Введение. Липидная клиника является специализированным центром диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с нарушениями липидного обмена.

Цель. Изучить пул пациентов, обращающихся в Липидную клинику, и оценить эффективность их лечения в условиях специализированного липидного центра.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ сохранившихся медицинских карт амбулаторных пациентов, посетивших Липидную клинику НМИЦ ТПМ в 2011-2019 гг. (n=675). Сердечно-сосудистый риск (ССР) и целевые уровни липопротеинов оценивали в соответствии с рекомендациями ESC/EAS 2016 г. и РКО/НОА/РосОКР 2017 г.

Результаты. Медиана возраста пациентов составила 57 [46;65] лет. Чаще обращались в Липидную клинику лица женского пола (61,5%). 48,5% пациентов имели холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП)>4,9 ммоль/л, 7,7% – триглицериды >5,5 ммоль/л. Большинству (72,1%) был установлен диагноз гиперлипидемии IIa (44,1%) или IIb (28,0%) типа. Наследственные нарушения липидного обмена диагностированы у 27,7%. У 12,7% пациентов выявлена семейная гиперхолестеринемия, 57,4% имели вторичные причины нарушений липидного обмена. Более половины пациентов (52,4%) имели низкий или умеренный ССР, 28,1% – очень высокий ССР. На повторный прием чаще приходили пациенты высокого или очень высокого ССР (68,2% против 35,4% среди лиц низкого и умеренного риска). Высокоинтенсивная терапия статинами была рекомендована 32% обратившимся, 14,8% – комбинированная гиполипидемическая терапия. Среди лиц очень высокого ССР комбинированная гиполипидемическая терапия была назначена 38,5%. С учетом назначенной гиполипидемической терапии уровень ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л и<1,5 ммоль/л будет достигнут у 40,7% и 32,9% пациентов очень высокого ССР соответственно.

Заключение. Липидная клиника является важным звеном в системе медицинской помощи для долгосрочного наблюдения пациентов с нарушениями липидного обмена, что более эффективно в достижении целевых значений липопротеинов и коррекции факторов риска по сравнению с медицинскими учреждениями первичного звена.

Цель. Изучить на объединенной базе данных регистров ОРАКУЛ II и РЕКОРД 3 прогностическую ценность шкалы ОРАКУЛ для оценки риска кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), получающих антикоагулянтную терапию в связи с фибрилляцией предсердий (ФП).

Материал и методы. В настоящий анализ включены больные с ОКС из 2 наблюдательных исследований: ОРАКУЛ II (ОбостРение ишемической болезни сердцА: логиКо-вероятностные пУти прогнозирования течения для оптимизации Лечения; n=1803) и регистр РЕКОРД 3 (n=2370). Всего база данных включала 4173 больных, из которых 246 (6,08%) получали оральные антикоагулянты по поводу ФП. Средний возраст больных 64,7±11,9 года, 2493 (59,7%) – мужчины. Оценка геморрагического риска проводилась с использованием шкал ОРАКУЛ, CRUSADE, ORBIT и HAS-BLED.

Результаты. Больные, получающие терапию антикоагулянтами, были старше (69,9±11,3 лет и 64,0±12,2 лет, p<0,001), среди этих пациентов была больше доля женщин и меньше доля больных с ОКС с подъемом сегмента ST, у них чаще регистрировались хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, инсульт в анамнезе. Среди больных из исследования ОРАКУЛ, получавших антикоагулянты, частота проведения чрескожного коронарного вмешательства была выше по сравнению с пациентами из исследования РЕКОРД. В объединенной базе за период госпитализации зарегистрировано 71 значимое кровотечение – 64 (1,7%) среди пациентов, не получавших антикоагулянты, и 7 (2,8%) – среди больных, получавших антикоагулянты (р=0,060). За 6 мес среди больных, не получавших антикоагулянты, было 97 случаев кровотечений (2,6%), а среди получавших антикоагулянты – 12 случаев кровотечений (4,9%; р=0,029). Наибольшей прогностической ценностью обладала шкала ОРАКУЛ (площадь под ROC-кривой 0,874±0,0416, чувствительность 82,7%, специфичность 79,1%). Прогностическая ценность шкалы HAS-BLED была несколько ниже (площадь под ROC-кривой 0,710±0,0360, чувствительность 63,2%, специфичность 56,8%). Ценность шкал CRUSADE (площадь под ROC-кривой 0,612±0,0269, чувствительность 53,7%, специфичность 59,5%) и ORBIT (площадь под ROC-кривой 0,606±0,0457, чувствительность 62,5%, специфичность 58,3%) была невысокой (p<0,001 для всех шкал).

Заключение. Применение шкалы оценки риска кровотечений ОРАКУЛ может быть рекомендовано для больных с ОКС, требующих терапии антикоагулянтами.

Цель. Изучить взаимосвязь между уровнями синтеза активных форм кислорода (АФК) тромбоцитами и нейтрофилами у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после аортокоронарного шунтирования (АКШ) в зависимости от чувствительности к ацетилсалициловой кислоте (АСК).

