Участники исследования ЭССЕ-РФ-2, соавторы статьи: Москва: Константинов В.В., Покровская М.С., Ефимова И.А., Сивакова О.В; Краснодар: Алексеенко С.Н., Губарев С.В.; Омск: Ливзан М.А., Гришечкина И.А., Рожкова М.Ю.; Республика Карелия: Везикова Н.Н., Скопец И.С.; Рязань: Филиппов Е.В., Добрынина Н.В., Никулина Н.Н., Переверзева К.Г., Мосейчук К.А.

Цель. Изучить распространенность артериальной гипертонии (АГ), осведомленность больных о наличии заболевания, распространенность приема антигипертензивных препаратов (АГП) и эффективность лечения среди лиц 25-64 лет, обследованных в 4-х регионах Российской Федерации.

Материал и методы. Материалом послужили представительные выборки населения, обследованных в 2017 г. в рамках исследования ЭССЕ-РФ-2 – мужчины (n=3000) и женщины (n=3714) 25-64 лет, проживающие в Краснодарском крае, Омской и Рязанской областях, Республике Карелия. Была использована систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка, сформированная по методу Киша. Отклик составил около 80%. Использован единый стандартный модульный вопросник, стандартные эпидемиологические методы и критерии. АГ определялась при уровне систолического артериального давления (САД)≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД)≥90 мм рт.ст, или при приеме АГП. Под эффективностью лечения понимали долю лиц, принимающих АГП (%) и достигших целевых значений АД. Под контролем понимали долю больных (%) с уровнем АД<140/90 мм рт.ст. от общего числа больных АГ.

Результаты. САД и ДАД составили 128,7±0,3 мм рт.ст. и 82,8±0,1 мм рт.ст., выше среди мужчин (р˂0,001). Распространенность АГ составила 44,2%, статистически значимо выше у мужчин, чем у женщин (49,1% против 39,9%; р˂0,0005), наибольшие показатели в Рязанской области (р˂0,0005). Осведомленность о наличии АГ выше среди женщин – 76,8% против 69,4% мужчин, среди неосведомленных преобладают лица с АГ 1 степени. Принимают АГП чаще женщины, чем мужчины (65,5% против 41,8%), в Омске охват лечением наибольший. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) получают 49,9%, антагонисты рецепторов ангиотензина II – 30,9%, бетаадреноблокаторы – 29,5%, диуретики – 22,7%, антагонисты кальция – 15,7%, препараты центрального действия – 3,3%, другие АГП – 0,2%. С отсутствием приема АГП ассоциированы возраст, наличие ишемической болезни сердца, у мужчин – проживание в городе и пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. У женщин частота сердечных сокращений (ЧСС)>80 уд/мин в 1,7 раза увеличивала вероятность отсутствия приема АГП. Только 49,7% лиц с АГ лечатся эффективно. Неэффективное лечение у мужчин наблюдалось чаще при наличии абдоминального ожирения и ишемической болезни сердца. У женщин негативное влияние оказывали возраст, проживание в сельской местности и ожирение. Контролируют АД 24,9% лиц с АГ.

Заключение. Распространенность АГ в Российской Федерации остается на стабильно высоком уровне. Лишь 42,9% мужчин и 53,7% женщин, имеющих АГ и принимающих АГП, контролируют АД. Важной задачей медицинской общественности является выявление заболевания на более раннем этапе его развития, до появления осложнений, чего можно добиться увеличением осведомленности о наличии заболевания на популяционном уровне. Такой подход позволит сократить период от начала возникновения повышенного АД до визита к врачу.

Цель. Поскольку нерациональное применение лекарственных средств при гипертонии приводит к росту заболеваемости и смертности, целью данного исследования является оценка антигипертензивной фармакотерапии на основе данных из двух районов Северного Кипра.

 Материал и методы. В период с ноября 2017 г. по август 2018 г. при помощи 5-ти фармацевтов было собрано 148 рецептов, содержащих назначение антигипертензивных препаратов (общее количество 181), проведена оценка рациональности выбора препаратов и надлежащего алгоритма их назначения. Назначенные антигипертензивные действующие вещества определялись по системе анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) как класс 2, 3 и 5. Рецепты оценивались с точки зрения соответствия формату.

Результаты. Среднее количество антигипертензивных препаратов в рецепте составило 1,2±0,6. В рамках подкласса АТХ-3 выделялись бета-блокаторы (22,1%), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) (22,1%), антагонисты кальция (20,4%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (17,7%), диуретики (13,8%) и анти-адренергические средства (3,9%). По подклассу АТХ-5 часто назначаемыми гипотензивными веществами являлись метопролол (16,6%), амлодипин (16,0%), фуросемид (8,8%), каптоприл (7,7%) и лозартан (6,6%). Статистически значимой корреляции типа антигипертензивного вещества и пола врача, его назначившего, а также его принадлежности государственному или частному лечебному учреждению не выявлено. В исследуемых рецептах обнаружены недочеты оформления, такие как отсутствие сведений о возрасте пациента, его диагнозе, а также указаний по применению препарата. Эта информация необходима для корректного выбора антигипертензивного препарата.

