=0,0003). У больных группы 1 были выявлены корреляции между отношением окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) и индексом CAVI (r=0,455; p=0,004), отношением ОТ/рост и индексом CAVI (r=0,443; p=0,003), между ОТ и индексом CAVI (r=0,493; p=0,002). Выявлена положительная прямая корреляция между индексом CAVI и частотой приступов ФП в течение года: r=0,782 (р=0,001).

Заключение. Статистически значимое увеличение индекса CАVI, свидетельствующее об изменении жесткости сосудистой стенки, выявлено у больных с ожирением и пароксизмальной формой ФП при сравнении с пациентами с ожирением и без нарушений сердечного ритма. Повышение индекса CAVI коррелировало с увеличением ОТ, отношениями ОТ/ОБ и ОТ/рост. У больных группы 1 выявлена прямая корреляция между индексом CAVI и частотой развития приступов аритмии.

Необходимо тщательно контролировать состояние коагуляции на фоне приема антагонистов витамина К (АВК), чтобы обеспечить максимальную эффективность с минимальным уровнем осложнений.

Цель. Оценить реальные значения международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов, принимающих АВК, и определить возможные предикторы, ассоциированные с хорошим контролем МНО, с последующим расчетом показателя времени в терапевтическом диапазоне (ВТД), основываясь на данных МНО для каждого пациента.

Материал и методы. В исследование включено 200 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, получающих антагонисты витамина К в качестве антикоагулянта. Исходя из значений ВТД, сформировано две группы: группа I с показателем ВТД≥65% (n=93) и группа II с ВТД<65% (n=107). Риск инсульта и геморрагический риск рассчитывали с помощью шкал CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED, соответственно. Наличие коморбидных заболеваний оценивали с помощью индекса Чарлсона. ВТД рассчитывали с использованием методики Розендаля.

Результаты. Пациенты группы I (ВТД≥65%) были моложе (p<0,001), среди них преобладали мужчины (p<0,074) с высоким уровнем образования (p<0,001), у них был более низкий расчетный риск инсульта и геморрагический риск (среднее значение по шкале CHA₂DS₂-VASc было 1,0, а по шкале HAS-BLED – 0,0 баллов), и они также имели меньше сопутствующих заболеваний (средний индекс Чарлсона составлял 0,0; p<0,001) по сравнению с пациентами группы II (ВТД<65%). Уровень неадекватного контроля МНО на фоне приема АВК (ВТД<65) составил 52%. Был проведен многомерный логистический регрессионный анализ для выявления значимых независимых предикторов хорошего контроля МНО (при показателях ВТД≥65%). Было обнаружено, что высокий уровень образования по сравнению с его более низким уровнем является единственным значимым независимым предиктором хорошего контроля МНО (отношение шансов=133, 95% доверительный интервал 34,24-514,44; p<0,001).

Заключение. Установлено, что высокий уровень образования по сравнению с более низким его уровнем является единственным значимым независимым предиктором в отношении достижения адекватного контроля МНО.

Высокая распространенность нарушений липидного обмена в Российской популяции и их вклад в сердечно-сосудистый риск требуют поиска оптимизации их фармакотерапии в клинической практике.

Цель. Изучение возможных преимуществ терапии статинами в фиксированных дозах для первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в амбулаторной практике.

Материал и методы. В нерандомизированное исследование включены 300 амбулаторных пациентов высокого или очень высокого риска с гиперхолестеринемией, имеющие показания для лечения статинами с целью первичной или вторичной профилактики ССЗ. Пациенты разделены на 2 группы: в группе 1 назначение статинов проводилось по титрационной схеме, применяемой в настоящее время в соответствии с существующими рекомендациями (группа 1А [n=50] – первичная профилактика ССЗ; группа 1Б [n=100] – вторичная профилактика ССЗ). Группа 2 получала статины по безтитрационной схеме в фиксированных дозах (группа 2А [n=50] – первичная профилактика ССЗ; группа 2Б [n=100] – вторичная профилактика ССЗ). Пациентам назначались препараты аторвастатина (10-80 мг/сут) или розувастатина (10-40 мг/сут). Пациенты группы 1 имели визиты к врачу через 1, 3, 6 и 12 мес от начала применения статинов, пациенты группы 2 – через 3 и 12 мес. Лабораторные исследования включали определение общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Оценивалась динамика уровней липидов, частота достижения целевых уровней ОХС и ХС ЛПНП.

