Ассоциации интегральных шкал оценки ментального здоровья с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью лиц 55 лет и старше

Введение

В настоящее время наблюдаются глобальные изменения демографической ситуации, обусловленные увеличением продолжительности жизни и доли пожилого населения. Эти изменения сопровождаются закономерным ростом возраст-ассоциированных патологических состояний: нейродегенеративных и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При этом ССЗ, несмотря на достигнутые успехи в своевременной диагностике и лечении, до сих пор являются ведущей причиной смерти пожилого населения, в том числе из-за факторов риска, характерных для этой возрастной группы [1].

Психические и когнитивные нарушения являются одной из ключевых проблем, препятствующих здоровому старению. Более 14% лиц старше 70 лет страдают психическими или неврологическими расстройствами, которые к тому же становятся причиной 6% случаев инвалидности¹. Кроме того, эти заболевания ассоциированы с повышенным риском развития и прогрессирования ССЗ, а также худшим прогнозом. Наличие депрессии связано с увеличенным риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц в возрасте 60 лет и старше, а высокий уровень воспринимаемого стресса ассоциируется с сердечно-сосудистыми осложнениями у пожилых пациентов с ИБС [2][3]. При этом, риск развития депрессии у пожилых повышается при наличии высокого уровня воспринимаемого стресса [4]. Еще одним показателем, влияющим на продолжительность жизни лиц старшей возрастной группы, являются когнитивные нарушения, распространенность которых, по некоторым данным, составляет около 24% [5][6].

В настоящее время для оценки различных показателей ментального здоровья, таких как психоэмоциональное и когнитивное функционирование, разработан целый ряд соответствующих шкал. С одной стороны, данные инструменты дополняют друг друга, так как позволяют проанализировать различные аспекты ментального здоровья. С другой стороны, зачастую эти шкалы тесно коррелируют друг с другом, что влияет на мощность анализа ассоциации выявляемых с их помощью факторов риска и смертности, затрудняя оценку вклада каждого из них по отдельности.

Таким образом, цель исследования — разработать новые интегральные шкалы оценки ментального здоровья, объединяющие показатели психоэмоционального и когнитивного функционирования, и проанализировать их ассоциации с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью населения 55 лет и старше.

Материал и методы

В настоящий анализ включены данные проспективного когортного исследования «Стресс, старение и здоровье» (Stress, Aging and Health in Russia — SAHR), в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (ФГБУ ГНИЦ ПМ) Минздрава России, в настоящее время в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России при участии Института демографических исследований Макса Планка (Росток, Германия) и Университета Дьюка (Дарем, США). Подробный протокол исследования опубликован ранее [7]. Исследование было одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России и экспертным советом университета Дьюка. Обследование выборки (1876 человек в возрасте 55 лет и старше, в том числе 898 мужчин и 978 женщин) было проведено в 2007-2009 гг. и включало опрос, инструментальные и лабораторные методы. Все участники перед обследованием подписывали информированное согласие. Анкета была разработана совместно с международными экспертами по модульному типу.

В формировании интегральных шкал оценки ментального здоровья использовались следующие показатели: плохое самочувствие по данным самооценки здоровья, низкое качество жизни (SF-36 Health Status Survey), наличие снижения слухоречевой памяти (Филадельфийский тест), когнитивные нарушения (краткая шкала оценки психического статуса), воспринимаемый стресс (Perceived Stress Scale-10), ощущение контроля и чувства доверия, наличие депрессии (вопросник Кэмбриджского Университета), а также международные валидированные вопросники на использование различных стратегий совладающего поведения. Самооценка здоровья оценивалась с помощью стандартного опросника, включающего три вопроса: Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья в целом? Как Вы в целом оцениваете свое здоровье сейчас по сравнению с тем, каким оно было год назад? По сравнению с другими людьми Вашего возраста, как Вы оцениваете собственное здоровье? Каждому ответу был присвоен определенный балл, далее все ответы были просуммированы и поделены на квинтили. Показатель «плохого здоровья», по данным самооценки здоровья, устанавливался на уровне первой квинтили [7].

Социально-демографический модуль содержал вопросы о половой принадлежности, возрасте, семейном положении, наличии детей, проживании в одиночестве, образовании, занятости на момент обследования и самооценке уровня достатка [7]. Модуль, содержащий сведения о поведенческих факторах риска, включал вопросы о статусе курения и потребления алкоголя [7].

Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) устанавливался на основании данных анамнеза. Артериальная гипертония (АГ) диагностировалась при наличии систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст., или приема гипотензивных препаратов. Артериальное давление измеряли электронным автоматическим тонометром Omron HEM-712 дважды с интервалом примерно 2-3 минуты. В анализ включено среднее из двух измерений. Эпидемиологический диагноз ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) устанавливался по данным результатов электрокардиографии, закодированной согласно Миннесотскому коду, а также с помощью вопросника Роуза [7].

