Цель. Изучить приверженность к фармакотерапии у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в условиях амбулаторнополиклинической практики.

Материал и методы. Исследование проводилось в амбулаторном лечебно-профилактическом учреждении г. Москвы. Включено 293 пожилых (≥65 лет) пациента с установленным диагнозом ИБС. С помощью Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) регистрировали демографические и анамнестические характеристики пациентов, информацию о модифицируемых факторах риска и рекомендованную фармакотерапию. Уровень приверженности оценен с помощью шкалы Мориски (8-вопросная версия) посредством телефонного опроса.

Результаты. По результатам шкалы Мориски высокий уровень приверженности установлен у 146 (49,8%) пожилых пациентов, средний – у 99 (33,8%), низкий – у 48 (16,4%). При анализе ответов неприверженных больных на отдельные вопросы шкалы выявлены как признаки непреднамеренной неприверженности по причине забывчивости (45,9%), так и признаки намеренной неприверженности по причине ухудшения (35,8%) или улучшения самочувствия (28,4%). Посредством дихотомической интерпретации результатов шкалы Мориски изучаемая популяция была разделена на две группы: 147 (50,2%) пациентов не привержены фармакотерапии, 146 (49,8%) – абсолютно привержены. Данные группы оказались сопоставимы по полу (женщин 71,2% и 68,0%; p>0,05) и возрасту (медиана 73,5 и 73,0 лет; p>0,05), а также по наличию сопутствующих заболеваний: инфаркт миокарда в анамнезе (39,0% и 38,8%), фибрилляция предсердий (37,0% и 41,5%), хроническая сердечная недостаточность (90,4% и 91,2%), сахарный диабет (26,7% и 24,5%). Среди приверженных больных было меньше курящих (0,7% против 6,5%; p<0,05). Приверженным и неприверженным пациентам в качестве антиангинальной фармакотерапии наиболее часто и в равной степени назначались бета-адреноблокаторы (75,3% и 75,5%; p>0,05). Препараты, снижающие риск сердечно-сосудистых осложнений, также были рекомендованы с сопоставимой частотой: антиагреганты (66,4% и 61,9%; p>0,05), антикоагулянты (36,3% и 44,9%; p>0,05), статины (82,2% и 79,6%; p>0,05), блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (89,0% и 87,8%; p>0,05). В группе приверженных больных выявлены более низкие средние значения основных параметров липидного спектра: общий холестерин (ОХС 4,7±1,2 против 5,2±1,4 ммоль/л; p<0,05) и холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП 2,4±0,9 против 2,8±1,2 ммоль/л; p<0,05). Неприверженные пожилые пациенты чаще обращались к врачу общей практики (медиана 5 против 3 визитов; p<0,05). Доля больных, получающих препараты в рамках дополнительного лекарственного обеспечения, была сопоставимой в обеих группах (53,7 и 50,7%; p>0,05).

Заключение. В условиях первичного амбулаторного звена половина пожилых пациентов с ИБС не привержена фармакотерапии. Основные сопутствующие заболевания и структура лекарственных назначений в рамках фармакотерапии ИБС не оказывают значимого влияния на приверженность в изучаемой популяции. Среди приверженных лечению меньше курящих и ниже средние значения ОХС и ХС ЛПНП. Неприверженность пожилых пациентов оказывала большую нагрузку на врача общей практики, а дополнительное лекарственное обеспечение не способствовало более высокой приверженности таких больных.

Для профилактики тромботических событий при фибрилляции предсердий (ФП) рекомендуется назначение антикоагулянтов. По данным рандомизированных клинических исследовании высокая эффективность антикоагулянтных препаратов не всегда может быть реализована в реальной клинической практике. В настоящее время в нашей стране недостаточно исследований по применению прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и хронической болезнью почек.

Цель. Изучить динамику скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек (СКФ <45 мл/мин/1,73м²) у пациентов, принимающих дабигатран.

Материал и методы. Проведен субанализ одноцентрового проспективного исследования по оптимизации антикоагулянтной терапии в амбулаторной практике. Исходно включено 133 пациента, принимающих дабигатран, в окончательный анализ включено 79 пациентов. Конечные точки - изменение СКФ по формуле CKD-EPI на момент включения и через 6, 12, 24 и 60 мес наблюдения. Под изменением функции почек принимали уменьшение или увеличение СКФ на ≥5 мл/мин.