Результаты. Применение статинов в безтитрационной схеме (группа 2) позволило достичь целевых уровней ОХС и ХС ЛПНП через 12 мес у 73,9% и 56,3% пациентов, соответственно. Значимая динамика была отмечена уже с визита через 3 мес. В группе 1 данные показатели были несколько ниже (56,8% и 53,4%, соответственно), при этом значимая динамика уровня ХС ЛПНП начала отмечаться позже, чем в группе 2. Доля пациентов, принимавших статины с целью вторичной профилактики и достигших целевого уровня ОХС и ХС ЛПНП, была более 50%. При этом при использовании безтитрационной схемы статинотерапии такие результаты фиксировались уже через 3 мес. У пациентов, принимавших статины с целью первичной профилактики, доля лиц с достижением целевого уровня ОХС доходила до 95,7% (в подгруппе 2А). Частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП в подгруппах первичной профилактики была несколько ниже.

Заключение. Использование безтитрационной схемы назначения статинов позволило более эффективно по сравнению с традиционной схемой статинотерапии контролировать уровни ОХС и ХС ЛПНП у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, а также добиться более раннего достижения целевых уровней липидов.

Суправентрикулярные аритмии, в том числе, фибрилляция предсердий (ФП) являются актуальной проблемой для пациентов старшей возрастной группы из-за возможности развития жизнеугрожающих осложнений. Пациенты пожилого возраста имеют предпосылки к появлению суправентрикулярных нарушений ритма (возрастные структурно-функциональные изменения миокарда, сопутствующие заболевания).

Цель. Изучить особенности структурно-функциональных изменений миокарда левых отделов сердца у пациентов пожилого возраста в зависимости от наличия суправентрикулярных аритмий.

Материал и методы. В поперечное исследование включены 200 лиц в возрасте от 60 до 89 лет. Всем участникам выполняли эхокардиографическое исследование и суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ). Пациенты исследуемой когорты были разделены на 3 группы: 1 группу составили больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) без нарушения ритма сердца (n=80); 2 группу составили больные с ИБС и пароксизмальной формой ФП (n=40); 3 группу составили больные с ИБС и суправентрикулярной экстрасистолией (n=40). Группу контроля составили пациенты без ИБС и нарушений ритма старшей возрастной группы (n=40).

Результаты. У больных с пароксизмальной ФП и частой суправентрикулярной экстрасистолией были выявлены бо̀льшие размеры левого предсердия (переднезадний размер: 4,30±0,07 и 4,12±0,12 см; верхне-нижний: 6,15±0,03 и 5,96±0,10 см; медиально-латеральный: 4,15±0,11 и 3,87±0,09 см, соответственно). У пациентов, страдающих ИБС и нарушением ритма, выявлено наличие сочетанного увеличения размеров левого предсердия и снижения сократительной способности миокарда (фракция выброса левого предсердия в 2 и 3 группах – 27,2±0,1% и 27,9±0,1%, соответственно, против 36,3±0,1% и 38,20±0,02%, соответственно, в группе 1 и в контроле). Длительность ишемических изменений при суточном мониторировании ЭКГ также была больше в 3 группе по сравнению с 1 и 2 группами (249,6 против 27,1 и 66,4 мин, соответственно). В группах 2 и 3 выявлено дискордантное влияние симпатической и парасимпатической нервной системы на вариабельность ритма сердца.

Заключение. Для пациентов пожилого возраста являются характерными морфофункциональные изменения, которые заключаются в структурной перестройке миокарда и изменении вариабельности сердечного ритма с превалированием симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Диагностика фенотипа артериального давления (АД) является важнейшим показанием для его амбулаторного измерения, поскольку фенотип АД ассоциирован с сердечно-сосудистыми осложнениями и смертью. Изучение фенотипов АД актуально и для больных артериальной гипертонией (АГ) с сочетанной патологией, в том числе, с бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Сочетание АГ с такими болезнями нижних дыхательных путей (БНДП) приводит к взаимовлиянию болезней, создает трудности в подборе терапии и, возможно, влияет на фенотип АД у больного АГ.

Цель. Изучить различные характеристики фенотипов АД у больных АГ с учетом БНДП (БА или ХОБЛ) в проспективном наблюдении.

Материал и методы. Проведено проспективное когортное исследование амбулаторных больных АГ (n=156), часть из которых страдали БА или ХОБЛ (n=69). Осуществляли клинические измерения и суточное мониторирование АД, спирометрию, клинический и биохимический анализы крови, стандартный опрос и осмотр, исходно и через 12 мес. Фенотипы АД определяли по соотношению клинического и амбулаторного АД с учетом их пороговых значений. Для анализа использовали стандартные статистические методы, многофакторный анализ.