Материал и методы. В исследование включено 95 пациентов с ИБС, которым была показана операция АКШ. Контрольная группа – 30 здоровых доноров. За 5 сут до АКШ прекращался прием АСК, а с 1-х сут после операции возобновлялся прием кишечнорастворимой формы АСК в дозе 100 мг/сут. Резистентность к АСК определяли на оптическом агрегометре при уровне агрегации тромбоцитов с арахидоновой кислотой ≥20% хотя бы в одной точке наблюдения: до АКШ, на 1-3 сут и на 8-10 сут после операции. Оценивали спонтанную и индуцированную люцигенин-зависимую хемилюминесценцию (ХЛ) тромбоцитов (индукция АДФ) и нейтрофилов (индукция зимозаном) по времени выхода на максимум интенсивности (Тmax), максимальной интенсивности (Imax) и площади (S) под кривой ХЛ.

Результаты. Выявлено 70,5% чувствительных к АСК (чАСК) и 29,5% резистентных (рАСК) пациентов. До АКШ у чАСК пациентов была повышена Imax спонтанной и зимозан-индуцированной ХЛ нейтрофилов и ХЛ-активность тромбоцитов относительно контрольных значений. У рАСК пациентов была снижена Tmax спонтанной ХЛ тромбоцитов, а также Imax и S под кривой АДФ-индуцированной ХЛ тромбоцитов относительно чАСК пациентов. В 1-е и 8-10 сут после АКШ у чАСК пациентов показатели ХЛ активности нейтрофилов и тромбоцитов остаются повышенными по сравнению с контрольными значениями. В 1-е сут после АКШ у рАСК-пациентов установлено снижение S под кривой спонтанной ХЛ нейтрофилов относительно чАСК-пациентов, а также повышение Imax и S под кривой индуцированной ХЛ нейтрофилов по сравнению с контролем. У рАСК-пациентов, относительно контрольной группы и чАСК-пациентов, снижена величина Tmax спонтанной ХЛ тромбоцитов. На 8-10 сут после АКШ большинство показателей спонтанной и зимозан-индуцированной ХЛ нейтрофилов у рАСК пациентов также были повышены по сравнению с контролем. У рАСК-пациентов на 1-е сут после АКШ обнаружена положительная корреляция Imax индуцированной ХЛ (r=0,83), на 8-10-е сут – отрицательная корреляция Tmax спонтанной ХЛ (r=-0,75) и S под кривой индуцированной ХЛ (r=-0,70) между тромбоцитами и нейтрофилами.

Заключение. У чАСК пациентов с ИБС до и после АКШ выявляется высокий уровень синтеза супероксид-радикала нейтрофилами и тромбоцитами. Взаимосвязь между уровнями синтеза супероксид-радикала нейтрофилами и тромбоцитами обнаружена только после АКШ у рАСК-пациентов. Повышенный синтез супероксид-радикала за счет метаболических и регуляторных взаимосвязей в нейтрофилах и тромбоцитах стимулирует провоспалительные процессы при ИБС и определяет чувствительность тромбоцитов к АСК.

Цель. Изучить долгосрочную связь интрадиализных суправентрикулярных аритмий (СВА), включая бессимптомные аритмии, с показателями смертности в когорте пациентов, проходящих гемодиализ.

Материал и методы. В обсервационное проспективное исследование в группе пациентов, находящихся на гемодиализе, с 10-летним периодом наблюдения включено 77 пациентов (42 мужчины и 35 женщин; средний возраст 58,2±15,6 лет) с синусовым ритмом. Всем пациентам, включенным в исследование, проводился мониторинг ЭКГ в течение шести последовательных процедур гемодиализа.

Результаты. Артериальная гипертензия присутствовала у 68,8% пациентов, сахарный диабет – у 29,9% пациентов. СВА были зарегистрированы у 38 пациентов (49,3%). Все СВА имели кратковременный, бессимптомный характер и купировались самостоятельно. Возраст (отношение рисков [ОР] 1,04 в год; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,00-1,08) и увеличение размера правого предсердия (ОР 4,29; 95%ДИ 1,30-14,09) были связаны с СВА в многомерном анализе. Во время среднего периода наблюдения в 40 мес 57 пациентов умерли, в т.ч., от сердечно-сосудистых причин – 52,6%. Переменными, связанными со смертностью от всех причин в модели Кокса, были возраст (ОР 1,04 в год; 95%ДИ 1,00-1,08), уровень С-реактивного белка (ОР 1,04 на 1 мг/л; 95%ДИ 1,00-1,08) и СВА (ОР 3,21; 95%ДИ 1,29- 7,96). Пациенты с СВА также имели более высокий риск нефатальных сердечно-сосудистых событий (ОР 4,32; 95%ДИ 2,11-8,83) и симптоматической фибрилляции предсердий во время наблюдения (ОР 17,19; 95%ДИ 2,03-145,15).

Заключение. Установлены прочные взаимосвязи между наличием СВА, зарегистрированных при холтеровском мониторировании ЭКГ во время диализа, и симптоматической фибрилляции предсердий, развивающейся в будущем. Пациенты с СВА имели больший размер правого предсердия. Основными переменными, связанными со смертностью у пациентов на диализе, являются возраст и СВА.

Цель. Изучить предикторы приверженности врачей первичного звена клиническим рекомендациям в области фармакотерапии стабильной ишемической болезни сердца (ИБС).