Результаты. Средний срок наблюдения за пациентами составил 1785±218 дней. У 116 (87,2%) пациентов СКФ составила >45 мл/мин/1,73 м². СКФ<45 мл/мин/1,73 м² отмечалась у 17 (12,8%) пациентов. Средний балл по шкале HAS-BLED составил 1,8, по шкале CHA2DS2VASс - 3,8. За время наблюдения у пациентов отмечено 3 больших и 133 малых кровотечения. Большие (р=0,025) и малые (р=0,012) кровотечения отмечались статистически значимо чаще среди пациентов с СКФ<45 мл/мин. У 66 (49,6%) пациентов в течение 5 лет наблюдения СКФ снизилась в среднем на 3,32 мл/мин/1,73м² в год. Среди пациентов с исходно сниженной СКФ (<45 мл/мин) статистически значимого изменения СКФ на фоне приема дабигатрана не выявлено. Смертность в этой группе за время наблюдения составила 61,5%.

Заключение. У 49,6% пациентов в течение 5 лет наблюдения СКФ снизилась в среднем на 3,32 мл/мин/1,73м² в год, что не превышает показатели, характерные для пациентов с сердечно-сосудистыми событиями и ХБП.

Цель. Анализ пострегистрационного применения отечественного антиаритмического препарата III класса Рефралона в лечении фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий (ТП) в реальной клинической практике. Сравнение результатов использования препарата первичным клиническим центром, обладающим наибольшим опытом его клинического применения (Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии), с результатами других медицинских центров.

Материал и методы. Ретроспективное многоцентровое когортное исследование по оценке эффективности и безопасности применения препарата в дозе до 30 мкг/кг для купирования ФП и ТП в период 24.06.2014 г. по 24.06.2019 г. В исследование включены 727 больных: 451 пациентов первичного центра и 276 больных других медицинских центров.

Первичные конечные точки: восстановление синусового ритма (СР) в течение 24 ч после начала введения препарата в суммарной дозе до 30 мкг/кг; регистрация СР на электрокардиограмме (ЭКГ) через 24 ч от начала введения препарата. Вторичные конечные точки: восстановление СР после введения препарата в дозе 10 мкг/кг; восстановление СР после введения препарата в суммарной дозе до 20 мкг/кг; отсутствие рецидивов ФП/ТП после восстановления СР в течение 24 ч наблюдения после начала введения препарата.

Результаты. Восстановление СР было достигнуто в 53,6% случаев (391 из 727) после введения препарата в дозе 10 мкг/кг, в 73% (531 из 727 больных) - после увеличения дозы до 20 мкг/кг и в 91,6% (666 из 727) - при наращивании дозы до максимальной разрешенной 30 мкг/кг. СР был восстановлен у 89% (402 из 451) больных первичного центра, и у 96% (264 из 276) пациентов других медицинских центров; 95% доверительный интервал (ДИ): (-0,1;-0,03). Сохранение СР через 24 ч от начала введения препарата отмечено у 98% больных (650 из 666 больных с восстановленным СР). Среди больных первичного центра сохранение СР отмечено у 390 из 402 больных (97%). Среди пациентов других медицинских центров - у 260 из 264 больных (98,5%); 95% ДИ (-0,09; 0,06).

Заключение. Антиаритмический препарат Рефралон демонстрирует высокую эффективность в купировании ФП и ТП в реальной клинической практике. Показатели эффективности при использовании в других медицинских центрах не уступают результатам первичного клинического центра, обладающего наибольшим опытом использования препарата.

Современные клинические рекомендации достаточно подробно описывают подходы к ведению пациентов с резистентной артериальной гипертензией (РАГ), тем не менее, в реальной клинической практике количество используемых нерациональных и неэффективных комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП) остается высоким.

Цель. Изучить частоту назначения различных комбинаций АГП у больных РАГ, определить долю назначения нерациональных комбинаций и их особенности.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 117 амбулаторных пациентов с РАГ, которую определяли как недостижение целевого артериального давления (АД) на фоне приема трех и более АГП. Критерием исключения был установленный диагноз вторичной артериальной гипертензии.

В качестве рациональной комбинации АГП рассматривали сочетание препаратов первого ряда (блокатор ренин-ангиотензиновой системы [РАС]+антагонист кальция [АК]+диуретик) с одной из групп препаратов резерва (антагонист минералокортикоидных рецепторов [АМР], бета-блокатор, альфа-блокатор, агонист имидазолиновых рецепторов [АИР]). Нерациональными считали комбинации, в которых препараты резерва использовали до назначения тройной комбинации препаратов первого ряда. При этом в подгруппе нерациональной терапии выделяли ситуации, когда такое сочетание было обосновано.