Результаты. У пациентов с БНДП в 2 раза чаще встречались прогностически неблагоприятные фенотипы, неэффективная антигипертензивная терапия (АГТ; 37,3% против 15,7%) и скрытая неэффективность АГТ (7,5% против 4,5%); а гипертония белого халата на лечении (ГБХ) и эффективная АГТ – реже (29,9% против 42,7%; 25,5% против 37,1%, соответственно, р148 мм рт.ст. (b=2,733, р=0,040), БНДП (b=1,015, р=0,011), общий холестерин сыворотки крови (b=0,350, р=0,043), степень ночного снижения (СНС) диастолического АД (для СНС 13,1-18,0% b=-2,130, р=0,004; для СНС 18,1-24,0% b=-2,509, р=0,001). Факторами, ассоциированными со скрытой неэффективностью АГТ по сравнению с эффективной АГТ, оказались частота сердечных сокращений в ортостазе >87 уд/мин (b=3,512, р=0,006) и САД в ортостазе 141-148 мм рт.ст. (b=3,405, р=0,004).

Заключение. Частота прогностически неблагоприятных фенотипов АД (неэффективная АГТ и скрытая неэффективность АГТ) в два раза выше у больных АГ с БНДП. Первый связан с наличием БНДП, полом, уровнем холестерина; эти фенотипы взаимосвязаны с показателями гемодинамики, включая СНС АД. АГТ и терапия БНДП с фенотипом АД в данном исследовании не связаны. Требуются дальнейшие, более крупные работы в этой области, включая анализ исходов при разных фенотипах АД в длительных наблюдениях больных с БНДП.

Больные с хроническим миокардитом имеют высокий риск неблагоприятного течения новой коронавирусной болезни (COVID-19) в связи со способностью вируса SARS-Cov-2 самостоятельно вызывать острый миокардит, оказывать прямое и опосредованное через цитокины цитопатическое действие на миокард, а также в связи с иммуносупрессивной терапией. Вместе с тем особенности взаимодействия хронического миокардита и COVID-19 не изучены. Приводим описание 31-летнего пациента с 10-летним анамнезом хронического рецидивирующего инфекционно-иммунного миокардита, который находился на длительной иммуносупрессивной терапии (метилпреднизолон и азатиоприн в анамнезе, далее – гидроксихлорохин). В мае 2020 г. был поставлен диагноз COVID-19, подтвержденный серологически. Из факторов риска неблагоприятного течения коронавирусной инфекции имелись сердечная недостаточность и персистирующая форма фибрилляции предсердий в анамнезе, мужской пол. Проведены базисная терапия гидроксихлорохином (с увеличением его дозы до 800-400 мг/сут), цефтриаксоном, левофлоксацином. Несмотря на фебрильную лихорадку и выраженную интоксикацию, тяжесть пневмонии была умеренной. Рецидивов аритмии, явлений дыхательной и сердечной недостаточности не отмечено. Выявлены минимальные лабораторные (некоторое нарастание титров антикардиальных антител) и эхокардиографические признаки обострения миокардита без повышения уровня тропонина Т, которые быстро регрессировали. Можно предположить, что поддерживающая иммуносупрессивная терапия миокардита гидроксихлорохином положительно влияла на течение коронавирусной пневмонии и позволила избежать рецидива миокардита. Необходимо дальнейшее изучение особенностей течения предсуществующего миокардита и пневмонии при COVID-19.