Материал и методы. В амбулаторно-поликлиническом учреждении г. Москвы выполнено фармакоэпидемиологическое исследование методом поперечного среза. Включено 805 пациентов (средний возраст 68,9±9,9 лет; 51,4% мужчин) с установленным диагнозом стабильной ИБС. Регистрации подлежали данные демографии, медицинского анамнеза и фармакотерапии. Приверженность врачей оценивали на основании степени соответствия фактически назначенного медикаментозного лечения основным положениям клинических рекомендаций (класс I). Предложен фармакотерапевтический индекс соответствия клиническим рекомендациям (ФИСКР), рассчитываемый согласно подходу «все или ничего» и с учетом противопоказаний. Для анализа предикторов приверженности популяция пациентов была разделена на две группы в соответствии с оценкой по ФИСКР.

Результаты. Структура назначений, обязательных для медикаментозного лечения стабильной ИБС фармакологических групп (с учетом противопоказаний), находилась на достаточно приемлемом уровне: бета-адреноблокаторы/блокаторы кальциевых каналов – 90,1%, ацетилсалициловая кислота/клопидогрел/оральные антикоагулянты – 95,7%, статины/эзетимиб – 86,3%, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина II – 87,6%. Согласно оценке по ФИСКР 82,9% (n=667) пациентов получали фармакотерапию в полном соответствии с клиническими рекомендациями, 17,1% (n=138) больным фармакологическое лечение было назначено с отклонением от рекомендаций. Данные группы не отличались по гендерному распределению (мужчин 50,4 против 56,5%; p=0,188), средний возраст пациентов имел тенденцию к снижению в группе с высокой фармакотерапевтической приверженностью врачей (68,5±9,9 против 70,6±10,0 лет; p=0,052). В анамнезе больных этой же группы чаще наблюдались стабильная стенокардия (66,4 против 53,6%; p=0,004), артериальная гипертензия (93,3 против 79,7%; p<0,001) и дислипидемия (21,4 против 9,4%; p<0,001), реже – инфаркт миокарда (48,1 против 67,4%; p<0,001). По результатам многофакторного регрессионного анализа (пол, возраст, 6 анамнестических характеристик) показано, что увеличение возраста пациента на 1 год снижало шансы на высокую фармакотерапевтическую приверженность врача на 3% (p=0,009). Значимое влияние в качестве предикторов выполнения клинических рекомендаций показали: наличие у пациента артериальной гипертензии (отношение шансов [ОШ] 3,89; 95% доверительный интервал [ДИ] 2,19-6,90; p<0,001), дислипидемии (ОШ 2,31; 95%ДИ 1,23-4,34; p=0,009), хронической сердечной недостаточности (ОШ 1,95; 95%ДИ 1,06-3,61; p=0,032), реваскуляризации миокарда в анамнезе (ОШ 2,14; 95%ДИ 1,33-3,45; p=0,002), а наличие в анамнезе инфаркта миокарда снижало вероятность высокой приверженности (ОШ 0,28; 95%ДИ 0,16-0,48; p<0,001).

Заключение. В условиях амбулаторной практики уровень приверженности врачей-кардиологов клиническим рекомендациям оказался удовлетворительным, составив 82,9% по оценке с помощью ФИСКР. Наличие в анамнезе больных артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, дислипидемии и реваскуляризации повышало вероятность высокой фармакотерапевтической приверженности специалистов, а перенесенный инфаркт миокарда и более пожилой возраст снижало. Выявление предикторов неоптимальной приверженности должно способствовать более целенаправленной разработке мер по дальнейшему повышению качества фармакологического лечения стабильной ИБС в условиях первичного звена.

Цель. Изучить наличие и характер корреляционных зависимостей между уровнем трансформирующего фактора роста β1 (ТФР-β1) и структурно-функциональными параметрами сердца при развитии процессов ремоделирования и фиброзирования миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза.

Материал и методы. В исследование включены 120 мужчин c ХСН II-IV функционального класса (ФК), перенесших инфаркт миокарда (ИМ), разделенные на 3 группы в зависимости от ФК. В контрольную группу вошли 25 здоровых мужчин. Оценка структурно-функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) проведена методом эхокардиографии. Исследование показателей ТФР-β1 и N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-рrоBNP) выполнено методом иммуноферментного анализа.

Результаты. У пациентов с ХСН II-IVФК выявлена гиперэкспрессия ТФР-β1, уровни которого значимо возрастали по мере повышения ФК и прогрессирования ХСН. Наиболее существенная структурно-геометрическая перестройка ЛЖ и гиперактивация ТФР-β1 зарегистрированы у пациентов с ХСН IV ФК (77,2±6,33 нг/мл при ХСН IV ФК против 46,7±3,74 нг/мл и 58,9±4,75 нг/мл при ХСН II и III ФК; р< 0,05). У пациентов с ХСН III-IV ФК установлены взаимосвязи между уровнем ТФР-β1 и эхокардиографическими параметрами (индексом массы миокарда ЛЖ: r=0,56, p=0,05; конечным систолическим объемным индексом: r=0,52, p=0,05; величиной фракции выброса ЛЖ: r=-0,48, p=0,05). Значимые прямые взаимосвязи установлены у пациентов с ХСН III-IVФК между уровнем ТФР-β1 и концентрацией NT-рго BNP (r=0,44; р=0,05).

Заключение. Интенсивность процессов ремоделирования и фиброзирования миокарда у пациентов с прогрессирующим течением ХСН взаимосвязана с гиперэкспрессией ТФР-β1 и сопряжена с высоким уровнем активности натрийуретических пептидов.