Заключение. Это первое фармакоэпидемиологическое исследование применения гипотензивных препаратов на территории Северного Кипра выявило недостатки в работе врачей, назначающих антигипертензивные средства, в частности, неполное следование рекомендациям и выписка рецепта, не содержащего полную информацию. Эти результаты свидетельствуют о необходимости обучающих мероприятий для врачей для внедрения принципов рационального использования лекарственных средств в регионах Северного Кипра.

Цель. Оценить связь курительного статуса и интенсивности курения с нарушениями липидного спектра крови в выборке мужчин среднего возраста.

Материал и методы. Проведено 32-летнее проспективное когортное наблюдение за лицами мужского пола, начиная с детского возраста (11-12 лет). Через 32 года из 1005 участников исследования обследованы 301 (30,0%). Обследование включало: опрос по стандартной анкете (паспортные данные, наличие вредных привычек [курения, употребления алкоголя]), трехкратное измерение артериального давления. Определяли уровни общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицеридов.

Результаты. Не установлена зависимость между средним уровнем общего холестерина и гиперхолестеринемией со статусом курения и интенсивностью курения. Показано, что уровень триглицеридов статистически достоверно выше у курящих в настоящее время по сравнению с некурящими. Гипертриглицеридемия не была связана со статусом курения, но была связана с индексом курения человека у лиц, курящих в настоящее время, и только с наиболее высокими значениями этого индекса у куривших в прошлом. Вероятность оказаться в группе с дислипедемией была выше более чем в 2 раза у курящих в настоящее время по сравнению с некурящими мужчинами. Различия в шансах попасть в группу с дислипидемией между некурящими и курившими в прошлом статистически незначимы. Установлена линейная зависимость частоты дислипидемии от интенсивности курения в настоящее время, т.е. с увеличением интенсивности курения в настоящее время увеличивается частота дислипидемии. Такой зависимости между курением в прошлом и частотой дислипидемии не выявлено. Вероятность оказаться в группе с высоким атерогенным риском выше в 2 раза как у курящих в настоящее время, так и куривших в прошлом по сравнению с некурящими мужчинами. Установлена линейная зависимость частоты высокого атерогенного риска от интенсивности курения как в настоящее время, так и в прошлом, т.е. с увеличением интенсивности курения увеличивается частота высокого атерогенного риска как у курящих в настоящее время, так и куривших в прошлом, по сравнению с некурящими мужчинами.

Заключение. Подтверждена тесная связь курения с дислипидемией. Высокая вероятность оказаться в группе с высоким атерогенным риском не только у курящих в настоящее время, но и куривших в прошлом говорит о важности не только вторичной, но и первичной профилактики курения.

Цель. Изучить нозологический спектр при синдроме первичной гипертрофии миокарда левого желудочка (ПГЛЖ) с применением морфологической и генетической диагностики и сопоставить клиническое течение истинной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и ее фенокопий.

Материал и методы. В исследование включено 55 больных (29 мужчин, средний возраст 48,2±17,0 лет) с синдромом ПГЛЖ (от 12 мм и более). Критериями исключения были спортивное, гипертоническое сердце, пороки сердца и другие причины вторичной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Проведено 11 эндомиокардиальных биопсий, 8 интраоперационных биопсий, 1 исследование эксплантированного сердца, 1 аутопсия с вирусологическим исследованием (полимеразная цепная реакция в реальном времени) крови и миокарда. Основная часть пациентов (n=45) консультирована генетиком. Генетический скрининг включал одновременное секвенирование NGS (Ion Torrent) генов MYBPC3, TAZ, TPM1, LDB3, MYL2, ACTC1, MYL3, MYH7, TNNI3 и TNNT2 с подтверждением выявленных вариантов капиллярным секвенированием по Сенгеру. При клиническом подозрении на конкретный генетический синдром вначале проводилась прямая ДНК-диагностика мутаций в соответствующем гене. Клиническое обследование включало электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, коронарографию, компьютерную/магнитно-резонансную томографию (по показаниям). Средний срок наблюдения составил 8 [3;32] мес.

