В номере.

Цель. Выявить мнение врачей о возможностях современной медикаментозной терапии больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), а также об основных проблемах, связанных с назначением такой терапии.

Материал и методы. В 2009 году были проведены опросы врачей различных лечебно-профилактических учреждений Москвы и Воронежа. Опрос проводился с помощью специально разработанной анкеты, содержащей 5 вопросов. В опросе приняли участие 64 врача различных специальностей из Москвы и 69 врачей из Воронежа.

Результаты. Большинство врачей Москвы и Воронежа (55% и 63%, соответственно) были единогласны в вопросах большей эффективности лекарственной терапии ИБС, чем ангиопластики со стентированием. Достижение целевых цифр холестерина липопротеидов низкой плотности считают реальным 37% и 32% врачей, соответственно. Высокую стоимость статинов как основное препятствие к их назначению отметили 61% воронежских и 45% московских врачей.

Заключение. Опросы, проведенные среди практических врачей Москвы и Воронежа, выявили, с одной стороны, неплохое знание современных клинических рекомендаций по лечению ИБС, с другой — дали частичный ответ на вопрос, почему эти рекомендации часто не выполняются.

Цель. Изучить эффекты бета-адреноблокаторов карведилола и метопролола тартрата на агрегационную способность тромбоцитов, оцененную с помощью трех различных методических подходов, у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST).

Материал и методы. В моноцентровое, открытое, сравнительное, рандомизированное исследование были включены 86 мужчин в возрасте от 36 до 68 лет с первичным неосложненным ИМПST. Пациенты были рандомизированы в две группы неотложной терапии бета-блокаторами: 1-я группа получала карведилол (n=44); 2-я группа — метопролола тартрат (n=42). На 2 и 24 день от дебюта ИМПST определяли параметры тромбоцитарного гемостаза: максимальную амплитуду и скорость агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, ристомицином и коллагеном; средний объем тромбоцитов (MPV); концентрацию растворимого лиганда CD40 (sCD40L) в плазме крови.

Результаты. При использовании у пациентов с неосложненным ИМПST карведилол превосходит метопролола тартрат по уменьшению in vitro агрегации тромбоцитов, индуцированной введением в богатую тромбоцитами плазму аденозин-5'-дифосфата в высокой концентрации, ристомицина и коллагена. Карведилол в большей степени по сравнению с метопролола тартратом приводит к уменьшению MPV. Однако карведилол и метопролол сопоставимо влияют на концентрацию другого маркера агрегации тромбоцитов — sCD40L.

Заключение. Карведилол имеет сходное влияние, а по ряду тестов в большей степени, чем метопролола тартрат, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Цель. Оценить эффективность, безопасность и влияние на качество жизни метопролола тартрата с контролируемым высвобождением (МТКВ) у больных артериальной гипертонией (АГ).

Материал и методы. В открытое неконтролируемое многоцентровое исследование включены 603 пациента (256 мужчин и 347 женщин; средний возраст 60,1 лет) с АГ 1-3 степени. У 67 больных АГ сочеталась с сахарным диабетом (СД). Длительность наблюдения составила 2 мес. Каждому пациенту назначали монотерапию МТКВ в дозе 50-100 мг/сут. Суточную дозу повышали до 100-150 мг, если не был достигнут целевой уровень АД менее 140/90 мм рт.ст. (менее 130/80 мм рт.ст. — у больных АГ в сочетании с СД), а затем до 150-200 мг/сут или, на усмотрение врача, назначали второй антигипертензивный препарат. Антигипертензивную эффективность, безопасность и качество жизни (по визуально-аналоговой шкале) оценивали на каждом визите. Также для оценки безопасности лечения исходно и через 2 мес лечения определяли основные биохимические показатели крови и проводили электрокардиографическое исследование.