Цель. Изучить взаимосвязь модифицируемых факторов риска (ФР) с показателями артериальной жесткости и сосудистым возрастом на основе контурного анализа скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертензией.

Материал и методы. Материалом исследования послужили данные обследования пациентов, проходящих диспансерное наблюдение при поликлинике ММЦ «СОГАЗ». Всего обследовано 107 пациентов (70 мужчин и 37 женщин). Средний возраст составил 52,3±18,29 лет. В качестве специального метода исследования использовалась фотоплетизмография, проводимая с помощью диагностического комплекса «АнгиоСкан-01». Для оценки артериальной жесткости рассчитывались показатели: индекс жесткости (SI), индекс отражения (RI), индекс аугментации (Alp75), типы пульсовой волны (ПВ) и возрастной индекс (AGI), по которому рассчитывался сосудистый возраст (VA).

Результаты. Средние значения показателей артериальной жесткости у больных эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) и здоровых лиц (контрольная группа) имели значимые различия. Средние значения SI, Alp75 и VA в группе больных АГ составили 7,8±1,03, 7,0±14,44 и 50,8±15,93 против 7,2±1,73, 0,5±18,02 и 43,8±16,94 соответственно (p < 0,05). В обеих группах выявлена сильная обратная корреляция паспортного возраста с С-типом ПВ (r=0,74, p < 0,01), что отражало динамику постепенного возраст-зависимого снижения сосудистого комплаенса. Средняя величина VA в группе контроля составила 63,1±16,99 лет при среднем паспортном возрасте 59,5±8,79 лет, что значимо отличалось от VA у больных АГ (p< 0,05). Избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, повышение уровня липопротеинов низкой плотности, отсутствие должного антигипертензивного контроля и диастолическая дисфункция левого желудочка сердца были значимо связаны с ранним сосудистым (артериальным) старением.

Заключение. Больные АГ, помимо повышенного артериального давления, значимо отличаются от нормотензивного контроля по показателям артериальной ригидности. Отсутствие контроля за модифицируемыми ФР у больных АГ связано с ранним сосудистым старением.

Высокая распространенность нарушений липидного обмена и их вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений требуют поиска оптимизации их фармакотерапии в клинической практике.

Цель. Изучить приверженность рекомендованному лечению, дополнительные клинические и экономические преимущества безтитрационной схемы применения статинов.

Материал и методы. В нерандомизированное исследование включены 300 амбулаторных пациентов высокого или очень высокого риска с гиперхолестеринемией, имеющих показания для лечения статинами с целью первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Пациенты разделены на 2 группы: в группе 1 назначение статинов проводилось по титрационной схеме, применяемой в настоящее время, в соответствии с существующими рекомендациями (группа 1А [n=50] – первичная профилактика ССЗ; группа 1Б [n=100] – вторичная профилактика ССЗ). Группа 2 получала статины по безтитрационной схеме в фиксированных дозах (группа 2А [n=50] – первичная профилактика ССЗ; группа 2Б [n=100] – вторичная профилактика ССЗ). Пациентам назначались препараты аторвастатина (10- 80 мг/сут) или розувастатина (10-40 мг/сут). Пациенты группы 1 имели визиты к врачу через 1, 3, 6 и 12 мес от начала применения статинов, пациенты группы 2 – через 3 и 12 мес. Оценивалась приверженность лечению, влияние на суррогатные и жесткие конечные точки, а также экономическая эффективность двух режимов статинотерапии.

Результаты. В группе 2 целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) через 12 мес достигнуты у 56,4% пациентов против 53,4% в группе 1. Средний уровень ХС ЛПНП снизился на 1,84±0,44 ммоль/л в группе 2 против снижения на 1,61±0,47 ммоль/л в группе 1. Развитие комбинированой конечной точки отмечено в 5,3% случаев в группе 2 против 12,3% в группе 1. Коэффициент эффективности затрат при снижении в течение года у одного пациента уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л составил 9658,72 руб в группе 2 против 8341,73 руб в группе 1. Увеличение ежегодных затрат во 2 группе по сравнению с группой 1 на одного пациента на 75,76 руб позволило снизить относительный риск развития комбинированной конечной точки на 1% в год.

Заключение. Использование безтитрационной схемы назначения статинов позволило не только более эффективно по сравнению с традиционной схемой статинотерапии контролировать уровень ХС ЛПНП, но и получить экономические преимущества у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Цель. Сравнить клинические особенности, медикаментозную терапию и исходы у пациентов с инфарктом миокарда без обструктивного или с обструктивным поражением коронарных артерий (КА).

Материал и методы. В исследование включены 206 пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда (ИМ). По результатам коронароангиографии пациенты разделены на две группы: без обструктивного поражения КА (ИМБОКА; I группа; n=103; 67 (65%) – с неизмененными КА, 36 (35%) – стеноз КА до 50%) и с обструктивным поражением КА (ИМОКА; II группа; n=103). Пациенты II группы подбирались методом копи-пара относительно I группы. Пациентам II группы в 100% случаев было выполнено эндопротезирование инфарктсвязанной КА. Проведен анализ клинических особенностей, исходов и лекарственной терапии в данных группах пациентов.

