Ранняя диагностика инсулинорезистентности (ИР) является одним из методов первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа. В клинических и эпидемиологических научных исследованиях в основном применяют расчетные индексы HOMA-IR и отношение триглицеридов к холестерину липопротеидов высокой плотности. Прогностическая ценность и эффективность этих тестов в качестве скринингового метода не являются высокими.

Цель. Оценить информативность нового метаболического индекса (МИ), его чувствительность и специфичность по сравнению с расчетным индексом HOMA-IR для оценки ИР.

Материал и методы. После амбулаторного диспансерного обследования 2615 пациентов в дальнейшее исследование было включено 845 человека (298 мужчин и 547 женщин). Средний возраст пациентов составил 45,77±12,18 лет, индекс массы тела 28,95±1,44 кг/м2. Для оценки состояния липидного и углеводного обменов определяли показатели биохимического анализа крови. ИР рассчитывали при помощи модели оценки гомеостаза НОМА-IR и косвенного расчетного индекса, основанного на показателях липидного обмена. Согласно разработанному способу скрининговой диагностики ИР (Патент на изобретение № 2493566) был предложен МИ, учитывающий изменения углеводного и липидного спектров.

Результаты. Расчет МИ и его порогового уровня проводили путем анализа характеристической кривой. Была показана графическая зависимость между чувствительностью и специфичностью предложенного индекса: чувствительность теста - 75,7%, специфичность - 89,1%. Вероятность наличия ИР при значении МИ >7,0 – 63,5% (прогностическая ценность положительного результата), вероятность отсутствия ИР при значении индекса ≤7,0 составляет 93,6% (прогностическая ценность отрицательного результата теста). Общая точность теста, характеризующаяся площадью под характеристической кривой, составила 0,881 с 95%-доверительным интервалом в пределах 0,854-0,905.

Заключение. Важность отрицательного результат – отсутствие ИР при нормальных показателях МИ и использование для его расчета рутинных лабораторных данных позволяет рекомендовать МИ в качестве индекса используемого для скрининга ИР в клинической практике. Отличие предлагаемого способа диагностики ИР от известных лабораторных косвенных методов заключается в том, что для расчета используются определяемые однократно в сыворотке венозной крови рутинные показатели биохимической панели. Использование предлагаемого МИ позволяет экономично и эффективно косвенно оценивать чувствительность к инсулину без дополнительного определения лабораторных показателей.

К медикаментозным способам профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) относятся антитромботическая терапия антагонистами витамина К (варфарин), антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловая кислота) и новыми пероральными антикоагулянтами, к которым относятся апиксабан, ривароксабан и дабигатран. Использование варфарина осложняется необходимостью индивидуального подбора дозы и постоянного мониторинга антикоагулянтной активности. Варфарин и ацетилсалициловая кислота достаточно широко применяются в качестве антитромботической терапии у пациентов с ФП в Российской Федерации.

Цель. Оценить эффективность дополнительных затрат на профилактику тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП апиксабаном по сравнению с варфарином и ацетилсалициловой кислотой с точки зрения российского бюджетного здравоохранения.

Материал и методы. Расчёты осуществлены на период дожития пациентов с неклапанной ФП. Использовано марковское моделирование на основе результатов рандомизированных клинических исследований, в которых было проведено сравнение клинической эффективности и безопасности апиксабана с варфарином (ARISTOTLE) и ацетилсалициловой кислотой (AVERROES). При сравнении апиксабана с варфарином было учтено качество контроля международного нормализованного отношения (МНО) в условиях российской клинической практики. Анализ осуществлен с учетом средневзвешенной цены на антикоагулянтные препараты по результатам госзакупок за 2013 г. Затраты на терапию осложнений соответствовали тарифам ОМС по Санкт-Петербургу на 2014 г. Затраты и продолжительность жизни дисконтировали на 3,5% в год.

Результаты. Апиксабан по сравнению с варфарином и ацетилсалициловой кислотой обеспечивает увеличение средней продолжительности жизни пациентов с неклапанной ФП на 0,187 и 0,255 года и средней продолжительности качественной жизни на 0,187 и 0,214 QALY, соответственно. При этом дополнительные затраты на терапию апиксабаном по сравнению с варфарином и ацетилсалициловой кислотой составят 112,72 и 101,36 тыс. руб., соответственно. Коэффициент эффективности дополнительных затрат по сравнению с варфарином и ацетилсалициловой кислотой – 603,92 и 473,02 тыс. руб./QALY, соответственно. Анализ чувствительности продемонстрировал надежность полученных результатов.