Результаты. Закончил исследование 591 пациент, выбыли 12 больных (из-за побочных эффектов или низкой приверженности лечению). К концу наблюдения систолическое АД и диастолическое АД снизились на 36 и 17 мм рт.ст., соответственно (р<0,001 в обоих случаях). К концу лечения целевого систолического АД (<140 мм рт.ст.) достигли 72,9% (р<0,01) больных, а диастолического АД (<90 мм рт.ст.) — 78,2% (р<0,01) больных. Среди пациентов с АГ и СД целевого систолического (<130 мм рт.ст.) и диастолического АД (<80 мм рт.ст.) достигли, соответственно, 27,3 и 28,8% больных (р<0,01 в обоих случаях). Побочные эффекты выявлены у 3,2% больных, 87% больных оценили переносимость терапии как «хорошую». Лечение МТКВ сопровождалось повышением качества жизни с 55,7 баллов до 75,4 баллов (р<0,001) к концу лечения.

Заключение. Результаты исследования показывают высокую эффективность и безопасность метопролола тартрата в форме с контролируемым высвобождением в лечении больных АГ, в том числе в сочетании с СД.

Цель. Изучить антигипертензивную эффективность и переносимость терапии на основе валсартана (Диован, Новартис Фарма), а также приверженность лечению и при согласии пациента влияние терапии на отдельные показатели сексуальной функции.

Материал и методы. В проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании приняли участие 114 врачей из 81 медицинского учреждения России. В исследование были включены 650 пациентов. Средний возраст пациентов составил 53,9±0,4 года. Эффективность терапии оценивали по снижению систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) у курящих и некурящих пациентов; безопасность и переносимость проводимого лечения анализировали согласно сообщениям о нежелательных явлениях. Изучение влияния терапии на сексуальную функцию проводили с использованием анкеты, разработанной на основе Международного Индекса Эректильной Функции. В анкету вошло 5 универсальных вопросов, которые могли быть заданы как мужчинам, так и женщинам. Доза валсартана составляла 80-320 мг 1 раз в сут. Допускалось также назначение комбинации валсартана с гидрохлортиазидом (12,5-25 мг) или амлодипином (5-10 мг), а также с любым другим антигипертензивным препаратом.

Результаты. Отмечено одинаковое значимое среднее снижение САД/ДАД в группах курящих и некурящих пациентов (37,5/18,5 и 37,6/15,9 мм рт.ст., соответственно, р<0,01 по сравнению с исходным уровнем). 312 пациентов (56,9% мужчины, 43,1% женщины) заполнили анкету о сексуальной функции. Через 12 нед лечения количество пациентов без сексуальной активности и с 1-2 успешными попытками совершить половой акт в течение последних 4 нед уменьшилось с 22 до 16% и с 44 до 30%, соответственно (р<0,05). Увеличилась доля пациентов с 5-6 и 7-10 успешными попытками совершить половой акт (с 7 до 20% и с 0 до 7%, соответственно, р<0,05). На фоне лечения значимо увеличилось число лиц, охарактеризовавших удовлетворенность своей сексуальной жизнью как «очень удовлетворен(а)» (с 11 до 25%, р<0,01).

Заключение. На фоне эффективной антигипертензивной терапии произошло значимое улучшение сексуальной функции и увеличение общей удовлетворенности сексуальной жизнью пациентов с артериальной гипертонией, что может иметь благоприятные отдаленные последствия в виде улучшения приверженности антигипертензивной терапии.

Цель. Оценить эффективность и переносимость амлодипина малеата у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертонией (АГ).

Материал и методы. Обследовано 20 пациентов с ХОБЛ и 20 пациентов с бронхиальной астмой в период ремиссии, страдающих АГ 1-2 степени. Для антигипертензивной терапии использовался препарат амлодипина малеат (Стамло М, Д-р Редди`с Лабораторис Лтд) в суточной дозе 5-10 мг. Исходно и через 6 мес лечения проводили оценку функции внешнего дыхания, суточное мониторирование артериального давления, исследование сосудодвигательной функции эндотелия и жесткости сосудистой стенки.