Результаты. Доля пациентов, получавших рациональную комбинацию АГП составила 58,9%, обоснованно нерациональную - 15,5%, необоснованно нерациональную - 25,6%. Необоснованно нерациональные комбинации распределены следующем образом: не назначение АК - 12%, не назначение блокатора РАС - 8%, не назначение диуретиков - 6%, применение блокаторов РАС при гиперкалиемии - 6%, назначение АМР без не-калийсберегающих диуретиков - 5%, двойная блокада РАС - 3%, другие комбинации - 7%. В назначениях, помимо препаратов первого ряда, превалируют бета-адреноблокаторы (93,2%), петлевые диуретики (22,2%), АИР (21,4), тогда как доля АМР составляет лишь 15,4% от всей выборки.

Заключение. В назначениях у пациентов с РАГ отмечается большая доля нерациональных комбинаций АГП. Среди препаратов резерва обращает внимание частое назначение бета-адреноблокаторов и моксонидина и недостаточное назначение спиронолактона. Необходима актуализация темы лечения РАГ для врачей первичного звена.

Цель. Изучить частоту применения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в реальной амбулаторной клинической практике в дозах, рекомендованных и не рекомендованных инструкциями препаратов.

Материал и методы. Из 10663 историй болезней пациентов, госпитализированных за 5 лет (2014-2018 гг.) в терапевтическую клинику ПСПбГМУ, проанализировано 1307 (12,3%) историй болезней пациентов с ФП, у которых оценен риск инсульта и кровотечений, обоснованность антикоагулянтной терапии (АКТ) на амбулаторном этапе.

Результаты. У 1 261 (96,5%) пациентов выявлена неклапанная форма ФП, риск инсульта и системных эмболий - 4,7±1,5 баллов (CHA₂DS₂-VASC), и 97,5% этих пациентов имели показания к АКТ АКТ получали 54,1% (665/1229) пациентов при госпитализации в стационар. Варфарин получали 42,3% (281/665) пациентов. Международное нормализованное отношение на момент госпитализации в целевом диапазоне (2,0-3,0) было у 111 (39,5%) пациентов, принимающих варфарин. ПОАК на амбулаторном этапе получали 57,7% (384/665) больных ФП: ривароксабан - 180 (46,9%), дабигатран - 110 (28,6%) больных, апиксабан - 94 (24,5%). Выявлено частое применения необоснованно сниженных доз антикоагулянтов у пациентов, получавших ПОАК - 17,7% (68/384), в том числе, 22 (23,4%) для апиксабана, 18 (16,4%) для дабигатрана и 28 (15,6%) для ривароксабана (р>0,05).

Заключение. У 42,3% больных с неклапанной ФП в реальной клинической практике используется варфарин, целевые значения МНО определены у 39,5% этих больных. ПОАК в амбулаторной практике применяются у 57,7% больных ФП, в том числе, у 17,7% пациентов в необоснованно сниженных дозах.

Цель. Изучить основные взаимосвязи показателей, характеризующих эффект «белого халата» (ЭБХ) у больных с артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с бронхиальной астмой (БА), которые получали препараты для лечения АГ и БА в условиях рутинной клинической практики.

Материал и методы. Были проанализированы данные проспективного когортного исследования больных с АГ, часть из которых имели БА вне обострения. Были сформированы две группы больных: в первую, контрольную группу были включены пациенты с АГ без БА, во вторую -с АГ+БА. Исследование состояло из трех визитов (исходный визит, через 6 и через 12 мес) и периода сбора данных об исходах (30,1±7,6 мес наблюдения). На 1 и 3 визитах проводили клинические измерения АД (сидя и стоя), суточное мониторирование (СМАД), спирометрию, клинический и биохимический анализы крови, анкетирование опросниками, оценивающими контроль над БА (ACQ) и КЖ больных (опросник GWBQ), на 2 визите выполнялось клиническое измерение АД и при необходимости - коррекция доз принимаемых препаратов.