Первичный гиперальдостеронизм – функциональная автономность источника повышенной продукции альдостерона (полная или частичная) по отношению к ренин-ангиотензиновой системе. Несмотря на малую настороженность врачей первичного звена в его выявлении, повышенная продукция альдостерона корой надпочечников является наиболее распространенной формой вторичной артериальной гипертензии (АГ). Успех лечения и прогноз у этих пациентов напрямую зависят от правильного выбора скринингового (альдостерон/рениновое соотношение) и уточняющих диагностических методов, проведение которых, согласно российским и международным рекомендациям, в соответствующих группах риска четко алгоритмизировано. Приведенный клинический случай содержит описание неоправданно пролонгированных этапов диагностического поиска у пациентки молодого возраста с наличием рефрактерной АГ на фоне образования правого надпочечника, клиническими (судороги, слабость) и лабораторными признаками гипокалиемии, что, казалось бы, делает диагноз гиперальдостеронизма очевидным, а хирургическую тактику абсолютно оправданной. Несмотря на это, окончательная верификация заболевания, подтвержденная проведением теста с физиологическим раствором, была осуществлена через 13 лет от дебюта АГ и спустя 10 лет от первичной визуализации аденомы надпочечника.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что как длительная, так и короткая продолжительность сна связана с риском развития избыточной массы тела и ожирения. Цель данного обзора – проанализировать описанные на сегодняшний день в литературе механизмы взаимосвязи продолжительности сна и ожирения. Существует несколько предположений, которые объясняют возможный механизм данной взаимосвязи: изменение уровня регулирующих аппетит гормонов на фоне укорочения сна; переутомление или снижение активности в течение дня, способствующие снижению подвижности и потребности организма в энергии; изменение пищевого поведения и увеличение количества потребляемых в сутки калорий. В обзоре подробно освещены факторы, оказывающие влияние на взаимосвязь продолжительности сна и риска ожирения (возраст, пол, этническая принадлежность), приведены исследования по нейрогуморальной регуляции сна и связи с ожирением (влияние продолжительности сна на терморегуляцию, центр аппетита – повышение соотношение грелина и лептина); взаимосвязь сна с гормоном роста и инсулиноподобным фактором роста 1, а также гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью, негормональными факторами, стимулирующими к приему пищи. Представлены данные исследований, продемонстрировавших, что увеличение продолжительности сна наблюдается при нарушении качества ночного сна. Сделан вывод о том, что помимо работы с традиционными факторами риска, такими как неправильное питание и недостаточная физическая нагрузка, дополнительное внимание к проблемам, связанным с нарушением сна, может улучшить эффективность борьбы с лишним весом.

Цель. Изучение приверженности врачей к соблюдению клинических рекомендаций (КР) по лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) и приверженности больных ХСН к назначенной врачами терапии.

Материал и методы. Исследование COMPLIANCE – составная часть регистра ПРОФИЛЬ (регистр специализированного кардиологического подразделения научно-исследовательского центра). В исследование включаются больные с верифицированной ХСН, ранее наблюдавшиеся в регистре ПРОФИЛЬ, а также вновь обратившиеся больные с ХСН в период с 01 декабря 2019 г. по 31 декабря 2020 г. На первом визите оценивалась исходная терапия, определялась приверженность к ней, а также проводилась коррекция лечения в соответствии с действующими КР, во время второго визита будет также проведена оценка приверженности больных к лечению, оценка факторов неприверженности и осложнений заболеваний за год наблюдения.

Результаты. Проведен анализ первых 30 карт пациентов с ХСН, включенных в исследование. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) получали 90% пациентов. Бета-адреноблокаторы назначены 96,7%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМК) получали 76,7% пациентов, часть пациентов получали АМК при фракции выброса >35%. При оценке приверженности выявлено, что общая приверженность больных по шкале Национального общества доказательной фармакотерапии (НОДФ) оказалась существенно ниже, чем приверженность к конкретным препаратам. Хуже всего была приверженность к ингибиторам АПФ (71%) и АМК (77%), более высокая – к бета-адреноблокаторам (86%). Наиболее частыми факторами неприверженности к лечению, согласно первым результатам, является большое количество лекарств и сложная схема приема лекарств.

Заключение. Первая часть исследования COMPLIANCE показала относительно неплохую приверженность врачей к соблюдению современных КР. Тем не менее, выбор препарата и его дозы далеко не всегда соответствовали данным доказательной медицины, существующим КР и официальным инструкциям по применению конкретных препаратов. Приверженность больных к назначенной терапии в целом была неплохой (это тоже отчасти можно объяснить длительным наблюдением в специализированных центрах), однако она была различной в отношении разных препаратов. Самая плохая приверженность зарегистрирована к ингибиторам АПФ/БРА. Это является настораживающим фактом, так как эти препараты вносят существенный вклад в улучшении отдаленного исхода ХСН.

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) является одним из наиболее эффективных и безопасных неинвазивных методов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), в т.ч. – осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Данный метод, как одно из направлений терапевтического неоангиогенеза, применяемый в совокупности с традиционной медикаментозной терапией и реваскуляризацией миокарда, способен значительно повысить качество ведения этих пациентов.

Цель. Изучить влияние курса УНКП у пациентов с верифицированной ИБС, осложненной ХСН, на толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни, структурно-функциональные показатели сосудов.