Сбор конечных точек (смерть от всех причин или ССЗ) осуществлялся с помощью стандартных методов, применяемых в эпидемиологических исследованиях². За период наблюдения (медиана — 13 лет) от всех причин умерли 559 мужчин и 369 женщин, из них 296 и 196 — от ССЗ, соответственно. Контакт был потерян с менее чем 1% участников.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью среды анализа данных R 4.5. Бинарные переменные описаны при помощи абсолютных и относительных частот, непрерывные — при помощи среднего и стандартного отклонения. Сравнение бинарных параметров между независимыми группами проведено при помощи точного критерия Фишера, непрерывных — при помощи критерия Манна–Уитни.

Для выделения интегральных шкал ментального здоровья использован метод главных компонент с варимакс-вращением. При построении использованы показатели, из которых при помощи линейной регрессии было удалено влияние пола и возраста. Выделено пять компонент, так как столько компонент при анализе без вращения имели собственное значение больше 0,9. Каждая полученная после варимакс-вращения компонента была приближена при помощи линейной регрессии только по признакам, чья факторная нагрузка была выше 0,5. Полученные шкалы были сонаправлены с общей смертностью, центрированы и нормированы так, чтобы на их значения в выборке лежали в интервале от 0 до 10. При анализе «неблагоприятными» считали значения, входящие в пятую квинтиль, которая была рассчитана отдельно для мужчин и женщин. Ассоциации построенных шкал с переменными оценивались с помощью логистической регрессии, со смертностью от всех причин и ССЗ — с помощью модели пропорциональных рисков Кокса. Уровень значимости проверяемых гипотез выбран равным 0,05.

Результаты

Сравнительный анализ социально-демографических и клинических показателей выявил статистически значимые гендерные различия (табл. 1). Так, среди мужчин чаще встречались участники с профессиональной деятельностью, связанной с физическим трудом, злоупотребляющие алкоголем и курящие на момент обследования. Тогда как женщины значимо чаще проживали в одиночестве, не состояли в браке, не имели детей, не работали и имели доход ниже среднего. Диагноз ОНМК и ИМ статистически значимо чаще устанавливался среди мужчин. Статистически значимых гендерных различий в частоте АГ и ИБС выявлено не было.

С помощью метода главных компонент из 11 различных показателей психического и когнитивного функционирования были сформированы 5 интегральных шкал ментального здоровья: шкала психологического функционирования, в которую включена психологическая компонента опросника SF-36, опросник на воспринимаемый стресс, опросник на локус контроля и анкета на наличие депрессии; шкала самооценки здоровья, в которую вошли физическая компонента опросника SF-36 и опросник по самооценке здоровья; шкала когнитивного функционирования, в которую вошли краткий опросник оценки психического статуса и филадельфийский тест; шкала социальной адаптации, состоящая из опросника об общей поддержке и опросника о стратегиях совладающего поведения, ориентированных на эмоциональное состояние и решение проблем; шкала уровня доверия, рассчитанная на основе опросника о степени доверия, и опросник о стратегиях совладающего поведения, ориентированных на избегание (рис.).

Проведен анализ связи полученных интегральных шкал оценки ментального здоровья с описанными выше социально-демографическими и клиническими показателями. В табл. 2 представлены только те показатели, которые были статистически значимо связаны как минимум с одной из шкал (исключены: курение, потребление алкоголя, АГ). Из четырех изучаемых ССЗ у мужчин патологические значения по шкале психологического функционирования, шкале самооценки здоровья и шкале когнитивного функционирования ассоциировались с ОНМК, ИМ и ИБС, а по шкале социальной адаптации — только с ОНМК. Среди женщин шансы выявить патологические значения самооценки здоровья повышались при наличии ОНМК и/или ИМ в анамнезе, а проблемы с психическим и когнитивным функционированием — только в случае перенесенного ОНМК.

По результатам многофакторного анализа было показано, что риск смерти от всех причин и ССЗ повышался при наличии неблагоприятных значений шкалы когнитивного функционирования и шкалы самооценки здоровья (табл. 3). У женщин дополнительно риск смерти от всех причин повышался на 50% при наличии неблагоприятных значений шкалы социальной адаптации.

Обсуждение

В ходе проведенного исследования были разработаны и оценены в отношении ССЗ и смертности пять интегральных шкал ментального здоровья. Полученные результаты свидетельствовали о различном влиянии ССЗ на наличие ментальных расстройств. Так, АГ не ассоциировалась с ухудшением ментального здоровья участников. Полученные данные согласуются результатами ранее проведенного исследования V. Katsi и соавт., в котором наличие АГ не влияло на физическое и психическое здоровье [8]. С одной стороны, это может быть связано с эффектом выживаемости, т.е. с тем, что в изучаемой когорте пожилых людей на момент обследования не попали лица, умершие от осложнений АГ, тогда как зачастую ментальные нарушения выявляются у пациентов с АГ при поражении головного мозга [9]. С другой — использование в анализе комбинированных шкал, разработанных методом главных компонент, исключает возможность взаимодействия и взаимного влияния показателей и позволяет выделить наиболее значимые показатели, к которым АГ не относилась. При этом ОНМК, фактором риска которой является АГ [10], ассоциировалось с нарушениями психологического и когнитивного функционирования, а также самооценкой здоровья, причем, как среди мужчин, так и среди женщин 55 лет и старше. Следует отметить, что связь между перенесенным ОНМК и сниженной когнитивной функцией была выявлена ранее, более того, был введен термин постинсультные когнитивные нарушения [11][12]. Тем не менее. в настоящем исследовании шансы выявить нарушения когнитивной функции увеличивались почти в 2 раза у мужчин и в 2,3 раза у женщин. При этом, ассоциации ОНМК с возникновением психоэмоциональных проблем до сих пор изучены недостаточно. Считается, что психологические проблемы у пациентов, перенесших ОНМК, связаны со сложностью адаптации к этому диагнозу, страхом его рецидива, негативными эмоциями, такими как тревога, гнев, депрессия, беспомощность, ощущение социальной изоляции из-за внезапного начала болезни, возникающих осложнений, неопределённого прогноза и необходимости длительной реабилитации [13][14].

