В номере.

Цель. Оценить эффективность специализированной помощи беременным женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в Удмуртской Республике (УР).

Материал и методы. Проведено проспективное и ретроспективное исследование исходов беременности у всех 17 948 женщин, находившихся в период с 2000 по 2007 год на лечении в созданной в УР системе оказания помощи беременным с ССЗ. Система включает специализированные женскую консультацию, стационарное отделение и родильный дом при региональном кардиологическом центре. Наблюдались беременные с артериальной гипертонией, врожденными и ревматическими пороками сердца, сердечными аритмиями, некоронарогенными заболеваниями миокарда, мезенхимальными дисплазиями, аутоиммунными болезнями соединительной ткани и др.

Результаты. Перинатальная смертность снизилась на 41,1% с 11,2‰ в 2000 году до 6,6‰ в 2007. В течение 8 лет наблюдений не было ни одного случая материнской смерти.

Заключение. Система оказания помощи беременным с ССЗ в рамках региональной кардиологической клиники позволяет значительно снизить показатели материнской и перинатальной смертности.

Цель. Оценить распространенность синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) среди врачей первичного звена и его влияние на стереотипы работы и клиническую инертность.

Материал и методы. Проведено анонимное одномоментное анкетирование 184 врачей первичного звена, при котором оценивались социально-демографические характеристики, условия труда, сложившиеся стереотипы работы. Профессиональное выгорание оценивалось с помощью российского аналога Maslach Burnout Inventory и диагностировалось при высоком уровне эмоционального истощения и деперсонализации и низком уровне персональных достижений. Проявления субоптимальной медицинской практики оценивались с помощью специальной анкеты, содержащей 11 вопросов (например, «Я не обсуждаю с пациентом варианты лечения и не даю развернутых ответов на интересующие его вопросы» или «Случается, что я допускаю диагностические и лечебные ошибки, несмотря на имеющиеся профессиональные знания и личный опыт»).

Результаты. СЭВ (или крайняя степень эмоционального выгорания) выявляется у 13,1%, а высокая степень эмоционального выгорания – у 49,7% врачей первичного звена. Проявления субоптимальной медицинской практики раз в месяц или чаще наблюдаются у 24,2% врачей первичного звена и наиболее часто (в 17,7% случаев) это выражается в виде ненадлежащего отношения к пациентам и их проблемам, связанным с заболеванием. Таким образом, СЭВ способствует ненадлежащему отношению к пациентам. Профессиональное выгорание, влияя на сложившиеся стереотипы работы, может способствовать формированию клинической инертности у врачей.

Заключение. Учитывая высокую распространенность эмоционального выгорания среди специалистов первичного звена, адекватный мониторинг и профилактика этого состояния – важные задачи организации труда врачей.

Цель. Оценить антигипертензивный и метаболический эффект терапии, основанной на карведилоле (К), в сравнении с метопрололом (М) у пациентов с артериальной гипертонией избыточной массой тела/ожирением.

Материал и методы. В многоцентровое рандомизированное открытое параллельное исследование включено 320 больных Половина пациентов получала терапию К 12,5 мг 2 раза/день (Ведикардол, «Синтез»), а другая группа – М 25 мг 2 раза/день. Было предусмотрено удвоение дозы бета-блокаторов (БАБ) и перевод на комбинированную терапию амлодипином (АМЛ) 5-10 мг (Амлорус, «Синтез») и гидрохлортиазидом (ГХТ) 12,5-25 мг. Длительность исследования – 24 недели.

Результаты. В обеих группах отмечалось достоверное снижение как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД, различия между группами не было (р=0,88 и р=0,61, соответственно). Перевод пациентов на комбинированную терапию и титрование АМЛ и ГХТ в группе М проводилось чаще, чем в группе К (p>0,05). Назначение БАБ привело к существенному уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС), различий между группами не было (р=0,61). Целевое АД достигнуто в группе К у 96,2% пациентов, в группе М – у 95,5% (р=0,85). В группе К зарегистрировано достоверное снижение уровня глюкозы (p<0,01) и мочевой кислоты (p<0,0001), отмечалась тенденция к уменьшению уровня общего холестерина (ХС) и ХС липопротеидов низкой плотности. За время наблюдения было зарегистрировано 34 нежелательных явления: 24 в группе К и 10 – в группе М (p<0,05), половина из них не была связана с приемом БАБ.