Материал и методы. В нерандомизированное неконтролируемое исследование было включено 70 пациентов с верифицированной ИБС (стенокардия напряжения II-III функционального класса [ФК]), осложненной ХСН II-III ФК (NYHA). В окончательный анализ включены данные 67 пациентов (от 48 до 74 лет; 47 мужчин и 20 женщин). Пациентам был проведен курс УНКП, включавший 35 часовых процедур с давлением компрессии 220-280 мм рт.ст. Всем пациентам исходно и через 1,5 мес после окончания курса УНКП проводились тест с 6 минутной ходьбой (6МХТ), оценка клинического статуса, качества жизни пациентов (MLHFQ; Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire). Для оценки структурно-функционального состояния крупных сосудов и микроциркуляторного русла (МЦР) выполнялась компьютерная видеокапилляроскопия околоногтевого ложа, фотоплетизмография с регистрацией пульсовой волны и ее контурным анализом, аппланационная тонометрия для оценки центрального аортального систолического давления и радиального индекса аугментации (RAI).

Результаты. Выявлено статистически значимое улучшение толерантности к физическим нагрузкам (прирост дистанции в 6МХТ с 212 [189;273] до 308 [251;336] м), улучшение клинического статуса больных (снижение баллов по шкале оценки клинического состояния с 6,5±1,8 до 4,4±1,2), улучшение качества жизни по данным опросника MLHFQ (с 51,9±6,2 до 38,6±7,1), увеличение фракции выброса левого желудочка (с 41,6 [36,6;47,1] до 44,8 [39,5;50,7]%). Выявлено статистически значимое улучшение показателей, отражающих функцию эндотелия как крупных сосудов (сдвиг фаз: с 5,6 [2,4;7,2] до 6,8 [3,3;8] м/с), так и МЦР (индекс окклюзии: с 1,5 [1,2;1,7] до 1,66 [1,3;1,9]), а также уменьшение функциональных нарушений капиллярного русла кожи (процент перфузируемых капилляров, плотность капиллярной сети в пробе с реактивной гиперемией). При этом не отмечено статистически значимой динамики со стороны показателей, отражающих структурное ремоделирование как крупных сосудов, так и МЦР.

Заключение. Выявлено положительное влияние курса УНКП как на функциональный статус пациентов со стабильной ИБС, осложненной ХСН, с повышением толерантности к физическим нагрузкам и улучшением качества жизни, так и на функциональное состояние крупных сосудов и микроциркуляторного русла.

В настоящее время имеются убедительные доказательства взаимосвязи эпикардиальной жировой ткани с наличием и тяжестью течения различных вариантов ишемической болезни сердца, развитием гипертрофии, нарушением диастолической и систолической функции левого желудочка, увеличением, фиброзом и электрофизиологическим ремоделированием предсердий, возникновением и тяжестью наджелудочковых нарушений ритма сердца. Также получено немало доказательств влияния как немедикаментозных методов, так и лекарственных препаратов на выраженность и функциональную активность эпикардиальной жировой ткани, которая может рассматриваться как потенциально модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска, цель различных терапевтических вмешательств и критерий их эффективности. Уникальные ее характеристики предполагают целесообразность фармакологических стратегий, направленных на регуляцию экспрессии генов, кодирующих секрецию адипоцитокинов и функцию адипоцитов, а динамическая оценка показателей выраженности эпикардиального жира на фоне терапии может стать инструментом оценки ее эффективности при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Появление новых методов исследования дает возможность изучать тканевые, структурные, клеточные и молекулярные причины фибрилляции предсердий (ФП). В последнее время активно обсуждается роль интерстициальных клеток – телоцитов в патогенезе развития ФП. Телоциты представляют собой специальный тип интерстициальных клеток, идентифицированный во многих органах и тканях, в том числе, и в сердце. Роли телоцитов в миокарде разнообразны: они обладают пейсмейкерной активностью, осуществляют структурную и координационную связь между клетками. Доказана способность этих клеток изменять скорость проведения электрического импульса в миокарде предсердий и желудочков, телоциты формируют «атипичные» соединения практически со всеми типами клеток в сердце человека, которые собирают их в интегрированную сеть. С помощью электронной микроскопии было выявлено, что интерстициальные клетки имеют разный тип соединений в сети и могут интегрировать «информацию» от сосудистой и нервной систем, интерстиция, иммунной системы, стволовых клеток, клеток предшественников и сократительных кардиомиоцитов. В настоящее время получены результаты исследований, доказывающих как позитивное, так и негативное влияние телоцитов на возникновение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Остается предметом дискуссий вопрос о роли телоцитов в аритмогенезе ФП. Уникальные свойства телоцитов в обеспечении межклеточных контактов, передаче генетической информации и их возможности в регенерации ткани сердца являются, несомненно, наиболее перспективными направлениями современной кардиологии. Имеются доказательства как прямого, так и опосредованного влияния телоцитов на электрофизиологические свойства миокарда. Бесспорно, что развитие данного направления открывает нам новые терапевтические мишени для профилактики и лечения ФП.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является растущей проблемой общественного здравоохранения с предполагаемой распространенностью 38 млн пациентов в мире. Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома – типичные проявления сердечной недостаточности. Диуретики являются основой терапии сердечной недостаточности и применяются для уменьшения симптомов сердечной недостаточности и повышения толерантности к физической нагрузке. Также назначение диуретиков следует рассматривать для предупреждения риска госпитализации пациентов с ХСН. Петлевые диуретики остаются препаратами выбора для лечения пациентов с сердечной недостаточностью и используются почти в 80% случаев. Хотя диуретики являются одним из самых назначаемых классов лекарственных средств, в настоящее время окончательно не сформулированы рекомендации по схеме их титрации при длительном использовании, также не проводилось крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследований по влиянию диуретиков на заболеваемость и смертность. Кокрановский мета-анализ показал, что у пациентов с ХСН петлевые и тиазидные диуретики могут снизить риск смерти и прогрессирования сердечной недостаточности по сравнению с плацебо, а также повысить физическую активность. Ввиду возможных электролитных нарушений, дальнейшей нейрогормональной активации, ухудшения почечной функции и симптоматической гипотензии рекомендуется использовать петлевую диуретическую терапию в наименьшей дозе, которая достаточна для поддержания эуволемии. Резистентность к диуретикам связана с неблагоприятным прогнозом и повышенным риском повторных госпитализаций. В фармакокинетики петлевых диуретиков существуют значительные различия. По сравнению с фуросемидом торасемид имеет высокую биодоступность, не зависящую от приема пищи и обладает более длительным периодом полувыведения и продолжительностью действия, кроме того, преимуществами торасемида являются его дополнительные антифибротические и нейрогормональные эффекты. Оптимизация диуретической терапии у пациентов с сердечной недостаточностью остается сложной задачей и требует дальнейших исследований, а также индивидуального подхода к пациентам, учитывая отсутствие убедительной доказательной базы.