Результаты. У 28 пациентов диагностирована изолированная ГКМП, еще у 10 – ее сочетание с некомпактным миокардом (НКМ). Мутации в генах MYH7 и MYBPC3 обнаружены у 6 больных. В 17 случаях (30,9%) диагностированы несаркомерные причины ПГЛЖ. У 3 пациентов диагностирована болезнь Фабри, у 2 – болезнь Данона, у 10 – амилоидоз, у 1 – атаксия Фридрейха, у 1 – синдром LEOPARD (мутации в генах GLA, LAMP, TTR, FXN, PTPN11). Нозологический диагноз подтвержден генетически у 23,6% больных. У пациентов с ГКМП статистически значимо чаще встречалась асимметричная гипертрофия перегородки с обструкцией и мышечными мостиками, при других формах первичной гипертрофии ‒ гипертрофия правого желудочка, снижение вольтажа QRS, комплексы QS и более низкая фракция выброса (55,7±12,5% против 62,5±10,1% при ГКМП; р=0,08). Морфологические признаки миокардита выявлены у 46,7% пациентов с ГКМП: у 3 больных – с НКМ и у 4 – с изолированной ГКМП. Вирусный геном в миокарде обнаружен у 11 пациентов с ГКМП (73,3%), в основном – вирус герпеса человека 6 типа (имелась корреляция с миокардитом) и парвовирус B19. Умерли 11 больных (от инсульта/сердечной недостаточности) без достоверных различий между пациентами с ГКМП и фенокопиями.

Заключение. Спектр причин первичной гипертрофии левого желудочка очень широк. Частота миокардита, связанного с истинной ГКМП, составила 46,7%. Если снижение сократимости миокарда (фракции выброса) у пациентов с ГКМП может быть следствием миокардита, то у пациентов с фенокопиями оно обычно является результатом самого заболевания.

Цель. Изучение жесткости сосудистой стенки и параметров микроциркуляции у пациентов с неконтролируемым и контролируемым течением артериальной гипертензии (АГ).

Материал и методы. В исследование было включено 134 амбулаторных пациента с АГ, в том числе, 88 (65,7%) пациентов с неконтролируемой АГ (НАГ) и 46 (34,3%) пациентов с контролируемой АГ (КАГ). Пациенты в обеих группах были сопоставимы по полу и возрасту, длительности АГ и ряду биохимических показателей. Выполнены изучение параметров жесткости сосудистой стенки, исследование параметров микроциркуляции, а также определение плазменной концентрации асимметричного диметиларгинина (АДМА).

Результаты. При оценке жесткости сосудистой стенки установлено отсутствие различий скорости пульсовой волны между группами НАГ и КАГ как в абсолютных значениях (1144 [1000-1290] против 1138 [1028-1279] см/сек; p=0,385), так и частоте превышения нормальных показателей (95% против 92%; p=0,784). Показатель микроциркуляции (ПМ) при КАГ был статистически значимо выше, чем при НАГ (30,55 [27,08-34,4] против 22,82 [18,62-26,05]; р<0,05). Концентрация АДМА у больных с НАГ была также значимо выше – 0,69 [0,620,81] мкмоль/л, чем в группе КАГ – 0,62 [0,58-0,70] мкмоль/л (р<0,05).

Заключение. Результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии у пациентов с НАГ признаков эндотелиальной дисфункции при сопоставимых с группой КАГ изменениях жесткости сосудистой стенки. Это может отражать более медленное влияние антигипертензивной терапии на процессы ремоделирования крупных сосудов по сравнению с микроциркуляторным руслом.

Цель. Проверка знания базовых положений клинических рекомендаций по ведению пациентов с артериальной гипертензией и выяснение готовности врачей к практическому применению обновленных рекомендаций.

Материал и методы. Материалом для исследования послужили анонимные анкеты 306 врачей. Анкета состояла из двух частей. Вводная часть включала вопросы, позволяющие выяснить специальность, стаж работы, пол, возраст и наличие у респондента факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В основную часть анкеты вошли 16 вопросов, касающихся положений действующих на момент проведения опроса (2017/2018 учебный год) рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Microsoft Excell 2010. Различия расценивались как достоверные при значении p<0,05.

Результаты. Полученные данные свидетельствуют о том, что и терапевты, и кардиологи не придают должного значения стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и недостаточно осведомлены о возможностях и ограничениях применения комбинаций антигипертензивных лекарственных препаратов. Терапевты хуже кардиологов знают основные положения клинических рекомендаций по ведению больных артериальной гипертензией (целевые уровни артериального давления в процессе лечения [64,6% против 87,7%; p<0,001], показания к стартовой комбинированной антигипертензивной терапии, возможности использования фиксированных комбинаций [52,3% против 83,9%; p<0,001]). Значительная часть врачей (как кардиологов, так и терапевтов) адекватно оценивает эффективность проводимого антигипертензивного лечения, отмечает недостаточно частое достижение целевого уровня артериального давления у своих пациентов и проявляет готовность к обеспечению более жесткого контроля артериального давления.

Заключение. Результаты проведенного анкетирования свидетельствуют о необходимости активного повышения квалификации врачей в области ведения пациентов с артериальной гипертензией. Наибольшее внимание следует уделить обучению терапевтов и врачей общей практики по вопросам стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, применения комбинаций антигипертензивных лекарственных препаратов и методам повышения приверженности пациентов антигипертензивной терапии.

Цель. Изучить эффективность, переносимость и безопасность применения фиксированной лекарственной комбинации ингибитора АПФ лизиноприла с диуретиком индапамидом пролонгированного действия у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) 1-2 степени.