Заключение. Применение апиксабана по сравнению с варфарином и ацетилсалициловой кислотой обеспечивает бóльшую продолжительность жизни и является экономически приемлемым для применения у пациентов с неклапанной ФП с точки зрения российского бюджетного здравоохранения. Новый пероральный антикоагулянт апиксабан может быть рекомендован для государственного возмещения затрат и включения в формулярные списки стационаров в качестве альтернативы варфарину.

Цель. Оценить влияние 24-недельной антигипертензивной терапии фиксированной комбинацией лизиноприла с амлодипином на эндотелиальную дисфункцию (ЭД) и функциональное состояние почек у больных артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материал и методы. В исследование включено 30 больных АГ II-III стадии в сочетании с СД 2 типа 40-65 лет. Изучали функцию эндотелия (плазменный и сосудистый компоненты) и почек.

Результаты. Отмечено достоверное улучшение показателей эндотелиальной функции: увеличилась продукция оксида азота (NO) как в сыворотке крови, так и в моче (на 122,8% и 65,8%, соответственно). Параллельно с этим закономерно уменьшилась секреция эндотелина и в сыворотке крови, и в моче (на 26,1% и 76,1%, соответственно; p<0,05). Отмечено увеличение доли больных с нормоциркуляторным типом на 73,4%, статистически значимое снижение уровня протеинурии и альбуминурии (на 58% и 43,6%, соответственно). Уменьшилась доля больных с хронической болезнью почек с расчетной СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 на 16,7%.

Заключение. Показано, что назначение длительной антигипертензивной терапии фиксированной комбинацией лизиноприла с амлодипином является безопасным и высокоэффективным в восстановлении функции эндотелия, в том числе и почечного, у больных АГ и СД 2 типа, не оказывает негативного влияния на углеводный и липидный обмены.

Цель. Оценить частоту назначения кардиологических препаратов, получаемых пациентами до развития референсного острого инфаркта миокарда (ИМ), по результатам регистра «ЛИС-1» (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших инфаркт миокарда).

Материал и методы. 1-й этап работы – создание регистра пациентов с острым ИМ, госпитализированных в кардиологические отделения стационаров Люберецкого района Московской области (период 2005-2007гг.) и выписанных для амбулаторного лечения. Медиана наблюдения – 1,6 лет (1,0; 2,4), первичная конечная точка – общая смертность. 2-ой этап работы – продолжение регистра «ЛИС-1» (период 2011-2012 гг).

Результаты. В 1-й этап работы было включено 1133 больных, средний возраст мужчин – 60,1±0,5, женщин – 71,4±0,4 лет, в стационаре умерли 172 человека (15,2%). Перед референсной госпитализацией b-адреноблокаторы получали 21,4% больных, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС) – 35,3%, антиагреганты –15,7%, статины – 1,9%, диуретики – 13% больных. Статистически значимое (с учетом поправки на пол и возраст) положительное влияние на снижение показателей госпитальной летальности оказал прием до развития острого ИМ b-адреноблокаторов [ОР=0,542; ДИ=0,357–0,824, р=0,004] и иРААС [ОР=0,710; ДИ=0,512–0,986, р=0,040]. Статины и антиагреганты принимала очень небольшая доля больных, поэтому вклад приема этих препаратов на показатели госпитальной летальности не был выявлен. Во 2-й этап исследования были включены 272 пациента, средний возраст составил 63,6±12,6 лет. Информацию о принимаемой терапии до референсной госпитализации сообщили 173 пациента: b-адреноблокаторы получали 39% больных, иРААС – 47%, антиагреганты –37%, статины – 15%, диуретики – 15% больных. Через 5 лет отмечались положительные изменения в частоте назначения жизненно важных препаратов: достоверное увеличение доли пациентов, получавших b-адреноблокаторы (p<0,001), иРААС (р<0,01), антиагреганты (p<0,05) и статины (р<0,001), доля пациентов, получавших диуретики, существенно не изменилась.

