Ривароксабан в профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий: какие факты важны для клинициста?

В статье рассмотрены результаты рандомизированных контролируемых и некоторых наблюдательных исследований, определивших современные представления о роли ривароксабана в профилактике кардиоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Согласно результатам рандомизированного контролируемого исследования ROCKET AF у больных с неклапанной ФП ривароксабан как минимум не уступает по эффективности варфарину. При этом при сопоставимой частоте крупных и клинически значимых некрупных кровотечений в группе ривароксабана реже отмечались смертельные кровотечения и кровотечения c наиболее тяжелыми последствиями (включая внутричерепные) и чаще — клинически значимые желудочно-кишечные кровотечения. В целом частота крупных желудочно-кишечных кровотечений увеличивалась в группе ривароксабана на 10 случаев на каждую 1000 леченых в год и их возникновение не приводило к необходимости переливания больших объемов крови или увеличению риска смертельного исхода. Аналогичных клинических эффектов можно ожидать у различных категорий пациентов, включая больных с нарушенной функцией почек (вплоть до клиренса креатинина 15 мл/мин), больных пожилого и старческого возраста. Согласно накопленным фактам ривароксабан позволяет уменьшить риск коронарного тромбоза после коронарного стентирования и в этом случае должен сочетаться с одним антиагрегантом (в основном с клопидогрелом). Согласно результатам исследования X-VERT при кардиоверсии ривароксабан представляется эффективной и безопасной альтернативой антагонистам витамина К и может позволить быстро выполнить кардиоверсию у гемодинамически стабильных больных с пароксизмом неклапанной ФП. Из-за отсутствия доступного метода лабораторного контроля и больших различий концентрации препарата в крови у получающих ривароксабан для его дженериков особое значение приобретают исследования биоэквивалентности с определением анти-Ха активности в крови. Данные о сходном составе таблеток, сопоставимой кинетике растворения и биоэквивалентности есть, в частности, у российского дженерика ривароксабана Зинакорен.

1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al.; Рeer Review Committee Members. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. DOI:10.1161/CIR.0000000000001193. Erratum in: Circulation. 2024;149(1):e167. DOI:10.1161/CIR.0000000000001207. Erratum in: Circulation. 2024;149(9):e936. DOI:10.1161/CIR.0000000000001218. Erratum in: Circulation. 2024;149(24):e1413. DOI:10.1161/CIR.0000000000001263.

2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-14. DOI:10.1093/eurheartj/ehae176.

3. Аракелян МГ, Бокерия ЛА, Васильева ЕЮ, и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4594. DOI:10.15829/1560-4071-2021-4594.

4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. DOI:10.1056/NEJMoa1107039.

5. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al.; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369:2093-104. DOI:10.1056/NEJMoa1310907.

6. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-351. DOI:10.1056/NEJMoa0905561.

7. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al.; ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. DOI:10.1056/NEJMoa1009638.

8. Steffel J, Collins R, Antz M, et al. External reviewers. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-76. DOI:10.1093/europace/euab065.

9. Almalbis CA, Md Redzuan A, Andrada CP, et al. Peak and trough concentrations of apixaban and rivaroxaban in adult patients: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2025;23(4):1289-314. DOI:10.1016/j.jtha.2024.12.032.

10. Patel MR, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, et al. Outcomes of discontinuing rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: analysis from the ROCKET AF trial (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2013;61(6):651-8. DOI:10.1016/j.jacc.2012.09.057.

11. Sherwood MW, Nessel CC, Hellkamp AS, et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Rivaroxaban or Warfarin: ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2271-81. DOI:10.1016/j.jacc.2015.09.024.

12. Mahaffey KW, Stevens SR, White HD, et al.; ROCKET AF Investigators. Ischemic cardiac outcomes in patients with atrial fibrillation treated with vitamin K antagonism or factor Xa inhibition: results from the ROCKET AF trial. Eur Heart J. 2014;35(4):233-41. DOI:10.1093/eurheartj/eht428.

13. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, et al.; ROCKET AF Steering Committee Investigators. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol. 2012;11(4):315-22. DOI:10.1016/S1474-4422(12)70042-X.

14. Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-94. DOI:10.1093/eurheartj/ehr342.

15. Fordyce CB, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, et al.; ROCKET AF Steering Committee and Investigators. On-Treatment Outcomes in Patients With Worsening Renal Function With Rivaroxaban Compared With Warfarin: Insights From ROCKET AF. Circulation. 2016;134(1):37-47. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021890. Erratum in: Circulation. 2016;134(8):e114. DOI:10.1161/CIR.0000000000000451. Erratum in: Circulation. 2020;141(8):e98. DOI:10.1161/CIR.0000000000000763.

16. Chashkina M, Andreev DA, Kozlovskaya NL, et al. Safety and efficacy of rivaroxaban compared to warfarin in patients with atrial fibrillation and advanced stages of chronic kidney disease [abstract]. Eur Heart J. 2020;41(Suppl 2):ehaa946.3323. DOI:10.1093/ehjci/ehaa946.3323.

17. Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al.; ROCKET AF Steering Committee and Investigators. Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared with Warfarin among Elderly Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation in the ROCKET AF Trial. Circulation. 2014;130(2):138-46. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005008. Erratum in: Circulation. 2018;138(25):e783. DOI:10.1161/CIR.0000000000000637.

18. Hanon O, Vidal JS, Pisica-Donose G, et al.; SAFIR study group. Bleeding risk with rivaroxaban compared with vitamin K antagonists in patients aged 80 years or older with atrial fibrillation. Heart. 2021;107(17):1376-82. DOI:10.1136/heartjnl-2020-317923.

19. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (PIONEER AF-PCI). Am Heart J. 2015;169(4):472-8. DOI:10.1016/j.ahj.2014.12.006.

20. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. DOI:10.1093/eurheartj/ehad191.

21. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL, et al.; X-VeRT Investigators. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2014;35(47):3346-55. DOI:10.1093/eurheartj/ehu367.

22. Верткин А.Л., Кнорринг Г.Ю., Родюкова И.С. и др. Исследование эквивалентности воспроизведенного препарата ривароксабана Зинакорен in vitro и in vivo. Эффективная фармакотерапия 2024;20(51):8-18. DOI:10.33978/2307-3586-2024-20-51-8-18.

23. Суворова А.В., Лосенкова П.А., Медведев Ю.В. и др. Применение in vitro исследований для предсказания фармакокинетики таблеток ривароксабана. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2024;13(3):186-98. DOI:10.33380/2305-2066-2024-13-3-1908.