Результаты. В исследование было включено 125 больных, 28 мужчин, 97 женщин. В первую группу пациентов было включено 85 человек, во вторую - 40. У больных 1 группы наличие таких признаков, как ишемическая болезнь сердца, реваскуляризации артерий в анамнезе, регулярный прием алкоголя, курение было связано с меньшей выраженностью ЭБХ. У пациентов 2 группы наличие сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта, высшего образования сопровождалось меньшим проявлением ЭБХ по сравнению с остальными. В исследуемых группах были выявлены корреляции между выраженностью ЭБХ и следующими параметрическими показателями: в 1 группе больных были обнаружены обратные взаимосвязи между уровнями ЭБХ и показателями функции внешнего дыхания, степенью ночного снижения АД и ЧСС, разностью между АД стоя и АД сидя, и прямые корреляции с переменными эхокардиографии, характеризующими выраженность гипертрофии левого желудочка, с возрастом, продолжительностью АГ и индексом массы тела. У пациентов 2 группы были выявлены обратные корреляции между выраженность ЭБХ и показателями эхокардиографии, отражающими функциональное состояние левого желудочка, разностью между уровнем АД стоя и АД сидя, а также прямые корреляционные связи с массой тела, индексом массы тела.

Заключение. Таким образом, для больных с АГ без БА наличие ИБС, реваскуляризации в анамнезе, регулярный прием алкоголя, курение было связано с меньшим проявлением ЭБХ, а уровень ЭБХ зависел от роста, функции внешнего дыхания, степени ночного снижения АД, от разности между показателями АД стоя и сидя (обратные связи), гипертрофии левого желудочка, возраста, продолжительности АГ, индекса массы тела (прямые взаимосвязи). У пациентов из группы АГ+БА присутствие таких факторов, как СД, заболевания желудочно-кишечного тракта, высшее образование характеризовалось меньшей выраженностью ЭБХ. У этих больных уровень ЭБХ был связан c функциональным состоянием ЛЖ, с разностью между АД стоя и АД сидя (обратные связи), с весом и индексом массы тела (прямые корреляции).

Цель. Изучить выраженность коморбидных состояний у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом (ОКС) и провести анализ подгрупп, выделенных в зависимости от стратегии ведения пациентов, в повседневной работе регионального сосудистого центра (РСЦ).

Материал и методы. В проспективное исследование было включено 205 пациентов в возрасте 75 лет и старше при наличии подтвержденного диагноза ОКС и подписания информированного согласия. Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 81,6±4,9 лет, среди них мужчин было 65 (32%), женщин 140 (68%). У 46 пациентов (22,4%) был диагностирован ОКС с подъемом сегмента ST (OKCnST), у 1 59 (77,6%) - ОКС без подъема сегмента ST (OKC6nST). Рассчитывали индекс коморбидности (CCI). Ближайшие результаты лечения оценивались в период госпитализации, отдаленные - через 6 мес после выписки больного из стационара путем телефонного опроса и/или амбулаторного визита пациента.

Результаты. Интервенционное лечение было проведено в 42% случаев (n=86). Среди пациентов с ОКСпST чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) было выполнено в 69,6% случаев, а в группе больных с ОКСбпST - в 32%. Среднее значение CCI составило 7,9 баллов, у мужчин - 7,6 балла, у женщин - 8,04 балла. В группе пациентов с ОКСбпST отмечался более высокий CCI, составивший 8,1 балл в сравнении с группой OKCriST, где среднее значение показателя в группе составило 7,1 балл (p<0,01). В группе пациентов с инвазивной стратегией отмечался более низкий CCI, составивший 7,2, в сравнении с пациентами без проведения ЧКВ, где средний CCI составил 8,2 (p<0,05), у пациентов с OКCбпST в этих же группах также отмечена статистически значимая разница значений CCI, составивших, соответственно, 7,4 и 8,4 (p<0,05). Среднее значение CCI среди пациентов, умерших в стационаре составило 8,5, тогда как у выписанных пациентов - 7,6 баллов (p<0,01). Через 6 мес от начала заболевания умерли 13 пациентов (6,3%), их средний возраст составил 84,9 лет, среднее значение CCI в данной группе было 9 баллов, ЧКВ было выполнено у 3 (23%) пациентов.

Заключение. Пациенты с ОКС старческого возраста имеют значительную выраженность коморбидной патологии, оцененную с помощью CCI. Значение CCI взаимосвязано с невыполнением ЧКВ у пациентов ОКС старческого возраста в реальной клинической практике. Пациенты старческого возраста с OКCбпST имеют большее значение CCI в сравнении с пациентами с OKCriST, что значимо коррелирует с невыполнением им ЧКВ. У пациентов, умерших в стационаре и через 6 мес от развития ОКС, отмечаются более высокие значения CCI в сравнении с остальными пациентами с ОКС старческого возраста.