Материал и методы. В наблюдательное исследование включены 32 пациента с неконтролируемой АГ 1-2 степени, умеренным или высоким сердечно-сосудистом риском, без тяжелой коморбидной патологии, которым на амбулаторном этапе была назначена фиксированная комбинация лизиноприла (5, 10 или 20 мг) и индапамида (1,5 мг). Все пациенты выполняли домашнее мониторирование АД и диуреза, а также оценку субъективной переносимости лечения и учет нежелательных явлений в течение 3 мес наблюдения. Проведена оценка динамики циркадных колебаний АД и диуреза, частоты достижения целевого АД на амбулаторном этапе, а также субъективной переносимости лечения и нежелательных явлений за время трехмесячного наблюдения.

Результаты. При применении фиксированной комбинации лизиноприл 5 мг + индапамид пролонгированного действия 1,5 мг целевое АД было достигнуто у 44,5% больных, комбинации лизиноприл 10 мг + индапамид 1,5 мг – 76,9%, при комбинации лизиноприл 20 мг + индапамид 1,5 мг – 78,6%. Достигнутый антигипертензивный эффект характеризовался суточной циркадной стабильностью, происходил на фоне восстановления исходно нарушенного дневного и ночного диуретического баланса (при применении комбинации с лизиноприлом 5 и 10 мг повышение доли дневного диуреза на 29,6% и 22,3% со снижением доли ночного диуреза на 35% и 49%, соответственно). Лечение хорошо переносилось больными и не вызывало развития серьезных нежелательных явлений. Зарегистрированные нежелательные явления (неинтенсивный сухой кашель, головная боль, общая слабость) были преходящие и не потребовали коррекции или отмены лечения.

Заключение. Фиксированная комбинация ингибитора АПФ лизиноприла (5, 10 или 20 мг) и тиазидоподобного диуретика индапамида пролонгированного действия (1,5 мг) обладает хорошей антигипертензивной эффективностью с улучшением циркадного профиля АД и диуреза, приемлемыми переносимостью и безопасностью лечения, а также простотой подбора доз компонентов препарата.

Цель. Изучить выявляемость аневризмы межпредсердной перегородки (АМПП) по данным трансторакальной эхокардиографии среди пациентов старшей возрастной группы терапевтического стационара, выявление сочетания с другими структурными нарушениями сердца и сосудов, а также других признаков врожденной дисплазии соединительной ткани (ВДСТ) иной локализации.

Материал и методы. Среди пациентов ≥40 лет, госпитализированных с клиническими признаками обострения терапевтических заболеваний (n=1119), у которых выполнена трансторакальная эхокардиография, проводилось выявление АМПП, а также других признаков ВДСТ. 

Результаты. АМПП выявлена в 1,34% случаев (n=15). У 14 (93,3%) из обследованных пациентов с выявленной АМПП была диагностирована недифференцированная дисплазия соединительной ткани. У пациентов с АМПП выявлены пролапсы митрального (60%), трикуспидального (33,3%) или обоих атрио-вентрикулярных клапанов сердца (6,7%), открытое овальное окно (33,3%), рудиментарный Евстахиев клапан (6,7%), дополнительные хорды (13,3%), расширение синуса Вальсальвы (6,7%). У 14 (93,3%) пациентов на электрокардиографии были зарегистрированы нарушения ритма и проводимости сердца. Из других признаков ВДСТ выявлены хроническая венозная недостаточность (100%), нарушения опорно-двигательного аппарата (100%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (40%), грыжа передней брюшной стенки (46,7%), нефроптоз (46,7%), кисты почек (33,3%), дивертикулы кишечника и долихосигма (26,7%), бронхоэктазы (6,7%).

Заключение. АМПП у пациентов терапевтического стационара ≥40 лет выявлена в 1,34% случаев. Согласно результатам проведенного исследования у пациентов с АМПП не было выявлено дополнительных клинически значимых и прогностически неблагоприятных ВДСТ. Однако врачи должны учитывать возможность наличия у таких пациентов других более серьезных структурных аномалий сердца и крупных сосудов, а также вовлеченности в процесс других систем и органов, способных привести к развитию фатальных событий.

В статье представлено выявление семейной формы некомпактной кардиомиопатии с проведением клинико-инструментального и молекулярно-генетического исследования членам семьи пробанда, а также поиск новых патогенных вариантов, ассоциированных с развитием некомпактной кардиомиопатии. При эхокардиографическом исследовании и магнитно-резонансной томографии сердца у пациента была диагностирована некомпактная кардиомиопатия. Была скорректирована фармакотерапия, также пациенту с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Учитывая наследственный характер заболевания, был проведен семейный скрининг, в результате которого некомпактная кардиомиопатия была диагностирована у матери пробанда. При этом обращало на себя внимание ее доброкачественное течение, сохранная систолическая функция левого желудочка, отсутствие нарушений ритма и дилатации сердца у матери пробанда. При экзомном секвенировании в группе генов, связанных с развитием некомпактной кардиомиопатии, был выявлен один, вероятно, патогенный вариант (rs1471414348, стоп кодон) в гене TTN. Представленный вариант был найден в гетерозиготном состоянии у одного мужчины (Non-Finnish European) с фенотипом сердечно-сосудистого заболевания. Найденный вариант был подтвержден методом секвенирования по Сенгеру и был выявлен у пробанда и у его матери, а у остальных родственников отсутствовал. Других патогенных и, вероятно патогенных вариантов в генах, связанных с развитием некомпактной и других кардиомиопатий выявлено не было. Таким образом, был диагностирован новый случай заболевания, и был выявлен патогенный вариант гена TTN, предположительно, ответственный за развитие фенотипа некомпактной кардиомиопатии.