Результаты. Амлодипина малеат продемонстрировал хорошую переносимость и безопасность у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой с сопутствующей АГ вне зависимости от степени выраженности бронхообструктивного синдрома. Данные нашего исследования демонстрируют не только значимый гипотензивный эффект амлодипина малеата, но и его положительное влияние на показатели вазорегулирующей функции эндотелия и жесткости сосудистой стенки.

Заключение. Полученные данные подтверждают целесообразность применения амлодипина малеата у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой с сопутствующей АГ.

Цель. Сравнить эффективность эналаприла и периндоприла у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

Материалы и методы. В проспективное открытое рандомизированное сравнительное исследование включен 51 пациент с АГ и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (фракция выброса<45%). После рандомизации на 2 группы в течение 24 нед проводили терапию эналаприлом 10-20 мг/сут (n=25) или периндоприлом 4-8 мг/сут (n=26). При неэффективности терапии добавляли гидрохлортиазид (12,5-25 мг/сут). До и после 24 нед лечения измеряли офисное артериальное давление (АД), выполняли суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭХО-кардиографию.

Результаты. По данным СМАД выявлен более выраженный антигипертензивный эффект эналаприла как за сутки, так и в ночное время. Целевой уровень АД достигнут у 21 пациента (84%) в группе приема эналаприла и 20 пациентов (76,9%) в группе приема периндоприла. По данным СМАД, у 8 больных (30,8%) в группе периндоприла не удалось достичь целевого уровня ночного АД, по сравнению с 3 больными в группе эналаприла (12%). В обеих группах отмечено статистически значимое улучшение систолической функции левого желудочка.

Заключение. Эналаприл и периндоприл показали сравнимый достоверный антигипертензивный и кардиопротективный эффект.

Рассматриваются возможности и доказательная база применения клопидогрела в клинической практике. Приводятся данные основных исследований по изучению эффективности клопидогрела при лечении и вторичной профилактике последствий атеротромбоза. Отдельно обсуждаются результаты сравнительных исследований оригинального и дженерического препаратов клопидогрела.

Влияние различных схем комбинированной антигипертензивной терапии, в том числе сочетания ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и дигидропиридинового антагониста кальция (АК), на частоту сердечно-сосудистых осложнений изучено во многих исследованиях. Освещаются преимущества комбинации иАПФ и дигидропиридинового АК, которая является одной из наиболее рациональных. Оба компонента действуют как вазодилататоры и обладают синергизмом в отношении снижения артериального давления. Совместное применение иАПФ и АК позволяет «нейтрализовать» контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность терапии. Представлены результаты клинических исследований, которые способствовали внедрению фиксированной комбинации лизиноприла (10 мг) и амлодипина (5 мг). По данным исследований, также продемонстрированы хорошая переносимость и органопротективные свойства компонентов этой комбинации.

Крупные эпидемиологические исследования убедительно показали, что гиперхолестеринемия — один из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Коррекция гиперхолестеринемии посредством приема ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов) как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС существенно снижает частоту осложнений и смерти от данного заболевания. При этом, чем ниже уровень липопротеинов низкой плотности крови, тем ниже риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Рассмотрены эффективность и безопасность терапии высокими дозами аторвастатина. Показано, что терапия высокими дозами аторвастатина у больных с дислипидемией и ИБС более эффективна в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений, чем стандартная терапия. Эта эффективность сохраняется и у пациентов с повторными сердечно-сосудистыми событиями. Аторвастатин в высокой дозе является безопасным и хорошо переносится. Наиболее серьезные побочные эффекты, связанные с использованием аторвастатина, — миопатии и рабдомиолиз — крайне редки. Применение одного из дженериков аторвастатина в дозе 80 мг/сут в исследовании АТЛАНТИКА было эффективно и безопасно. Однако данных по профилю эффективности и безопасности других дженериков аторвастатина в дозе 80 мг/сут недостаточно, и этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Резистентную артериальную гипертонию (АГ) диагностируют, если при приеме трех антигипертензивных препаратов разных классов (включая диуретик) в оптимальных дозах не удается достичь целевого артериального давления (АД). Распространенность резистентной АГ высока и достигает 10-30% у больных АГ. Однако зачастую отсутствие контроля АД связано с невыполнением пациентами врачебных рекомендаций, неадекватной оценкой уровня АД либо эффектом «белого халата», что относится к случаям псевдорезистентности. Ожирение, избыточное употребление соли, алкоголя и прием некоторых лекарственных препаратов ухудшает контроль АД. У больных резистентной АГ чаще выявляют вторичные причины АГ - синдром ночного апноэ, заболевания почек, стеноз почечной артерии, первичный альдостеронизм. Специфическое лечение этих заболеваний улучшает контроль АД и отдаленный прогноз. Успешное лечение резистентной АГ требует выявления и коррекции обратимых факторов риска и причин вторичной АГ, использования эффективной комбинированной терапии, включающей антагонисты альдостерона. Повышение приверженности больных является одним из ключевых факторов эффективного лечения.