Результаты. Клинический «портрет» больных ИМБОКА и ИМОКА существенно не различался. Пациенты II группы по сравнению с I группой имели более высокие уровни общего холестерина (5,6 [4,4;6,2] против 5,1 [4,4;5,8] ммоль/л; р=0,04) и холестерина липопротеинов низкой плотности (2,9 [2,2;3,5] против 2,5 [2,1;2,9] ммоль/л; р=0,01), тропонина [2,8 (0,7;15,0) против 1,2 (0,1; 7,7) нг/мл; р=0,02]. В I группе чаще встречалась переднебоковая (р=0,02) и неуточненная локализация ИМ (р=0,03). Во II группе по сравнению с I группой в стационаре чаще назначалась двойная антиагрегантная терапия (99,0% против 80,6%; р< 0,01). В I группе чаще назначались дигидропиридиновые антагонисты кальция (23,3% против 2,9% р< 0,01). Неблагоприятный исход при ИМБОКА был сопоставим с ИМОКА по частоте госпитальной летальности (2,9% против 4,9%; р<0,05), годовой летальности (5,1% против 7,8%; р>0,05), комбинированной конечной точке (6,8% против 10,7%; р>0,05).

Заключение. Несмотря на схожесть клинических проявлений ИМ при обструктивном или необструктивном поражении КА, в стационаре наблюдались различия в фармакотерапевтическом подходе в ведении этих групп пациентов. Группы были сопоставимы по неблагоприятному прогнозу.

Фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек часто сосуществуют, и каждое из этих заболеваний может предрасполагать к развитию другого и способствовать ухудшению прогноза. И фибрилляция предсердий, и хроническая болезнь почек асоциированы с повышенным риском инсульта и тромбоэмболических осложнений, поэтому антикоагулянтная терапия с целью профилактики инсульта рекомендована пациентам с фибрилляцией предсердий и сниженной функцией почек. Каждый прямой оральный антикоагулянт обладает уникальными фармакологическими свойствами, которые клиницист должен знать, чтобы обеспечить оптимальное лечение. Дозы прямых оральных антикоагулянтов требуют коррекции в зависимости от состояния функции почек. Продолжаются споры относительно выбора уравнения, уравнения CKD-EPI или уравнения Кокрофта-Голта для оценки расчетной скорости клубочковой фильтрации у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих прямые оральные антикоагулянты. В данном обзоре рассматриваются аргументы в пользу применения прямых оральных антикоагулянтов у пациентов с нарушением функции почек.

Настоящая работа представляет собой анализ современных публикаций, посвященных различным аспектам развития и течения ишемического инсульта на фоне острого инфаркта миокарда (ИМ). Поиск литературы был проведен на сайтах кардиологических и неврологических обществ, а также по базам данных PubMed, EMBASE, eLibrary с использованием ключевых слов: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения, myocardial infarction, acute coronary syndrome, stroke. Авторами настоящего обзора установлено, что, хотя инсульт и относится к достаточно редким осложнениям ИМ, его профилактика является важной задачей, поскольку он ассоциируется с высокой летальностью, инвалидизацией и значительным повышением стоимости лечения. Так, важно своевременно выявить тромбоз полости левого желудочка, зарегистрировать существующую ранее или впервые возникшую фибрилляцию предсердий с последующим назначением антикоагулянтной терапии. Своевременное реперфузионное лечение, назначение статинов и современной двойной антитромботической терапии может снизить риск развития нарушения мозгового кровообращения у больных ИМ. Вполне вероятно, что снижение активности субклинического воспаления после ИМ также позволит снизить риска инсульта, что было недавно показано в исследовании COLCOT. Таким образом, в настоящее время остается актуальным поиск новых знаний о факторах риска инсульта, осложнившего течение ИМ, что позволит разработать более эффективные и персонализированные меры профилактики у пациента с острой коронарной катастрофой.

Мультифокальное артериальное поражение (МФАП) часто встречается у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Возможность улучшения прогноза пациентов с МФАП связана с повышением эффективности диагностики как основного заболевания, так и обструктивных атеросклеротических поражений других локализаций, и с применением более интенсивной вторичной профилактики. По данным обсервационных исследований наличие значимых стенозирующих поражений сонных артерий и, особенно, заболеваний артерий нижних конечностей может быть предиктором аналогичных поражений в других сосудистых бассейнах, поэтому их выявление с помощью доступных в клинической практике скрининговых методов позволяет уточнить диагностическую тактику у пациентов с подозрением на ИБС. Кроме того, скрининг заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов с острым коронарным синдромом может быть использован для уточнения показаний к применению инвазивных методов диагностики и лечения, при хроническом течении ИБС – для обоснования более агрессивных подходов к вторичной профилактике.