Цель. Изучить ситуацию с назначением антикоагулянтной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий (ФП) во врачебной клинической практике центров семейной медицины южных регионов Кыргызской Республики.

Материал и методы. Из 1974 амбулаторных карт медицинского наблюдения отобрано 470 пациентов с ФП неклапанной этиологии (87 [18,5%] мужчин и 383 [81,5%] женщины; 212 [45,1%] - городские жители и 258 [54,9%] - сельские жители). Средний возраст пациентов составил 66,9±10,2 лет. В анализ включены данные 387 пациентов, которым проводилась антикоагулянтная терапия. Изучались частота назначения антитромботической терапии.

Результаты. Из 387 пациентов, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, 167 (43,2%) принимали антикоагулянты, 196 (50,6%) - антиагреганты, 24 (6,2%) не имели терапии. 153 больным был назначен варфарин, адекватная антикоагуляция к концу года составила всего 11,8%. Ривароксабан был назначен 14 (8,4%) пациентам. 50% больным при необходимости применения антикоагулянтов была назначена антиагрегантная терапия, которая, в основном, прописывались терапевтами центров семейной медицины сельской местности.

Заключение. В южных регионах республики наблюдается неблагоприятная ситуация с назначением антикоагулянтной терапии пациентам пожилого и старческого возраста. Необходимо продолжить исследования по всей стране с целью получения полноценной и реальной картины по данной проблеме для выработки единой и соответствующей рекомендациям стратегии назначения антитромботической терапии.

Цель. Изучить результаты тромболитической терапии (ТЛТ) и адекватность электрокардиографической оценки ее эффективности при нижнем инфаркте миокарда с поражением и без поражения правого желудочка.

Материал и методы. В исследование включено 118 больных нижним инфарктом миокарда, которым в первые 12 ч заболевания была проведена ТЛТ. Анализировалась динамика сегмента ST через 90 мин после начала ТЛТ и результаты коронарной ангиографии.

Результаты. По данным эхокардиографического исследования инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) был диагностирован у 49 (41,5%) из 118 больных. Больные с ИМПЖ и без такового были сопоставимы по возрасту, полу и распространенности сопутствующих заболеваний, однако на момент первого медицинского контакта у больных с ИМПЖ чаще отмечались артериальная гипотензия, нарушения атриовентрикулярной проводимости и фибрилляция предсердий. У всех больных с ИМПЖ выявлена окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) в проксимальном (34,7%) или медиальном сегменте (65,3%). У 20 (29,0%) больных без ИМПЖ имела место окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии, у остальных - окклюзия ПКА, чаще всего, в дистальном сегменте. Восстановление кровотока по инфаркт- связанной артерии до уровня TIMI 2-3 констатировано у 17 (34,7%) больных с ИМПЖ и у 46 (66,7%) больных без поражения правого желудочка (p<0,005). Снижение сегмента ST на 50% и более от исходного уровня через 90 мин после начала ТЛТ отмечалось у 35 (71,4%) больных с ИМПЖ и у 49 (71,0%) больных без такового (p>0,05). При этом ложноположительная оценка эффективности ТЛТ у больных с ИМПЖ и без такового отмечалась, соответственно, в 21 (42,9%) и 11 (15,9%) случае (p<0,005). При использовании в качестве критерия эффективности ТЛТ снижения сегмента ST до изолинии ложноположительных оценок у больных с ИМПЖ не отмечалось.

Заключение. У больных нижним инфарктом миокарда с поражением правого желудочка ТЛТ следует считать эффективной, если через 90 мин после ее начала сегмент ST снижается до изолинии.

Общность патогенеза атеросклероза и атеротромботических осложнений вне зависимости от их локализации делают схожими подходы ко вторичной профилактике, которые включают модификацию образа жизни, фармакотерапию гемодинамических нарушений, метаболических изменений и гемостаза. Учитывая более высокий исходный риск у пациентов с мультифокальным артериальным поражением (МФАП), вторичная профилактика с применением антигипертензивной, антитромботической и гиполипидемической терапии обеспечивает более выраженное снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений, чем при поражениях отдельных сосудистых бассейнов. Однако эти мероприятия не позволяют снизить риск до уровня, который достигается при лечении пациентов с меньшей распространенностью атеросклероза. В связи с этим особый интерес представляет возможность применения у пациентов с МФАП появившихся в настоящее время новых методов и режимов медикаментозной терапии, позволяющих более интенсивно влиять на механизмы прогрессирования атеросклероза и эффективнее предупреждать развитие его осложнений.