Заключение. Контролируемая терапия АГ, основанная на К или М, позволяет достигнуть целевого уровня АД у большинства пациентов с избыточной массой тела/ожирением. Перевод на комбинированную терапию в группе К поводился реже, чем в группе М. Оба препарата продемонстрировали метаболическую нейтральность, однако при приеме К отмечалось достоверное снижение уровня глюкозы и мочевой кислоты, тенденция к снижению ХС и липопротеидов низкой плотности.

Цель. Сравнить антигипертензивный эффект монотерапии рамиприлом при утреннем и вечернем приеме препарата.

Материал и методы. Проведено открытое рандомизированное перекрестное исследование с участием 22 больных (10 мужчин, 12 женщин; в возрасте 62,1±1,9 лет) артериальной гипертонией 1-2-й степени. Пациенты рандомизированы в 2 группы в зависимости от времени приема препарата (утро или вечер). Применялось суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Больные обеих групп были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам и исходным параметрам СМАД. Для анализа результатов СМАД наряду со стандартными методами использовали вычисление амплитудных и фазных характеристик суточного профиля артериального давления (АД). Продолжительность лечения составила 3 недели, коррекция дозы препарата производилась через 1,5 недели; средняя доза рамиприла при утреннем приеме составила 6,1 мг, при вечернем – 5,0 мг.

Результаты. Полностью закончили исследование 20 больных. Среднесуточные величины систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) исходно составили 141,5±1,6/85,3±1,1 мм рт. ст. После курса вечернего приема препарата - 132,6±1,6/79,8±1,1 мм рт. ст. (p<0,001), а после курса утреннего приема - 131,8±1,6/79,2±1,1 мм рт. ст. (p<0,001). Вечерний прием рамиприла приводил к достоверному улучшению показателей суточного ритма АД. Степень ночного снижения САД/ДАД увеличилась с 7,7±1,2/11,5±1,3% до 12,5±1,2/19,1±1,3% (p<0,01). Утреннее назначение препарата не оказывало достоверного влияния на этот показатель. При приеме рамиприла не отмечено клинически значимой гипотонии, в том числе в ночное время.

Заключение. Вечерний прием рамиприла эффективен, безопасен и может быть рекомендован, прежде всего, пациентам с недостаточным ночным снижением АД (non dipper). 

Цель. Выявить эхокардиографические показатели ремоделирования сердца, позволяющие более информативно оценить тяжесть сердечной недостаточности (СН). Оценить чувствительность лабораторных маркёров СН (мозгового и предсердного натрийуретических пептидов) у больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии.

Материал и методы. Обследовали 100 больных с ревматическим сочетанным митральным пороком и хронической СН (ХСН) I-IV функционального класса (ФК). Всем больным проведено эхокардиографическое исследование с определением стандартных показателей, определяющих тяжесть порока. Также оценивали индексы сферичности, миокардиального стресса левого желудочка и ряд других. Определяли уровни мозгового и предсердного натрийуретических пептидов (МНП и ПНП) методом иммуноферментного анализа.

Результаты. Тяжесть СН коррелировала в наибольшей степени с размерами предсердий, сократительной функцией левого предсердия, выраженностью лёгочной гипертензии. Выявили умеренное повышение уровня МНП на поздних этапах развития ХСН (III-IV ФК), при этом на начальных этапах ХСН (I-II ФК) он повышался в небольшом количестве случаев. Достоверных изменений уровня ПНП выявлено не было. Отмечена умеренная корреляция МНП с индексом массы миокарда левого желудочка, степенью лёгочной гипертензии и митральной регургитации.