Целью данного обзора является рассмотрение эффективности и безопасности применения прямых оральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек. Хроническая болезнь почек является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Фибрилляция предсердий ассоциируется с более высоким риском развития хронической болезни почек и более быстрым прогрессированием существующей почечной патологии. Наличие хронической болезни почек при фибрилляции предсердий, с одной стороны, приводит к повышенному риску тромбоэмболии, а с другой
– к увеличению риска кровотечений при применении антикоагулянтов. Стандартом профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий с сопутствующей почечной патологией на протяжении многих лет считался варфарин. Однако современные исследования показали, что применение варфарина может способствовать усилению кальцификации сосудов у пациентов с хронической болезнью почек, что может приводить к повышению риска ишемических инсультов. При анализе клинических рекомендаций, рандомизированных исследований, мета-анализов и систематического обзора, посвященных применению оральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий и почечной патологией, выявлено преимущество прямых оральных антикоагулянтов перед варфарином при 1-3 стадии хронической болезни почек. Данные о применении прямых оральных антикоагулянтов при более выраженном нарушении функции почек, и у пациентов, находящихся на диализе, ограничены в виду отсутствия достаточного числа крупных рандомизированных исследований. В связи с наличием почечного пути выведения у всех оральных антикоагулянтов, их фармакокинетика в той или иной мере меняется при снижении скорости клубочковой фильтрации, что требует коррекции дозы препаратов в зависимости от клиренса креатинина. Следовательно, применение антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий требует особого внимания у пациентов с хронической болезнью почек.

Цель. В рамках регистров РЕКВАЗА оценить у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) частоту назначения терапии оральными антикоагулянтами (ОАК) на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах и ее динамику в ходе длительного проспективного наблюдения. 

Материал и методы. В амбулаторные регистры РЕКВАЗА (Рязань) и РЕКВАЗА ФП-Ярославль, а также в госпитальные регистры РЕКВАЗА ФП (Москва, Курск, Тула) включено 3169 пациентов с ФП (возраст 70,9±10,7 лет, 43,1% мужчин), у которых оценена частота назначения ОАК на госпитальном и амбулаторном этапах, в т.ч., до госпитализации и в период отдаленного наблюдения от 2 до 6 лет.

Результаты. ОАК были назначены лишь в 42,2% случаев (1335 пациентам из 3169, возраст 69,1±10,4 лет, 46% мужчин), в т.ч. варфарин – 817 пациентам (26%) и новые оральные антикоагулянты (НОАК) – 518 (16%). Частота назначения ОАК при постоянной и персистирующей формах ФП (43% и 40%) была ниже, чем при пароксизмальной (47,6%; p<0,05), несмотря на более высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале СНА2DS2-VASc (4,69±1,66 и 4,23±1,57 по сравнению с 3,81±1,69; р<0,05). У пациентов с ФП при наличии и отсутствии перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) частота назначения ОАК статистически значимо не различалась (42,5% и 40%; p>0,05), что совершенно не обосновано по отношению к больным, перенесшим ОНМК, и имеющим больший риск ТЭО по шкале СНА2DS2-VASc (6,14±1,34 по сравнению с 3,77±1,39; р<0,001). По ретропроспективным данным выявлено, что ОАК наиболее часто назначались на госпитальном этапе (54,1%), т.е. в 2,3 раза выше, чем до госпитализации (23,8%), и в 4 раза выше, чем при включении в амбулаторные регистры (13,5%). Несмотря на снижение частоты назначения ОАК в 1,3 раза (до 41,2%) за 2,3±0,9 лет после выписки из стационара, данный показатель оставался выше в 1,8 раза, чем до госпитализации. В регистре РЕКВАЗА (Рязань) по данным опроса 384 выживших пациентов за 4 года наблюдения частота назначения ОАК возросла с 4,2% до 18,7% (в 4,4 раза), а по результатам анализа амбулаторных карт в случайной выборке 75 человек из 297 выживших за 6 лет наблюдения – с 5,3% до 22,7% (в 4,2 раза).