Современная тактика лечения артериальной гипертензии (АГ) подразумевает использование как моно, так и комбинированной терапии. При этом монотерапия рекомендуется в основном пациентам низкого риска и тем, у кого систолическое артериальное давление (АД)< 150 мм рт.ст. Также следует отдавать предпочтение монотерапии у пациентов очень высокого риска с высоким нормальным уровнем АД и у ослабленных пожилых пациентов. Однако большинству пациентов с АГ в качестве начальной терапии рекомендуется комбинированная терапия. Стартовая комбинированная терапия более эффективно снижает АД, чем монотерапия, даже в низких дозах она обычно более эффективна, чем монотерапия в максимальной дозе. Наиболее часто назначаемые в настоящее время комбинации включают в себя блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор ангитензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II) с антагонистом кальция или диуретиком. Комбинация лизиноприла с амлодипином не только доказала свою высокую эффективность в различных зарубежных и российских исследованиях, но и оказалась фармакоэкономически более выгодной. Фиксированные комбинации лизиноприла и амлодипина являются оптимальным выбором при лечении больных АГ благодаря всем преимуществам обоих компонентов, входящих в его состав, а также благодаря всем достоинствам комбинированных препаратов: более высоким показателям эффективности и безопасности по сравнению с монотерапией и лучшей приверженности пациентов лечению.

В обзорной статье представлены современные данные о феномене коморбидности при ишемической болезни сердца (ИБС), обозначены ее частота, зависимость от возраста, клинико-прогностическая значимость и возрастающая актуальность для практического здравоохранения. Представлены позиции одной из составляющих сердечно-сосудистой коморбидности – мультифокального атеросклероза. Обозначены существующие подходы к выявлению и клинической оценке мультифокального атеросклероза, а также к управлению высоким риском ишемических событий у таких пациентов. На основании результатов проведенных клинических исследований выделены основные позиции по профилактике риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сочетанием ИБС и атеросклероза периферических артерий с помощью комбинации антикоагулянта – ривароксабана и антиагреганта – ацетилсалициловой кислоты. Представлены перспективные возможности использования такого терапевтического подхода к ведению коморбидных пациентов в рутинной клинической практике.