Заключение. Выраженность ремоделирования сердца при ревматических пороках митрального клапана в большей степени определяют площадь левого предсердия и его сократительная функция, площадь митрального отверстия, степень митральной регургитации, давление в лёгочной артерии, размер и фракция выброса правого желудочка. У пациентов с ревматической болезнью сердца нормальные значения МНП не свидетельствуют об отсутствии ХСН и не имеют отрицательного прогностического значения.

Цель. Изучить эффективность пероральной формы тестостерона (ТС) ундеканоата в лечении больных со стенокардией и андрогенным дефицитом.

Материал и методы. У 247 мужчин (возраст 51,6±1,8 лет) со стабильной стенокардией исследовали уровень ТС в сыворотке. У 60 больных с андрогенным дефицитом в дополнение к базовой терапии стенокардии был назначен ТС ундеканоата (120-160 мг/день). В контрольную группу были включены 54 больных с андрогенным дефицитом, которые получали только базовую терапию стенокардии. Оценивали динамику клинических и ЭКГ проявлений ишемии миокарда и качества жизни (КЖ).

Результаты. Дефицит ТС выявлен у 114 (46,2%) мужчин со стенокардией. Лечение ТС в течение 3 мес сопровождалось снижением частоты приступов стенокардии, уменьшением выраженности ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочного теста, улучшением КЖ.

Заключение. У 46,2% мужчин со стабильной стенокардией отмечен дефицит андрогенов. Терапия препаратом ТС способствовала повышению эффективности антиангинальной и антиишемической терапии, улучшению КЖ и не сопровождалась развитием значимых побочных эффектов. 

Цель. Установить особенности ремоделирования миокарда у больных стабильной стенокардией в зависимости от тяжести стенокардии и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).

Материал и методы. Обследованы 148 мужчин, больных стабильной стенокардией, которые были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включены 52 пациента со стенокардией I-II функционального класса (ФК), во 2-ю – 49 больных со стенокардией III ФК, в 3-ю – 47 больных со стенокардией IV ФК. ИМ в анамнезе был у 79,5% больных 1-й группы, у 87,2% – во 2-й группе и у 92,6% пациентов 3-й группы. В контрольную группу включены 35 здоровых мужчин. Проведены коронарография, велоэргометрия, суточное мониторирование ЭКГ. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ), типы ремоделирования изучены с помощью эхокардиографии.

Результаты. У больных стенокардией IV ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза развивается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. При этом отмечается нарушение сократительной функции, возрастание миокардиального стресса и сферификация ЛЖ. Стенокардия I-II ФК протекает без значимых нарушений систолической функции ЛЖ.

Заключение. Тяжелое течение ишемической болезни сердца ассоциируется с дезадаптивной формой ремоделирования, а легкое течение заболевания проявляется адаптивной формой ремоделирования миокарда.

Цель. Определить типы геометрии левого желудочка (ЛЖ) сердца у больных артериальной гипертонией (АГ), а также оценить связь структурно-функционального состояния миокарда с суточным профилем артериального давления (АД).

Материал и методы. Обследовано 500 больных АГ (250 мужчин и 250 женщин) в возрасте 53,1±12,2 лет. Проводили эхокардиографию с оценкой структурно-геометрических показателей ЛЖ, а также суточное мониторирование АД.

Результаты. Нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 143 человек (28,6%), концентрическое ремоделирование – у 73 (14,6%), концентрическая гипертрофия ЛЖ – у 138 (27,6%) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ – у 146 (29,2%). При нормальной геометрии ЛЖ наблюдались наименее выраженные изменения суточного профиля АД; у 60,1% больных наблюдалось нормальное снижение АД ночью. Более чем у трети больных зафиксированы нарушения суточного ритма АД (СПАД). Наиболее выраженные нарушения СПАД имели место при концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Нарушения СПАД выявлены у 2/3 пациентов. Преобладали недостаточное ночное снижение АД и инвертированный тип СПАД. Выявлена обратная корреляция между суточным индексом систолического АД и индексом массы миокарда ЛЖ. Пациенты с концентрическим ремоделированием ЛЖ занимают промежуточное положение между пациентами с гипертрофией ЛЖ и с его нормальной геометрией. У них отмечено ухудшение ряда структурно-морфометрических показателей ЛЖ, наличие систолической дисфункции. Также выявлено увеличение доли больных с АГ 3-й степени и чрезмерным ночным снижением АД.