Заключение. По данным регистров РЕКВАЗА и РЕКВАЗА ФП в 5 регионах Российской Федерации терапия ОАК назначалась больным с ФП недостаточно часто. Существенной дополнительной проблемой является то, что риск ТЭО у больных с назначением ОАК (в т.ч. варфарина и НОАК) ниже, чем у пациентов с ФП без их назначения. У больных с постоянной формой ФП, характеризующейся более высоким риском ТЭО, частота назначения ОАК ниже, чем при пароксизмальной. У пациентов с наличием и отсутствием ОНМК в анамнезе частота назначения ОАК существенно не отличалась. Выявлено значительное, хотя и недостаточное, повышение частоты назначения ОАК (преимущественно НОАК) у больных с ФП на амбулаторно-поликлиническом этапе при проспективном наблюдении длительностью от 2 до 6 лет.

Рабочая группа регистра ПРОФИЛЬ: Благодатских С.В., Будаева И.В., Воронина В.П., Дмитриева Н.А., Загребельный А.В., Комкова Н.А., Кутишенко Н.П., Лерман О.В., Лукина Ю.В., Некошнова Е.С., Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н.

Цель. Описать протокол исследования TRUST (Influence of Participation in Randomized Controlled Trials on adheRence to Medicines' Intake and regUlar viSits to the docTor) и представить первую часть этого исследования – определить мотивы участия пациентов в клинических исследованиях.

Материал и методы. В основную группу исследования TRUST вошли пациенты амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ, которые с 2011 г. по 2018 г. принимали участие в одном или нескольких международных рандомизированных клинических исследованиях, посвященных изучению основных сердечно-сосудистых нозологий. Клинико-демографические данные пациентов регистрировались с помощью стандартной карты регистра ПРОФИЛЬ.

В 2019 г. с пациентами устанавливался очный/телефонный контакт, в ходе которого на основании оригинального опросника определялись мотивы участия пациентов в исследовании, их отношение к рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ), приверженность к наблюдению в медицинских учреждениях. Кроме того, определялась приверженность к получаемой медикаментозной терапии. В данной публикации приводятся результаты первой части исследования TRUST по изучению мотивов участия пациентов в РКИ (основная группа).

 Результаты. По данным регистра ПРОФИЛЬ были отобраны данные 102-х пациентов, принимавших участие в РКИ в период 2011-2018 гг. Всем больным был выполнен телефонный звонок, установлен жизненный статус 88 пациентов: 9 человек умерли, 77 согласились ответить на вопросы анкеты по изучению мотивов участия в РКИ, 2 – отказались. Около 80% пациентов завершили участие в РКИ более 1 года назад, 71,6% принимали участие последовательно в нескольких РКИ. В 60% случаев пациенты отмечали, что ведущей причиной включения в РКИ являлось предложение врача научного центра. Для 79% пациентов участие РКИ было возможностью получить доступ к высококвалифицированной медицинской помощи. Только 18% пациентов указали, что и до включения в исследование получали необходимую медицинскую помощь в полном объеме. Когда предлагался ответ на дихотомические вопросы (типа «да»/«нет»), подавляющее большинство пациентов (74%) отметили, что именно авторитет врача научного центра и опасение лишиться возможности наблюдения становились главной причиной участия в РКИ.

Заключение. В первой части исследования TRUST было выявлено, что в России основным мотивом участия в РКИ является рекомендация врача специализированного научного центра.

В статье обсуждаются вопросы, связанные с назначением антикоагулянтной терапии пожилым пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП), особенно – в возрасте старше 70 и 80 лет. Актуальность вопроса, в первую очередь, обусловлена распространенностью ФП у данной когорты пациентов, во-вторую – большей долей коморбидности. Представленный материал демонстрирует особенности применения антикоагулянтной терапии в группах пациентов старше 75 лет, опираясь на данные рандомизированных клинических исследований, а также представлено экстраполирование результатов последних на реальную клиническую практику (данные регистров и когортных исследований). Обсуждается применение неоправданно сниженных доз пероральных антикоагулянтов в старшей возрастной группе, что чаще всего приводит к снижению эффективности антикоагулянтной терапии без улучшения профиля безопасности препаратов. В статье приводится новая валидизированная шкала оценки безопасности антикоагулянтной терапии ABH, которую можно применять перед назначением пациентам именно прямых оральных антикоагулянтов. Она гораздо проще и практичнее шкалы HAS-BLED, а данные валидизированы на основе приема прямых оральных антикоагулянтов 21 248 пациентами из норвежского регистра. Представленные результаты демонстрируют благоприятный профиль эффективности и безопасности ривароксабана в сравнении с варфарином у пациентов 75 лет и старше. Так, в субанализе исследования ROCKET-AF общая польза терапии ривароксабаном в сравнении с варфарином у пациентов старше 75 лет статистически значимо больше, чем у более молодых пациентов с ФП. В объединенный анализ регистров XANTUS, XANAP и XANTUS-EL вошли данные по 11 121 пациенту с ФП, которым проводилась терапия ривароксабаном для профилактики инсульта и системных эмболий. У 96% пациентов в исследовании не было зафиксировано ни одного серьезного тромбоэмболического события. Количество больших кровотечений составило 1,7 на 100 пациенто-лет, а желудочно-кишечных кровотечений – 0,7 на 100 пациенто-лет, что оказалось меньше, чем в ряде других регистровых исследований. Кроме того, пациенты продемонстрировали хорошую приверженность лечению ривароксабаном: через год прием препарата продолжали 77,4% от общего числа.