С нарушениями психологического функционирования также ассоциировались ИБС и перенесенный ранее ИМ, но только у мужчин. Полученный результат согласуется с результатами ранее проведенных исследований [15]. Предполагается, что развитию тревожности и депрессии после ИМ способствует сочетание ряда биологических, психологических и социальных факторов. С одной стороны, психологический дискомфорт, возникающий в период длительной кардиореабилитации, может привести к развитию тяжелой депрессии [16]. С другой стороны, воспаление, сопровождающее ИБС и ИМ, может способствовать развитию депрессии из-за повышения воспалительных цитокинов, которые нарушают обратную связь, вызывая атрофию пирамидных нейронов в гиппокампе, что в свою очередь влияет на настроение [17]. Эти же заболевания аналогичным образом ассоциировались с когнитивными нарушениями, что может объясняться гендерными различиями в патогенезе. Если у мужчин риск когнитивных нарушений повышается вследствие высокой распространенности поведенческих факторов риска и воспаления, которые также влияют на развитие ИМ и ИБС, то у женщин ключевыми факторами риска являются кардиометаболические показатели [18]. Следует отметить, что ухудшение состояния согласно психологической шкале, ассоциировалось с большинством изучаемых факторов риска и ССЗ, и подчеркивает важность психологического состояния лиц в возрасте 55 лет и старше.

Результаты настоящего исследования также свидетельствовали о значимости самооценки здоровья с точки зрения психологического и физического состояния в отношении ССЗ, а также в качестве показателя, влияющего на продолжительность жизни, как мужчин, так и женщин. Считается, что плохое психическое здоровье по данным самооценки напрямую связано с поведенческими факторами риска, которые, в свою очередь, являются основной причиной развития ССЗ, в то время как психологическое благополучие связано с улучшением здоровья и долголетием [19]. В то же время, физическое состояние здоровья по данным самооценки является маркером возникновения и прогрессирования ССЗ [20].

Нарушения когнитивного функционирования по данным соответствующей шкалы статистически значимо увеличивали риск смерти от всех причин и ССЗ, независимо от пола. Аналогичные результаты были получены в исследовании J. An и соавт. [21]. Считается, во-первых, что когнитивные нарушения и ССЗ имеют схожие факторы риска и возникают вследствие одних и тех же механизмов (воспаление, окислительный стресс), во-вторых, снижение когнитивных функций влияет на контроль и приверженность терапии, что также ухудшает прогноз [22][23]. У женщин риск смерти от всех причин также повышался при наличии патологических значений шкалы социальной адаптации, что вероятно происходит из-за негативных последствий социальной изоляции и хронического стресса вследствие выявления у них хронических неинфекционных заболеваний, в том числе онкопатологии. Причем, по некоторым данным, у женщин указанные психосоциальные проблемы возникают несколько раньше, по сравнению с мужчинами [24]. Таким образом, полученные интегральные шкалы не только подтверждают связь различных компонентов ментального здоровья с ССЗ и смертностью, но и свидетельствуют о гендерной специфичности полученных ассоциаций.

Представленное исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, анализ проведен на когорте пожилых лиц, проживающих в условиях мегаполиса, и не может быть экстраполирован на сельскую популяцию. Во-вторых, анализ ассоциаций шкал с ССЗ по данным одномоментного исследования не позволяет установить причинно-следственную связь между сердечно-сосудистыми и нейродегенеративными заболеваниями.

Заключение

Разработанные интегральные шкалы ментального здоровья продемонстрировали значимые ассоциации с ОНМК, ИМ и ИБС. При этом, высокая предсказательная способность шкал самооценки здоровья и когнитивных расстройств позволяет рассматривать их в качестве важнейших показателей здоровья, которые следует оценивать у населения 55 лет и старше. У женщин дополнительной прогностически неблагоприятной шкалой в отношении риска смерти от всех причин также стала шкала социальной адаптации.

Отношения и Деятельность. Статья выполнена в рамках государственного задания «Разработка экспертной системы оценки «успешного старения» населения РФ, с учетом психологического и физического состояния здоровья в качестве инструмента прогнозирования популяционного и индивидуального риска».

Relationships and Activities. State assignment "Development of an expert system for assessing the "successful aging" of the Russian population, taking into account the psychological and physical state of health as a tool for predicting population and individual risk".