Заключение. Найденные взаимоотношения между особенностями ремоделирования ЛЖ и СПАД у пациентов с АГ могут помочь в выявлении групп риска неблагоприятного течения АГ. 

Цель. Оценить возможность комплексного медикаментозного воздействия одновременно на 2 фактора риска – артериальную гипертонию (АГ) и гиперхолестеринемию (ГХ) – у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Материал и методы. В исследование включен 101 пациент с АГ 1-й и 2-й степени и ГХ с высоким риском развития ССО (риск по шкале SCORE>5). Больных рандомизировали в 2 группы: группа А (активное лечение) и группа К (контроль). Больным группы А проводили лекарственную терапию, одновременно направленную на контроль АГ и ГХ. Антигипертензивную терапию начинали с нифедипина пролонгированного действия (Нифекард ХЛ, ЛЕК) 30 мг/сут, при недостаточном эффекте последовательно добавляли диуретик гидрохлортиазид 12,5 мг/сут и бета-адреноблокатор бисопролол 5 мг/сут. Для коррекции ГХ назначали аторвастатин (Тулип, ЛЕК) 20 мг/сут с возможным увеличением дозы до 40 мг/сут через 6 нед терапии. Пациенты группы К получали рекомендации по лечению. Ведение данной группы пациентов и назначение им терапии проводилось врачом поликлиники. Общая продолжительность исследования - 12 недель.

Результаты. В группе А во все периоды исследования систолическое и диастолическое АД было достоверно ниже, чем в группе К. В конце исследования целевое АД было достигнуто у 88,4% больных группы А и только у 48,9% больных группы К. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) также во все периоды исследования был достоверно ниже в группе А, чем в группе К. Целевой уровень ХС ЛПНП к концу исследования был достигнут у 37,2% больных группы А и 8,3% больных группы К. Показатели общего и относительного риска ССО к концу исследования были достоверно ниже в группе А, чем в группе К.

Заключение. Исследование САФАРИ продемонстрировало возможность эффективного медикаментозного воздействия одновременно на 2 ключевых фактора риска – АГ и ГХ – и снижения благодаря этому риска ССО.

Обсуждается проблема выбора антигипертензивной терапии. Рассмотрена доказательная база ингибитора АПФ лизиноприла, приведены данные о его влиянии на конечные точки, органопротективном действии, преимуществе перед другими ингибиторами АПФ.

Описаны основные различия между оригинальными и дженерическими препаратами (копиями) и приведены критерии, на основании которых последние регистрируются. Представлены возможные причины несоответствия биоэквивалентности и терапевтической эквивалентности оригинальных и дженерических препаратов. Приведены примеры такого несоответствия, полученные в результате сравнительных клинических исследований, в том числе на примере эналаприла малеата (Ренитек® в сравнении с Энамом®). Изложены методические подходы к планированию сравнительных исследований терапевтической эквивалентности препаратов. 

Цель. Изучить изменения межклеточных соотношений в периферической крови у больных артериальной гипертонией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) под влиянием лекарственной терапии.

Материал и методы. Обследовано 610 больных, в том числе 250 с АГ I-III стадии, 150 – с ИБС и 210 - с ХСН I-III стадии. Все больные получали лекарственную терапию, кроме 50 больных АГ. В мазках капиллярной крови (окраска по Романовскому-Гимзе) подсчитывали общее число лейкоцитов, число ауторозеток (АР) и АР с лизисом эритроцитов. За АР принимали клеточную ассоциацию, состоящую из нейтрофила, моноцита или эозинофила с плотно прилегающими к их поверхности тремя и более эритроцитами. Определяли содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Контрольную группу составили 80 здоровых лиц (40 мужчин, 40 женщин).