Важнейшим результатом пересмотра Европейских и Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) явился особый фокус на назначение большинству пациентов с АГ уже на старте лечения фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных препаратов. Одной из возможных ФК первой линии выбора в отсутствии особых клинических ситуаций согласно рекомендациям является комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II и тиазидного диуретика. Здесь особого внимания заслуживает комбинация телмисартана и гидрохлоротиазида (ГХТ), поскольку каждый из препаратов имеет длительный опыт применения и обширную доказательную базу своей антигипертензивной эффективности и безопасности, а телмисартан обладает также рядом исключительных органопротективных и метаболических свойств, отличающих его от других представителей своего класса. В рамках исследования ТАНДЕМ, проведенного в условиях реальной клинической практики, телмисартан и его ФК с ГХТ продемонстрировали высокую антигипертензивную эффективность и хорошую переносимость при любой степени АГ и при изолированной систолической АГ, и позволили достичь целевых уровней артериального давления (АД) у подавляющего большинства пациентов. Еще одной особенностью телмисартана является его длительное действие, позволяющее контролировать АД более 24 ч, в том числе, в наиболее «опасные», с точки зрения сердечно-сосудистого риска, утренние часы после пробуждения, а также высокий органопротективный потенциал, реализуемый на уровне всех органов-мишеней АГ. Наконец, другим уникальным фармакологическим свойством телмисартана и его комбинации с ГХТ служит благоприятное влияние на углеводный и липидный профиль, заключающееся в повышении чувствительности тканей к инсулину, нормализации гликемии, снижении концентрации в крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и тем самым способствующее уменьшению риска развития и прогрессирования атеросклероза. С учетом высокой антигипертензивной эффективности, способности обеспечивать должный уровень органопротекции и оказывать благоприятное влияние на метаболические параметры ФК телмисартан/ГХТ предпочтительна для применения у широкого круга пациентов с АГ для контроля АД, защиты органов-мишеней, улучшения прогноза и снижения сердечнососудистого риска.

Представленный обзор литературы посвящен важной проблеме резистентной артериальной гипертензии (АГ). Ее истинная распространенность неизвестна. По данным популяционных исследований и мета-анализов клинических исследований распространенность этой наиболее тяжелой формы АГ достигает 12-15% в общей популяции и 15-18% – в клинических когортах. За последние десятилетия отмечено нарастание ее частоты среди больных гипертензией. На основании результатов крупномасштабных исследований описаны факторы риска, позволяющие врачу оценить вероятность развития резистентности к проводимой антигипертензивной терапии. Важнейшее значение для решения вопроса резистентности АГ имеет приверженность к проводимой антигипертензивной терапии, существуют приемлемые способы ее оценки в клинической практике. В обзоре обсуждаются наиболее частые ошибки при выборе терапии, которые могут стать причиной резистентности к антигипертензивному лечению, в том числе – нерациональные комбинации препаратов, недостаточные дозировки лекарственных средств, использование непролонгированных форм препаратов. Проанализированы последние рекомендации по диагностике и лечению АГ, в том числе, и ее резистентной формы. Обзор содержит обоснование, основанное на результатах рандомизированных клинических исследований, выбора тактики антигипертензивной терапии при этом варианте АГ. Подчеркивается важное значение фиксированных комбинированных антигипертензивных препаратов, а также тиазиподобных диуретиков и амлодипина в преодолении резистентности к лечению. Приведены результаты исследований, обосновывающие целесообразность включения в схему терапии АГ у данной категории пациентов антиминералкортикоидных препаратов, а именно – спиронолактона. Авторами предложен обновленный алгоритм диагностики и лечения резистентной АГ, базирующийся на разделах последних клинических рекомендаций, посвященных данной проблеме.

В статье представлены научные основы разработанных алгоритмов по выбору тактики ведения больных с артериальной гипертонией (АГ) и гиперхолестеринемией. Обсуждаются достоинства и ограничения современных рекомендаций по тактике ведения больных с гиперхолестеринемией, которые были представлены американскими и европейскими экспертами. Приводятся данные, указывающие на ограниченность использования шкал для оценки риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с целью первичной профилактики у широкого круга лиц. Рассматривается вопрос о соотношении научно доказанных фактов и мнения экспертов в клинических рекомендациях, а также обоснованность гибкого подхода к выбору тактики ведения конкретного пациента с учетом наиболее приемлемых подходов, представленных в разных клинических рекомендациях. Обсуждается обоснованность рекомендаций по достижению более низких концентраций холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с высоким и очень высоким риском развития осложнений ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Рассматривается сложная проблема выбора целевых уровней артериального давления у пациентов с АГ и определенными характеристиками или сопутствующими заболеваниями и/или факторами риска. Обсуждается доказательная база современных средств для профилактики развития осложнений ССЗ и/или лечения пациентов с такими осложнениями, в том числе, новые данные, указывающие на преимущества более длительной терапии аторвастатином с целью первичной профилактики осложнений ССЗ у больных с АГ. Приводятся данные о проблемах выбора лекарственных средств, применяемых с целью первичной или вторичной профилактики осложнений ССЗ у пациентов с АГ и гиперхолестеринемией.