Заключение. Регистр «ЛИС-1» (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших ИМ) показал не только возможность получения данных о реальной клинической практике на определенном временном этапе, но также продемонстрировал возможность оценки происходящих изменений в оказании медикаментозной помощи пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Цель. Определение интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), атеротромбозом (АТ) и тромбофилиями.

Материал и методы. В исследование было включено 115 пациентов: 37 пациентов с ХОБЛ (22 с тромбофилией, 15 без тромбофилии); 37 пациентов с АТ (23 с тромбофилией, 14 без тромбофилии); 41 пациент с ХОБЛ+AT (24 с тромбофилией, 17 без тромбофилии). В контрольной группе было 53 практически здоровых человека (39 с тромбофилией, 14 без тромбофилии). Медиана возраста составила 62 (56,5; 69) года. Определяли показатели интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови: 4 фактор тромбоцитов (PF4), D-димер, XIIa-зависимый фибринолиз. Также проводили анализ на тромбофилии методом полимеразной цепной реакции, определяя фактор V Лейден (FVL), дефект молекулы протромбина (протромбин А-20210), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1-675) и дефект в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR-677).

Результаты. Уровень PF4, D-димера статистически значимо выше, а фибринолитическая активность ниже у пациентов в группах ХОБЛ (103,5 МЕ/мл, 70 нг/мл, 650 сек, соответственно), АТ (127,1 МЕ/мл, 96,9 нг/мл, 850 сек, соответственно) и ХОБЛ+АТ (136,5 МЕ/мл, 106,5 нг/мл, 1148 сек, соответственно) при сравнении с контрольной группой (p<0,05). Среди больных всех групп уровень PF4, D-димера и время XIIa-зависимого фибринолиза значимо выше в подгруппах пациентов с тромбофилией, чем у пациентов без тромбофилии (p<0.05). У пациентов с двумя полиморфизмами и более интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови значимо выше, чем у пациентов с одним полиморфизмом (p<0,01).

Заключение. Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови повышается у пациентов с тромбофилией, атеротромбозом и ХОБЛ.

Цель. Изучить влияние противовирусной терапии на некоторые показатели гемодинамики сердца и печени у больных вирусным циррозом.

Материал и методы. У 75 больных хроническим вирусным циррозом оценивали сегментарную систолическую, диастолическую функцию желудочков методом импульсного тканевого допплеровского картирования и глобальную диастолическую функцию методом допплеровской эхокардиографии. Определяли кровоток в венах печени с помощью ультразвуковой допплерографии. 16 пациентов ранее получали противовирусную терапию (ПВТ) препаратами интерферона в комбинации с рибавирином с формированием стойкого вирусологического ответа (1-я группа), остальным 59 (2-я группа) ПВТ не проводилась. В контрольную группу включили 19 здоровых лиц.

Результаты. У больных хроническим вирусным циррозом выявлено увеличение левого предсердия, диастолического и систолического размеров, индекса сферичности и массы левого желудочка (p<0,001). Также выявлено увеличение размера правого желудочка с нарушением его диастолической функции и снижением продольной систолической скорости, расширение легочной артерии и ее ветвей с увеличением скорости кровотока в ней (p<0,001). Установлена дилатация селезеночной вены в 1-й (30%) и 2-й группах (46%) в сравнении с контрольной группой (p<0,001), увеличение стандартного отклонения от средней продолжительности синусовых интервалов RR (SDNN), отражающего общий тонус вегетативной нервной системы, в 1-й и 2-й группах, который в сравнении с контролем (p<0,001) был ниже на 42% и 62%, соответственно. Данные нарушения преобладали у больных, не получавших ПВТ, кроме того, у них наблюдалось ускорение кровотока в печеночной вене и снижалась продольная систолическая скорость на фиброзном кольце митрального клапана (p<0,001). Выявлена зависимость между систолической скоростью на фиброзном кольце митрального клапана, повышенной вирусной нагрузкой и диаметром селезеночной вены.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что больные, не получавшие противовирусную терапию, имеют худший прогноз и показатели гемодинамики сердца и печени, чем пациенты, получившие специфическое лечение.