Представлены сведения об эффективности и безопасности применения ацетилсалициловой кислоты как антиагрегантной терапии и с целью профилактики онкологических заболеваний.

Цель. Изучить баланс между интенсивностью перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной активностью (АОА) крови и распределением железа в плазме крови, лимфе и миокарде у крыс в динамике экспериментального метаболического инфаркта миокарда (ЭМИМ).

Материал и методы. Эксперименты выполнены на 116 крысах-самцах линии Вистар массой 200-220 г. ЭМИМ у крыс вызывали подкожным введением 0,1% раствора адреналина (0,2 мг/100 г массы животного) и верифицировали электрокардиографически и гистологически. Плазменно-лимфатический индекс (ПЛИ) железа рассчитывали как отношение содержания данного микроэлемента в плазме крови к его содержанию в лимфе. Измеряли интенсивность хемилюминесценции (ХМЛ) нейтрофилов крови. Интенсивность ПОЛ оценивали по концентрации в крови малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК) и дикетонов. В гемолизате эритроцитов определяли активность каталазы и содержание восстановленного глутатиона, в сыворотке крови измеряли активность супероксиддисмутазы (СОД), а общую (суммарную) антиоксидантную активность крови измеряли хемилюминесцентным методом.

Результаты. Выявлены повышение активности нейтрофилов крови у экспериментальных животных, продукции активных форм кислорода, продуктов ПОЛ: МДА, ДК и дикетонов, а также значительное снижение суммарной антиоксидантной активности (в 2,5–5 раз) и активности каталазы, СОД, содержания восстановленного глутатиона.

Заключение. Нарушение баланса между перекисным окислением липидов и активностью антиоксидантной защиты вызывает повреждение миокарда. В динамике развития ЭМИМ и его восстановительного периода происходит перераспределение железа из плазмы крови в лимфу.

Хотя в Европе небиволол используется в течение почти 10 лет, этот β-блокатор лишь недавно попал на рынок США. Как и карведилол, небиволол относится к третьему поколению β-блокаторов, обладающих наряду с адреноблокирующими свойствами прямым вазодилатирующим действием. Небиволол имеет наивысшее сродство к β1-рецепторам среди других β-блокаторов и, что особенно существенно, уменьшает эндотелиальную дисфункцию за счёт выраженного стимулирующего влияния на эндотелиальную синтазу оксида азота и антиоксидантных свойств. Поскольку нарушение функции эндотелия играет ключевую роль в патофизиологии артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, предполагается, что влияние на эндотелий обеспечивает небивололу дополнительное преимущество. У пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких или импотенцией, принимающих небиволол, побочные эффекты, характерные для β-блокаторов, отмечались реже. Однако в целом побочные эффекты небиволола и противопоказания к его применению такие же, как и для других β-блокаторов. Показаны гипотензивный и антиишемический эффект этого препарата и его положительное влияние на гемодинамику и прогноз у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение преимуществ небиволола по сравнению с другими препаратами того же класса и, что более важно, на оценку его влияния на прогноз пациентов с артериальной гипертонией.