В обзоре рассмотрены основные аспекты сезонной сердечно-сосудистой смертности. Климатические факторы, в том числе, и сезонные изменения погоды оказывают значительное воздействие на биосферу, для человека тоже характерна сезонная динамика деятельности многих органов и систем, биохимических показателей, смертности. Сердечно-сосудистая смертность также характеризуется сезонными колебаниями: зимой она максимальна, летом – минимальна. Такие же закономерности характерны и для смертности от определенных сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта, нарушений ритма сердца и др.). В статье представлены основные закономерности сезонной сердечно-сосудистой смертности в различных климатических зонах, особенности сердечно-сосудистой смертности в странах, находящихся в экваториальном и субэкваториальном климатическом регионе. Кроме того, освещен феномен смещения смертности, парадокс зимней смертности, продемонстрированы основные тенденции изменения сердечно-сосудистой смертности на протяжении длительного временного промежутка. В работе рассмотрены некоторые механизмы, которые лежат в основе динамики сердечно-сосудистой смертности в течение года: сезонные колебания уровня витамина D, липидов в плазме крови, изменения гемодинамических показателей, воздействие микробных и вирусных инфекций в холодное время года и др. Кроме того, приведены данные о сезонной динамике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: увеличении массы тела, снижении физических нагрузок, изменение структуры питания в зимний период. Представлены результаты исследований, изучавших динамику депрессии, тревожности, враждебность в течение различных сезонов, рассмотрена взаимосвязь сезонной сердечно-сосудистой смертности с социально-экономическими, демографическими и др. факторами. В заключении продемонстрированы основные пути развития и профилактики сезонной сердечно-сосудистой смертности с учетом современных технологий на международном уровне, для департаментов здравоохранения государств, для конкретных пациентов.

Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 и последовавшие за ней карантинные мероприятия, в частности, самоизоляция населения, могли серьезно отразиться на качестве постоянной фармакотерапии (ФТ) и приверженности к ней пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

Цель. Определить динамику приверженности к постоянно принимаемой терапии у больных с хронически протекающей ишемической болезнью сердца (ИБС) в условиях самоизоляции во время пандемии COVID-19.

Материал и методы. Для решения поставленной цели с 05.05.2020 г. по 14.05.2020 г. был выполнен телефонный опрос 39 пациентов со стабильной ИБС, из них 37 (94,8%) мужчин. Средний возраст больных составил 67,6±8,5 лет. Все пациенты завершили участие в проспективном исследовании ALIGN, состоявшего из 3 визитов в течение 1 года наблюдения: включение, 3 мес и 12 мес наблюдения. Через 12 мес наблюдения 87,1% больных были привержены к приему ФТ, назначенной согласно современным клиническим рекомендациям. Приверженность (общая и к конкретным лекарственным препаратам (ЛП) оценивалась при помощи оригинального опросника – шкалы приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии (НОДФ), выявляющей нарушения в приеме ЛП (несоблюдение режима приема, прекращение приема ЛП), а также определяющей барьеры приверженности. При телефонном опросе регистрировались изменения приверженности именно в период самоизоляции, а не произошедшие ранее.

Результаты. Выявлено ухудшение приверженности больных к ФТ: доля приверженных пациентов сократилась на треть (с 87% до 54%) за счет роста количества неприверженных больных, прекративших во время самоизоляции прием нескольких или всех рекомендованных ЛП (р=0,024). При сравнительном анализе подгрупп с ухудшением и без динамики приверженности была выявлена тенденция, позволяющая предположить, что наличие у пациентов высшего образования (р=0,067) или в анамнезе чрескожного коронарного вмешательства (р=0,063) можно рассматривать как протективные факторы, ассоциированные с отсутствием ухудшения приверженности. Выявлено снижение приверженности к дезагрегантам (р=0,047) и статинам (р=0,055). Прием бета-адреноблокаторов, ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и дигидропиридиновых антагонистов кальция оставался без изменений. Основными причинами неприверженности к ФТ были опасение побочных эффектов ЛП и нежелание принимать большое количество ЛП, что, вероятно, связано с отсутствием регулярного контакта с лечащим врачом и снижением мотивации больных на длительную регулярную ФТ.

Заключение. У пациентов со стабильной ИБС в период самоизоляции при пандемии COVID-19 и связанным с ней отсутствием постоянных контактов с лечащим врачом выявлено ухудшение приверженности с увеличением числа больных, прекративших прием нескольких или всех назначенных ЛП. Наиболее выраженная отрицательная динамика отмечалась в приверженности к дезагрегантам и статинам. Ведущими барьерами приверженности в период самоизоляции были опасение побочных эффектов ЛП и нежелание длительно принимать большое количество ЛП.

Болезнь Фридрейха является наследственным нейродегенеративным полиорганным заболеванием, в первую очередь, затрагивающим наиболее энергозависимые ткани (клетки нервной системы, миокарда, поджелудочной железы), поражение которых характеризуется прогрессирующей атаксией, дизартрией, дисфагией, глазодвигательными нарушениями, потерей глубоких сухожильных рефлексов, пирамидными знаками, сколиозом, кардиомиопатией, сахарным диабетом, нарушением зрения. Атаксия Фридрейха наиболее распространенная из всех наследственных атаксий, тем не менее, это заболевание считается орфанным. По своему патогенезу болезнь Фридрейха является митохондриальной атаксией, обусловленной дефицитом транскрипции гена FXN, приводящим к снижению синтеза белка фратаксина. Фратаксин – белок, связанный с внутренней мембраной митохондрий, участвующий в формировании железосерных кластеров, недостаток которых приводит к снижению продукции митохондриальной АТФ, повышению уровня митохондриального железа и окислительному стрессу. Основой клинической картины болезни Фридрейха является атаксия смешанного (сенситивная и мозжечковая) характера. Неуклонное и постепенное прогрессирование неврологической симптоматики значительно влияет на качество жизни пациентов и чаще всего является ведущей причиной обращения к врачу. Прогноз, в первую очередь, обусловлен вовлечением в патологический процесс сердечной ткани, основной причиной смерти пациентов с атаксией Фридрейха являются тяжелая сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть вследствие кардиомиопатии. Подавляющее количество зарубежных и отечественных публикаций по атаксии Фридрейха посвящены неврологическим проявлениям этого заболевания, а в кардиологическом научно-практическом обществе данной проблеме уделяется мало внимания. Целью данного обзора является представление актуальной информации по современным методам диагностики поражения миокарда на различных стадиях болезни Фридрейха.