Одним из основных направлений ведения больных с фибрилляцией предсердий является адекватная первичная и вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений. Многолетняя практика и накопленный опыт использования варфарина, к сожалению, не привели к более широкому и эффективному использованию антикоагулянтной терапии. В последние несколько лет появились новые пероральные антикоагулянты, лишённые тех недостатков варфарина, которые препятствовали его назначению и длительному применению. Одним из них, наиболее изученным, имеющим самый большой перечень показаний к применению и очень привлекательным, является ривароксабан.

Обсуждается проблема профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, в частности, имплантация окклюзирующих устройств в ушко левого предсердия. Помимо обзора данных литературы по этой проблеме, представлены результаты собственного опыта по имплантации окклюзирующих устройств в ушко левого предсердия.

Рассматривается проблема сосудистого старения. Среди признаков сосудистого старения особое внимание уделяется активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как источнику хронического воспаления и окислительного стресса и ее связи с репликативным клеточным старением. Также рассматриваются возможные пути воздействия на данные процессы.

Долгое время систолическую дисфункцию миокарда традиционно ассоциировали с тяжестью хронической сердечной недостаточности (ХСН). Рост числа пациентов, имеющих симптомы ХСН при отсутствии нарушения насосной функции сердца, привлек внимание специалистов к так называемой ХСН с сохраненной фракцией вы-броса (ХСН с СФВ), прогноз при которой может быть столь же плохим, как и при ХСН со сниженной ФВ. Значительные изменения взглядов на патогенез ХСН приве-ли к созданию новых терапевтических подходов в лечении этого заболевания. Однако, в настоящее время, отсутствует убедительная доказательная база снижения смерт-ности больных ХСН с СФВ при использовании общеизвестных терапевтических средств. Это заставляет вести активные поиски новых биологических маркеров нару-шения диастолической функции сердца. Участие провоспалительных цитокинов, в частности GDF-15, в процессах снижения эластичности и нарушения релаксации мио-карда левого желудочка может иметь огромное значение в разработке новых лекарственных агентов, призванных задержать прогрессирование ХСН с СФВ.

Рассматриваются современные ускоренные диагностическое протоколы у больных с предполагаемым острым коронарным синдромом. Приводится доказательная база, которая может служить основанием для выбора приемлемого ускоренного диагностического протокола для безопасного исключения острого инфаркта миокарда в ран-ние сроки после обращения за медицинской помощью. Обсуждаются преимущества и недостатки определенных протоколов.

Рассматриваются особенности патогенеза фибрилляции предсердий у больных хронической обструктивной болезнью легких. Обсуждается влияние терапии хронической обструктивной болезни легких на возникновение и течение фибрилляции предсердий, а также подходы к терапии фибрилляции предсердий у данной категории больных.

Обсуждаются различные аспекты безопасности статинов в клинической практике: гепатотоксичность, миопатии и рабдомиолиз, развитие сахарного диабета и когнитивной дисфункции, а также нарушений функции почек.

Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний взаимоотягощает их течение и обусловливает необходимость использования лекарственных препаратов с безопасным профилем и хорошей переносимостью. Описаны фармакологические и фармакокинетические особенности лерканидипина – блокатора кальциевых каналов третьего поколения, отличающегося высокой липофильностью и тканевой селективностью. Приведены клинические исследования, доказывающие антигипертензивную эффективность и безопасность лерканидипина, успешно применяемого у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

РФК продолжает знакомить читателей с выдающимися врачами современности. Сегодня слово предоставляется Валентину Сергеевичу Моисееву, доктору медицинских наук, профессору, академику РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, заведующему кафедрой факультетской терапии Медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

10 июня 2014 года генеральному директору Российского кардиологического научно-производ-
ственного комплекса, академику РАМН и РАН Евгению Ивановичу Чазову – блистательному ученому с мировым именем, выдающемуся специалисту-кардиологу, крупному организатору здравоохранения исполнилось 85 лет.

TCT Russia — XVI Московский международный курс по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению завершил свою работу.

Информационное письмо.

23 октября 2014 г. в Москве в Доме Пашкова состоится вторая торжественная церемония вручения Премии Галена в России (Prix Galien Russia).

Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило применение апиксабана при проведении кардиоверсии.