Перевод и публикация статьи осуществлены с разрешения American College of Cardiology и под контролем экспертов ВНОК. Статья Műnzel T, Gori T. Nebivolol. The somewhat-different β-adrenergic receptor blocker впервые опубликована в J Am Coll Cardiol 2009;54:1491–9 © 2009 by the American College of Cardiology Foundation

Оригинальный текст опубликован в журнале European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537, doi:10.1093/eurheartj/ehn298

Окончание. Начало в предыдущем номере

Внешние эксперты: Haruhiko Abe (Япония), David G. Benditt (США), Wyatt W. Decker (США), Blair P. Grubb (США), Horacio Kaufmann9 (США), Carlos Morillo (Канада), Brian Olshansky (США), Steve W. Parry (Великобритания), Robert Sheldon (Канада), Win K. Shen (США)

Члены Комитета Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (ESC Committee for Practice Guidelines: CPG): Alec Vahanian (Председатель) (Франция), Angelo Auricchio (Швейцария),Jeroen Bax (Нидерланды), Claudio Ceconi (Италия), Veronica Dean (Франция), Gerasimos Filippatos (Греция), Christian Funck-Brentano (Франция), Richard Hobbs (Великобритания), Peter Kearney (Ирландия), Theresa McDonagh (Великобритания), Keith McGregor (Франция), Bogdan A. Popescu (Румыния), Zeljko Reiner (Хорватия), Udo Sechtem (Германия), Per Anton Sirnes (Норвегия), Michal Tendera (Польша), Panos Vardas (Греция), Petr Widimsky (Чехия)

Рецензенты: Angelo Auricchio (Координатор от CPG) (Швейцария), Esmeray Acarturk (Турция), Felicita Andreotti (Италия), Riccardo Asteggiano (Италия), Urs Bauersfeld (Швейцария), Abdelouahab Bellou4 (Франция), Athanase Benetos6 (Франция), Johan Brandt (Швеция), Mina K. Chung3 (США), Pietro Cortelli 8 (Италия), Antoine Da Costa (Франция), Fabrice Extramiana (Франция), Jose´ Ferro7 (Португалия), Bulent Gorenek (Турция), Antti Hedman (Финляндия), Rafael Hirsch (Израиль), Gabriela Kaliska (Словакия), Rose Anne Kenny6 (Ирландия), Keld Per Kjeldsen (Дания), Rachel Lampert 3 (USA), Henning Mølgard (Denmark), Rain Paju (Эстония), Aras Puodziukynas (Литва), Antonio Raviele (Италия), Pilar Roman5 (Испания), Martin Scherer (Германия), Ronald Schondorf 9 (Канада), Rosa Sicari (Италия), Peter Vanbrabant 4 (Бельгия), Christian Wolpert1 (Германия), Jose Luis Zamorano (Испания)

Информация об авторах и рецензентах представлена на сайте Европейского общества кардиологов www.escardio.org/guidelines

Публикационная этика: спонсорство, авторство и ответственность

Международный Комитет Редакторов Медицинских Журналов (International Committee of Medical Journal Editors — ICMJE)

Отказ от ответственности. Это перевод на русский язык Единых Требований, разработанных ICMJE, к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы. Редакция журнала «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» подготовила этот перевод при поддержке Столичной издательской компании. ICMJE не подтверждал и не одобрял содержание этого перевода. ICMJE периодически обновляет Единые Требования – таким образом, этот перевод, подготовленный в феврале 2010, может неточно отражать официальную версию на www.ICMJE.org. Официальная версия Единых Требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, размещена на www.ICMJE.org.

Окончание, начало в предыдущем номере.

21 апреля 2010 г. доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой терапии института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Юрию Исаевичу Гринштейну исполняется 60 лет.

С 24 по 26 февраля 2010 г. в Конгресс-центре гостиницы «Космос» прошел Всероссийский научно-образовательный форум «Профилактическая кардиология», на котором ведущие кардиологи страны обсуждали вопросы предупреждения и развития сердечно-сосудистых заболеваний.