Двустворчатый аортальный клапан относится к распространенным (0,5-2% населения) врожденным порокам сердца, протекающим в течение жизни бессимптомно, с дисфункцией клапана и/или с аортопатией (патия - от греч. pathos, болезнь), проявляющейся расширением, аневризмой или диссекцией сосуда. Патогенез образования двустворчатого клапана неизвестен, отмечают генетический компонент, поскольку порок развивается как спорадический, семейный, в сочетании с другими врожденными пороками сердца и при наследственных нарушениях соединительной ткани. Морфогенетические исследования свидетельствуют, что разные фенотипы двустворчатого аортального клапана могут рассматриваться как этиологически неодинаковые заболевания, с дисфункцией клапана или дисфункцией клапана и аортопатией. Поражение аорты отличается фенотипической гетерогенностью, обусловленной генетическими или гемодинамическими особенностями. Исследователи обсуждают связь между фенотипом двустворчатого аортального клапана и аортопатией для прогнозирования течения заболевания и выбора оптимальной методики оперативного лечения. Диагностика порока сердца основывается на результатах эхокардиографического исследования, магнитно-резонансной томографии. Оперативное лечение выполняют при значительных гемодинамических нарушениях, формирующихся в результате недостаточности или стеноза аортального клапана, в случаях инфекционного эндокардита, риск которого высок, а также при аневризме или диссекции аорты.

Оптимизация диуретической терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью является сложной задачей со многими нерешенными вопросами. В терапии сердечной недостаточности важное место занимают диуретики, которые применяются почти в 80% случаев. В настоящее время недостаточно клинических исследований по изучению сравнительной эффективности петлевых диуретиков, а также исследований, направленных на персонализацию диуретической терапии. Торасемид имеет ряд преимуществ по сравнению с другими петлевыми диуретиками: высокая биодоступность, более длительный период полувыведения и продолжительность действия обеспечивают предсказуемый диурез. Наличие благоприятных нейрогормональных эффектов, заключающихся в снижении симпатической активности и ингибировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводит к тому, что торасемид редко вызывает гипокалиемию. Кроме того, торасемид замедляет фиброз миокарда и способствует обратному ремоделированию желудочков. Одним из путей повышения эффективности и безопасности фармакотерапии диуретиками является применение методов персонализации. Полиморфизм генов, кодирующих системы биотрансформации и транспортеров лекарственных средств, является важным фактором, определяющим индивидуальные особенности пациента. Фармакогенетика торасемида может иметь существенное значение для фармакокинетики и фармакодинамики, оказывая влияние на выраженность диуретического эффекта и побочных явлений. Клиренс торасемида при пероральном приеме варьирует на 46,7% вследствие генетических особенностей: доля участия полиморфизма OATP1B1 составляет 15,5%, полиморфизма CYP2C9 – примерно 20%, полиморфизма ОАТ1 и ОАТ4 – около 10%. Значимые различия в фармакокинетике торасемида указывают на необходимость дальнейшего изучения особенностей фармакодинамики и переносимости торасемида у пациентов с генетическими полиморфизмами.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из основных причин инвалидизации и смертности во всем мире, в том числе и в России. При этом риски развития неблагоприятных коронарных и цереброваскулярных событий увеличиваются при наличии дополнительных факторов риска. Наиболее распространенными модифицируемыми факторами риска являются метаболические расстройства, в том числе, предиабет, дислипидемия, атеросклероз периферических артерий и ожирение, что также накладывает определенные особенности на выбор оптимальной фармакотерапии. В настоящее время продолжает обсуждаться терминология коморбидных состояний в зависимости от их патогенеза и наличия или отсутствия доминирования одного заболевания над другими, т.е. полиморбидность, коморбидность и мультиморбидность. При этом выделяют «ассоциативную полиморбидность» с определенным набором заболеваний, часто возникающих в содружестве друг с другом при индивидуальной восприимчивости организма. Одним из наиболее распространенных фенотипов полиморбидности, встречающегося во всех возрастных группах у лиц обоего пола, является кардиометаболический, в основе формирования которого лежат инсулинрезистентность, гиперсимпатикотония и хроническое воспаление. В данной статье приведен клинический пример использования фиксированной комбинации блокатора рецепторов ангиотензина II телмисартана и блокатора кальциевых каналов амлодипина с добавлением агониста I₁-имидазолиновых рецепторов моксонидина в реальной клинической практике у полиморбидного пациента кардиометаболического типа с поражением органов-мишеней (гипертрофией миокарда левого желудочка и микроальбуминурией). Обсуждаются высокая антигипертензивная (благоприятное влияние на суточные показатели артериального давления, особенно, в ранние утренние часы) и органопротективная эффективность данной схемы антигипертензивной терапии, ее возможности в коррекции дополнительных факторов риска (снижение частоты сердечных сокращений, массы тела и положительное влияние на метаболические параметры), обусловленные синергичным воздействием на центральные патогенетические механизмы развития АГ и ожирения – инсулинорезистентность и гиперсимпатикотонию.