За последние 30 лет частота инфекционного эндокардита (ИЭ) возросла в 3 раза. Заболеваемость ИЭ регистрируется во всех странах мира, и в Российской Федерации составляет более 40 человек на 1 млн населения. Одним из частых возбудителей инфекционного эндокардита является энтерококк, который занимает третье место в структуре частоты возбудителей инфекционного эндокардита. Несмотря на появление новых групп антибактериальных препаратов, ИЭ энтерококковой этиологии остается заболеванием с высокой летальностью. Данный обзор литературы вобрал в себя результаты исследований эффективности и безопасности различных режимов антибактериальной терапии (АБТ) ИЭ, вызванного Enterococcus faecalis (E. faecalis). В обзоре проведен анализ данных зарубежных и отечественных исследований по выбору АБТ у больных с инфекционным эндокардитом, сопровождающимся энтерококковой бактериемией. Поиск литературы осуществлялся с помощью медицинских компьютерных баз данных: MEDLINE, EMBASE, eLIBRARY. В текущий обзор включали только исследования у больных ИЭ с оценкой эффективности и безопасности АБТ. По результатам 5 найденных исследований было обнаружено, что основные схемы АБТ ИЭ, вызванного E. faecalis, включают 2 бета-лактамных антибиотика, или комбинацию ампициллина с гентамицином. Летальность больных при использовании указанных схем существенно не отличается. Данные международных регистров свидетельствуют об эффективности и безопасности монотерапии даптомицином при энтерококковом эндокардите. Линезолид и даптомицин являются препаратами выбора для лечения инфекционного эндокардита, вызванного ванкомицин-резистентными энтерококками. В отечественной литературе появляются сообщения о высоком уровне резистентности штаммов энтерококков к бета-лактамным антибактериальным препаратам. Такие показатели, как длительность лихорадки, частота хирургических вмешательств на клапанах сердца, длительность бактериемии представлены не полностью в каждом из исследований, в результате чего комплексная оценка составляющих затруднительна. Основными схемами АБТ энтерококкового эндокардита являются комбинации ампициллин+цефтриаксон и ампициллин+гентамицин. Эффективность при использовании указанных схем существенно не отличается. Терапия ИЭ должна осуществляться с учетом эпидемиологической ситуации и чувствительности конкретного выделенного штамма к антибактериальному препарату.

В последние годы наблюдается стойкая тенденция ко все более частому назначению прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) по сравнению с антагонистами витамина К в связи с обширной доказательной базой, свидетельствующей об их высокой безопасности и эффективности, которые в ряде случаев превышают таковые у варфарина, и в силу отсутствия необходимости в регулярном контроле международного нормализованного отношения. Вместе с тем актуальным становится вопрос обоснованного и рационального назначения ПОАК, в том числе, с позиции их дозирования, что, в первую очередь, обусловлено увеличением количества пациентов, имеющих сложную структуру сердечнососудистого риска и большое количество сопутствующих заболеваний. Среди класса ПОАК особое место занимает апиксабан, доказавший свою высокую эффективность и безопасность как в полной дозе, так и при использовании в обосновано сниженной дозировке, в том числе, у пациентов старших возрастных групп, больных с поражением почек, пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, имеющих в анамнезе острый коронарный синдром и перенесших чрескожные коронарные вмешательства. Данный ПОАК имеет четкие показания к уменьшению дозы, они внесены в инструкцию по его применению, и в таких случаях должна назначаться сниженная доза, эффективность и безопасность которой в данных клинических ситуациях также доказана. Важнейшей составляющей высокой эффективности и безопасности апиксабана служат благоприятные фармакокинетические свойства препарата, заключающиеся в низком почечном клиренсе, отсутствии взаимодействия с пищей и линейном плавном характере влияния на коагуляционное звено гемостаза, позволяющем избежать эпизодов гипои гиперкоагуляции. Оптимальное сочетание эффективности и безопасности апиксабана находит свое отражение в исключительно высокой приверженности пациентов к лечению этим ПОАК, которая подтверждена данными доказательной медицины, в связи с чем больные не нуждаются в дополнительных мероприятиях по ее поддержанию. Все вышеописанные факты позволяют рекомендовать апиксабан к широкому применению у пациентов, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, для оптимальной профилактики системных тромбоэмболических осложнений и минимизации сопутствующего риска кровотечений.

Пресс-релиз компании Пфайзер

AUGUSTUS – крупнейшее исследование у пациентов с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты и антиагреганты.