Результаты. В контрольной группе и у больных АГ без лечения в периферической крови выявляются единичные АР. У больных ИБС, АГ и ХСН под влиянием лекарственной терапии число АР значительно повышается, нарастает число АР с лизисом эритроцитов, уменьшается содержание эритроцитов и гемоглобина крови.

Заключение. У кардиологических больных под влиянием лекарственной терапии изменяются межклеточные соотношения, что необходимо учитывать при назначении интенсивного и длительного медикаментозного лечения.

Цель. Изучить морфологические изменения в миокарде крыс при однократном и длительном введении максимальных доз дофамина.

Материал и методы. В остром эксперименте дофамин (10 мкг/кг) вводили 15-ти крысам однократно интраперитонеально (доза, вызывающая стимуляцию β1- α-адренорецепторов). Забор материала производили через 2, 6, 24 часа и через 1 месяц после введения препарата. В хроническом эксперименте дофамин (10 мкг/кг) вводили 15-ти крысам интраперитонеально 3 раза в день на протяжении 2-х недель. Забор материала производили сразу после прекращения введения препарата и через 1 месяц содержания животных без стрессовых и медикаментозных воздействий. Контрольную группу составили 15 крыс, сопоставимых по возрасту и массе, содержавшихся без стрессовых и медикаментозных воздействий. Определяли морфометрические показатели левого и правого желудочков. Также проводили морфологическое исследование (оценка плотности кардиомиоцитов, коллагена, сосудов и объема внеклеточного пространства с расчетом соотношения плотности коллагена).

Результаты. Как в остром, так и в хроническом эксперименте выявили увеличение фиброзного каркаса, причем в остром опыте – в основном, в правом желудочке. При длительном введении препарата изменения были в обоих желудочках, но с преобладанием фиброза в правом.

Заключение. Развитие значительного морфологического «асинхронизма» ремоделирования левых и правых отделов сердца предполагает разработку мер по защите миокарда от токсических эффектов дофамина и контроля функционального состояния сердца при его введении.

Цель. Оценить вариабельность сердечного ритма (ВСР) по данным 5-минутных и 24-часовых записей ЭКГ у больных ревматоидным артритом (РА) и пациентов контрольной группы; изучить взаимосвязь показателей ВСР с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и клиническими характеристиками РА.

Материал и методы. Обследовано 90 больных РА и 30 пациентов контрольной группы. У всех пациентов регистрировали факторы риска CCЗ, у больных РА были оценены клинические характеристики РА, включая С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и суммарный показатель активности заболевания (disease activity score, DAS28). Проводили регистрацию ЭКГ в течение 5 мин и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Анализировали следующие параметры ВСР: для 5-минутных и 24-часовых записей – временные (time-domain) индексы (SDNN, rMSSD, pNN50); для 5-минутных записей – спектральные (LF, HF, отношение LF/HF) и нелинейные (SD1, SD2, SD21) показатели.

Результаты. Показатели ВСР, полученные при 24-часовых и 5-минутных записях ЭКГ (SDNN, rMSSD, pNN50), были существенно ниже у больных РА, чем у пациентов контрольной группы (p<0,05). По данным 5-минутных записей ЭКГ выявлена обратная корреляция всех временных (SDNN, rMSSD, pNN50), частотных (LF, HF) и нелинейных (SD1, SD2) параметров ВСР с уровнем СОЭ (р<0,05). Наблюдалась также отрицательная корреляция суммарного показателя активности РА DAS28 и всех параметров ВСР (за исключением pNN50). Выявлена обратная взаимосвязь возраста и частотных параметров ВСР: у больных РА – LF и HF (r=-0,27; p=0,01; r=-0,2; p=0,05), у пациентов контрольной группы – НF и LF (r=-0,54; p=0,002; r=-0,51; p=0,005; соответственно). Значимых взаимосвязей с другими показателями выявлено не было. По данным 24-часовой записи ЭКГ выявлена обратная зависимость всех временных параметров ВСР от показателей воспалительной активности заболевания (СОЭ и DAS28).