В статье на основе ряда авторских публикаций, документальных свидетельств и устных рассказов участников клинических исследований представлена история изучения и регистрации в Союзе Советских Социалистических Республик (СССР) буккальной формы нитроглицерина (тринитролонга) в 1970-80-х гг. Описывается специфика прохождения основных этапов регистрации нового фармакологического средства в советской контрольно-разрешительной системе от авторской идеи до внедрения лекарственного средства в клиническую практику. Анализируются некоторые причины отставания СССР от стран капиталистического Запада в области разработки и внедрения новых кардиологических препаратов.

Данные эпидемиологических исследований последних лет убедительно демонстрируют, что развитие даже умеренного потенциально обратимого острого почечного повреждения ассоциировано с ухудшением клинических исходов и повышением риска смерти. Особенно это относится к пациентам с коморбидной патологией, которым необходимо проведение медицинских манипуляций с внутривенным введением рентгеноконтрастных препаратов. В работе приводится клиническое наблюдение достаточно типичного в практике терапевта пожилого пациента, нуждающегося в проведении ангиографии коронарных артерий, у которого имеются такие широко распространенные клинические состояния, как артериальная гипертензия, мультифокальный атеросклероз с развитием ишемической болезни почек и наличием в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда, а также хроническая сердечная недостаточность. Особое внимание было уделено оценке риска развития контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, а также обсужден вопрос о современных взглядах на возможность назначения препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, у пациентов кардиологического профиля с сопутствующей ишемической болезнью почек.

Дабигатрана этексилат – оральный обратимый прямой ингибитор тромбина, который быстро всасывается и превращается в его активную форму – дабигатран. Дабигатран, обладая предсказуемым фармакокинетическим профилем, лишен недостатков, свойственных антагонистам витамина К, но фармакокинетика и фармакогенетика дабигатрана вариабельна, и это может влиять на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии. К настоящему времени показано, что фермент CES1 и P-гликопротеин, кодируемые генами CES1 и ABCB1, оказывают большое влияние на фармакокинетику дабигатрана этексилата. В метаболизме активного дабигатрана участвуют ферменты глюкуронизации UGT2B15, UGT1A9, UGT2B7, кодируемые соответствующими генами (UGT2B15, UGT1A9, UGT2B7). Носительство однонуклеотидных вариантов (ОНВ) этих генов может влиять на эффективность и безопасность применения дабигатрана этексилата. Целью данного обзора является анализ ассоциативных исследований ОНВ генов CES1 и ABCB1, а также поиск новых генов-кандидатов, отражающих эффективность и безопасность применения дабигатрана.

Материалы и методы. Нами проведен поиск полнотекстовых публикаций на русском и английском языках за последнее два десятилетия в базах данных eLibrary, PubMed, Web of Science, OMIM, с использованием ключевых слов: «дабигатран этексилат», «дабигатран», «фармакокинетика», «фармакогенетика», «эффективность», «безопасность». В обзоре подробно рассмотрены фармакокинетика дабигатрана этексилата, фармакогенетические особенности метаболизма данного препарата, а также гипотеза о влиянии генов семейства UGT на метаболизм активного дабигатрана. К настоящему времени идентифицировано более 2000 ОНВ генов CES1 и АBСВ1, но их потенциальное влияние на фармакокинетику дабигатрана этексилата и его активного метаболита (дабигатрана) в реальной клинической практике нуждается в дальнейшем исследовании. Роль ОНВ генов, кодирующих ферменты глюкуронизации дагибатрана (UGT2B15, UGT1A9, UGT2B7), в его эффективности и безопасности изучена недостаточно, однако ген UGT2B15 может являться потенциальным геном-кандидатом для исследования безопасности применения препарата.

Успехи диагностики и лечения больных инфекционным эндокардитом ограничены высокой частотой случаев с неустановленной этиологией и несовершенством микробиологических (культуральных) методов, для преодоления которых были внедрены новые подходы к идентификации возбудителей инфекционного эндокардита, позволившие достичь определенных положительных результатов. Однако следует констатировать, что несмотря на все разнообразие диагностических приемов, используемых на сегодняшний момент, идеального метода этиологической лабораторной диагностики инфекционного эндокардита нет. В статье рассмотрены особенности и место иммунохимических, молекулярнобиологических (MALDI-TOF MS, ПЦР в режиме «реального времени», секвенирование, флуоресцентная гибридизация in situ, метагеномные методы и др.), иммуногистохимических исследований, определены преимущества и ограничения их применения.

На состоявшемся 30 октября 2020 г. онлайн совещании экспертов были рассмотрены итоги международного многоцентрового исследования EMPEROR-REDUCED и был принят ряд предложений и рекомендаций, касающихся дальнейшего изучения сердечно-сосудистых и почечных эффектов эмпаглифлозина и его применения в клинической практике у больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.

11 ноября 2020 г. в Москве состоялось заседание Экспертного совета кардиологов-липидологов, организованное при поддержке компании Новартис, посвященное обсуждению существующей системы оказания медицинской помощи пациентам с семейной гиперхолестеринемией/смешанной дислипидемией, современной доказательной базы гиполипидемической терапии и практической ценности стратегии ранней комбинированной гиполипидемической терапии для врачей и указанных категорий пациентов.