У пациентов с артериальной гипертонией (АГ) крайне важным аспектом эффективности антигипертензивных препаратов (АГП) является не только непосредственное снижение артериального давления (АД), но и стабильный контроль его на протяжении суток, препятствующий избыточным утренним подъемам и повышению вариабельности АД, которые представляют собой признанные факторы сердечно-сосудистого риска. В настоящее время у подавляющего большинства пациентов с АГ ведущей стратегией антигипертензивной терапии является назначение фиксированных комбинаций (ФК) АГП. В число комбинаций первой линии, показанных широкому кругу пациентов с АГ при отсутствии особых клинических ситуаций, входит ФК амлодипина и телмисартана. Отличительными особенностями данных препаратов, с одной стороны, являются уникальные фармакологические свойства, заключающиеся в сверхдлительном антигипертензивном эффекте, превосходящим таковой у прочих представителей их классов, а с другой стороны – обширнейшая доказательная база клинических исследований, подтверждающая их высокий антигипертензивный и ораганопротективный потенциал и непревзойденные возможности в снижении сердечно-сосудистого риска. Для оценки выраженности антигипертензивного эффекта препаратов предложен ряд показателей, из них наиболее рациональным и информативным служит индекс сглаженности, рассчитываемый по данным суточного мониторирования АД. Индекс сглаженности характеризует как степень снижения АД в течение суток, так и распределение его на протяжении периода мониторирования. Данный индекс обратно коррелирует с динамикой вариабельности АД, а также обладает предиктивной ценностью в отношении регресса поражения органов-мишеней на фоне применения тех или иных АГП. ФК амлодипина и телмисартана изучалась в большом количестве работ, в том числе сравнительных с прочими АГП. В них был показан ее непосредственный мощный антигипертензивный эффект и выраженное благоприятное влияние на динамику индекса сглаженности, что демонстрирует стабильный контроль АД на протяжении суток (особенно в наиболее опасные утренние часы) и снижение его вариабельности. В силу этого можно говорить, что ФК амлодипина и телмисартана полностью соответствует требованиям современных клинических рекомендаций по АГ, позволяет эффективно снижать сердечнососудистый риск и улучшать прогноз у пациентов с АГ.

Артериальная гипертензия (АГ) является мощным и модифицируемым фактором риска развития макрососудистых и микрососудистых осложнений сахарного диабета (СД). Больные с АГ, страдающие СД, относятся к группе высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической болезни почек. Сочетание СД 2 типа и АГ резко увеличивает риск развития терминальных стадий микрососудистых и макрососудистых диабетических осложнений: слепоты, терминальной стадии хронической болезни почек, ампутации нижних конечностей, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, ухудшает прогноз и качество жизни больных. Многочисленные данные свидетельствуют, что контроль за уровнем АД у больных СД может иметь решающее значение для улучшения долгосрочного прогноза. Это наблюдение не теряет своей актуальности даже при появлении новых противодиабетических препаратов, обладающих доказанными кардио- и нефропротективными эффектами. Современные клинические исследования и метаанализы продемонстрировали приоритет комбинированной антигипертензивной терапии, повышающей эффективность целевой коррекции АД и профилактики отдаленных осложнений у больных СД 2 типа. В данной статье мы хотим обратить внимание на особенности АГ у больных СД, на двунаправленность патогенетических механизмов этих заболеваний, обсудить новые алгоритмы лечения и терапевтические потребности таких пациентов. Важно подчеркнуть понимание целостности и единства патологических механизмов, коррекция которых крайне важна. Не удивительно, что инновационная патогенетически ориентированная сахароснижающая терапия логично демонстрирует способность снижать АД. Синергизм эффектов впервые позволяет успешно реализовывать стратегию многофакторного контроля у больных СД 2 типа и снижать риски микро- и макрососудистых осложнений.

В статье рассматриваются данные наблюдательного исследования M. Fralick и соавт., которые, проанализировав крупную базу данных больных с фибрилляцией предсердий, пришли к выводу, что ривароксабан уступает апиксабану в способности предупреждать ишемический инсульт, системную эмболию и чаще вызывает кровотечения. Отмечаются серьезные методические дефекты анализа. Указывается, что никакие статистические методы не способны скорректировать отсутствие в базе данных таких важнейших сведений, как мотивы врача к назначению того или иного препарата, а также приверженность больного к его приему. Отмечается также, что больные, включенные в исследование, по клиническим характеристикам не соответствовали типичной популяции больных с фибрилляцией предсердий. Делается заключение о неправомочности сделанных в работе выводов.