Заключение. У больных РА наблюдается снижение всех показателей ВСР. Выявлена взаимосвязь параметров ВСР с показателями воспалительной активности РА. Снижение ВСР в сочетании с высокой активностью РА может быть неблагоприятным фактором развития ССЗ. 

Анализируется роль бета-блокаторов (ББ) в лечении артериальной гипертонии с позиций доказательной медицины и международных клинических рекомендаций. Представлены данные последних мета-анализов, сравнивавших влияние ББ и других классов антигипертензивных препаратов на вероятность сердечно-сосудистых осложнений.

Представлены данные об эпидемиологии фибрилляция предсердий (ФП) и ее влиянии на риск сердечно-сосудистых осложнений. Изложены общие принципы и тактика лечения больных с ФП с позиций доказательной медицины согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов. Описаны алгоритмы выбора оптимальной тактики лечения (на основании стратификации риска) антиаритмическими препаратами основных классов и антикоагулянтами. Обозначены перспективные направления в повышении эффективности и безопасности лечения ФП. 

Члены Комитета ESC по практическим рекомендациям: Alec Vahanian, Председатель (Франция), A. John Camm (Великобритания), Raffaele De Caterina (Италия), Veronica Dean (Франция), Kenneth Dickstein (Норвегия), Gerasimos Filippatos (Греция), Christian Funck-Brentano (Франция), Irene Hellemans (Нидерланды), Steen Dalby Kristensen (Дания), Keith McGregor (Франция), Udo Sechtem (Германия), Sigmund Silber (Германия), Michal Tendera (Польша), Petr Widimsky (Чехия), Jose Luis Zamorano (Испания)  

Рецензенты: Jose-Luis Zamorano, координатор (Испания), Felicita Andreotti (Италия), Michael Ascherman (Чехия), George Athanassopoulos (Греция), Johan De Sutter (Бельгия), David Fitzmaurice (Великобритания), Tamas Forster (Венгрия), Magda Heras (Испания), Guillaume Jondeau (Франция), Keld Kjeldsen (Дания), Juhani Knuuti (Финляндия), Irene Lang (Австрия), Mattie Lenzen (Нидерланды), Jose Lopez-Sendon (Испания), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Leopoldo Perez Isla (Испания), Udo Schwehr (Германия), Lucia Torraca (Италия), Jean-Luc Vachiery (Бельгия)

Оригинальный текст опубликован в European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315

Окончание в следующем номере.

Новые диагностические критерии инфаркта миокарда (комментарии к «Универсальному определению инфаркта миокарда», опубликованному в №5, 2008).

29 декабря Президент ВНОК академик РАМН Оганов Р.Г., профессор Калинина А.М., генеральный секретарь ВНОК профессор Шальнова С.А. и их соавторы профессор Арутюнов А.Т., академик РАМН Денисов И.Н., член-корреспондент РАМН Заридзе Д.Г, профессор Найговзина Н.Б., академик РАМН Тутельян В.А., профессор Хальфин Р.А., доктор медицинских наук Яковлева Т.В. стали лауреатами Премии Правительства РФ в области науки и техники за научные достижения. Награжденная работа "Разработка и внедрение медицинских профилактических технологий, направленных на укрепление здоровья населения и улучшение демографической ситуации в России" имеет огромное научное и практическое значение для профилактической медицины и реализации социальной политики государства в целом.

Редакция журнала «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» от всей души поздравляет коллектив авторов с вручением премии и желает лауреатам здоровья и новых научных достижений.

Информационное письмо о Национальном конгрессе кардиологов, 6-8 октября 2009 г.

Отчет о проведении XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009».

Экспертный совет ежегодной национальной премии «Пурпурное сердце» приступил к рассмотрению заявок на участие.