В статье представлено эволюционное развитие комбинированной терапии от момента создания многокомпонентной таблетки для лечения артериальной гипертензии (АГ) до современных мультитаргетных фиксированных комбинаций как наиболее эффективного подхода к борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Показан приоритет отечественных ученых, в частности, академика А.Л. Мясникова в разработке и создании комбинированного препарата для лечения АГ. Развитие фармакологии и фармацевтических технологий позволило расширить диапазон возможных комбинаций лекарственных препаратов для терапии АГ, а открытие новых патофизиологических механизмов, задействованных в сердечно-сосудистом континууме, привело к пониманию тесных связей между АГ и атеросклерозом. Этот факт побудил научное сообщество к поиску и внедрению в практику лекарственных комбинаций, которые бы позволяли осуществлять мультитаргетную терапию, то есть, влиять сразу на несколько патологических процессов и достигать ряда терапевтических целей. Представленный обзор свидетельствует о трансформации концепции фиксированных комбинаций для пациентов с АГ в концепцию мультитаргетного или многоцелевого препарата. Мультитаргетность достигается не только плейотропностью компонентов, известных как гипотензивные средства, но и сочетанием со статинами. Принимая во внимание широкую распространенность в популяции АГ, ее высокую медицинскую и социальную значимость, важнейшее значение АГ как фактора риска ССЗ, авторы считают обоснованным клинико-эпидемиологический подход в первичной профилактике ССЗ с широким применением мультитаргетной терапии всем пациентам высокого риска с АГ. Целесообразной представляется разработка новых отечественных препаратов, реализующих концепцию мультитаргетного препарата, включение их в список жизненно важных лекарственных средств, повышение доступности этих препаратов для населения на основе программ льготного обеспечения.

Современные рекомендации по ведению пациентов с дислипидемиями, определяют холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) как первичный целевой показатель при решении вопросов липидснижающей терапии. В реальной клинической практике не более трети пациентов, перенесших коронарное событие и получающих высокоинтенсивную липидснижающую терапию, достигают целевого уровня ХС ЛПНП. Достижение целей липидснижающей терапии у значительной доли пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ) невозможно на фоне применения даже высоких доз статинов, что требует ее усиление другими препаратами. В статье рассматривается место ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c АССЗ в соответствии с актуальными российскими и международными рекомендациями. Представлен современный алгоритм по принятию решения о назначении ингибиторов PCSK9 у пациентов с АССЗ. Авторы дают четкое представление о группах пациентов, которые смогут получить наибольшие преимущества от применения ингибиторов PCSK9. Отдельно рассматриваются изменения в рекомендациях по коррекции дислипидемий Европейского общества кардиологов и Европейского общества по изучению атеросклероза 2019 г. Также подробно освещены вопросы обеспечения пациентов препаратами данной группы применительно к российским условиям в соответствии с требованиями к территориальным программам государственных гарантий. Учитывая потенциал ингибиторов PCSK9 в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди пациентов с АССЗ необходимы дальнейшие меры для улучшения обеспечения препаратами данной группы пациентов, имеющих показания для подобной терапии.

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности как в мире, так и в Российской Федерации. В их структуре наиболее значимый вклад в повышение показателей летальности вносят артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). В число препаратов первой линии для терапии данных заболеваний входят дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК), что закреплено в обновленных клинических рекомендациях по диагностике и лечению АГ и Европейских рекомендациях по ведению пациентов с хроническими коронарными синдромами. БКК – разнородная группа лекарственных средств, обладающих как общими, так и индивидуальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Благодаря этому их применяют у пациентов с АГ и/или ИБС, в том числе, при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания периферических артерий. Одним из представителей БКК является фелодипин, обладающий сочетанием ряда клинических эффектов, позволяющих рекомендовать препарат в качестве терапии первой линии при АГ, ИБС и сочетании данных заболеваний, что и отражено в зарегистрированных показаниях к его применению. Данный БКК имеет обширную доказательную базу клинических исследований, демонстрирующих не только достаточный антигипертензивный и антиангинальный потенциал препарата, но и органопротективные свойства (нефро- и церебропротективные эффекты). Нефропротективный эффект фелодипина заключается в замедлении темпов прогрессирования хронической болезни почек, а церебропротективный – в снижении риска инсульта и улучшении когнитивного функционирования. Не менее важен и благоприятный профиль безопасности фелодипина. На фоне его применения периферические отеки развиваются существенно реже, что подтверждено результатами сравнительных исследований. Благодаря таким отличительным клинико-фармакологическим особенностям, фелодипин может быть рекомендован широкому кругу пациентов с АГ, ИБС и их сочетанием.

4 августа 2020 г. исполнилось 70 лет со дня рождения известного российского терапевта, доктора медицинских наук, Заслуженного работника высшей школы Российской Федерации, профессора Андрея Аполлоновича Кириченко.