В статье рассматриваются основные способы доказательств в современной медицине. Особое внимание уделяется рандомизированным контролируемым исследованиям и наблюдательным исследованиям. Рассматриваются преимущества рандомизированных контролируемых исследований перед наблюдательными исследованиями. Проводится сравнение информативности рандомизированных контролируемых исследований и наблюдательных исследований в оценке действия лечебных вмешательств. Обращается внимание на ситуации, когда проведение рандомизированных контролируемых исследований невозможно, и когда наблюдательные исследования становятся основным источником информации. Подчеркивается, что для подтверждения результатов рандомизированных контролируемых исследований в реальной клинической практике необходимо проведение наблюдательных исследований. В статье рассматриваются основные принципы проведения наблюдательных исследований.

Пандемия коронавирусной инфекции показала не только рост показателей избыточной заболеваемости и смертности в острую фазу, но также наличие сохраняющихся симптомов через 4 нед после начала проявления заболевания. Проведен обзор международных исследований, посвященных распространенности и разнообразия проявлений постковидного синдрома. Накапливаются данные о таком проявлении по- стковидного синдрома, как синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТ). В статье представлены патогенетические механизмы, современные диагностические критерии и данные исследований о распространенности этого синдрома. Канадское кардиоваскулярное общество предложило в качестве лечения ПОТ-синдрома перечень медикаментозных средств, в числе которых - ингибитор If-каналов синусового узла ивабрадин. В статье приведены данные нескольких исследований, показавших эффективность данного препарата в отношении ПОТ-синдрома, в том числе, и после перенесенного COVID-19. Представлены клинические данные о распространенности тахикардии среди пациентов, госпитализированных в ковидный госпиталь, функционировавший на базе Университетской клинической больницы №4 (Сеченовский Университет), около 18% пациентов, имеющих артериальную гипертонию, и 21% пациентов с нормальными значениями АД имели высокую частоту сердечных сокращений. Приведен пример применения ивабрадина у пациентки, перенесшей коронавирусную инфекцию. Обсуждаются лекарственные взаимодействия и индивидуальная переносимость этого препарата у пациентов после коронавирусной инфекции. На основании данных литературы и собственного наблюдения авторами высказано предположение о дальнейшей перспективе применения ивабрадина в лечении клинических проявлений постковидного синдрома.

Перспективными методами для комплексной оценки состояния миокарда левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недоста-точностью являются перфузионная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография миокарда. Данные методы ядерной кардиологии могут выполняться у пациентов со сниженной функцией почек, а также с наличием имплантированных устройств, таких как имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, приборы для ресинхронизирующей и сердечной модулирующей терапии, что является их неоспоримым преимуществом. Воспроизводимость метода обеспечивается полностью автоматизированным вычислением параметров перфузии и сократимости миокарда. На сегодняшний день в литературе нет данных о применении методов ядерной кардиологии в качестве визуализирующей методики у пациентов с модуляторами сердечной сократимости. В данной работе описываются современные возможности и перспективы методов ядерной медицины у пациентов с хронической сердечной недостаточностью после имплантации модулятора сердечной сократимости.

Фибрилляция предсердий - наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение ритма сердца. Она ассоциирована с повышенным риском инсульта, развития хронической сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. Современные возможности восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий обладают весьма ограниченным эффектом как в случае медикаментозного, так и катетерных методик лечения. Тем не менее, катетерная аблация зарекомендовала себя как более эффективный подход в поддержании синусового ритма, чем антиаритмическая терапия. Вероятность успешности процедуры доходит до 70%. Однако радиочастотная аблация (РЧА) связана с риском осложнений, у 4,5% пациентов могут развиться большие осложнения, включая тампонаду (1,31%), бедренную псевдоаневризму (0,71%) и смерть (0,15%). С учетом общепризнанной главенствующей роли легочных вен в индукции фибрилляции предсердий, их электрическая изоляция стала рекомендованной тактикой катетерного подхода. В случае пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий успешность процедуры доходит до 87%, но, к сожалению, при персистирующих формах фибрилляции предсердий эффективность первичной процедуры снижается до 28% и доходит до 51% при повторных вмешательствах. Вдобавок к анатомически ориентированной изоляции легочных вен предложен ряд стратегий воздействий на дополнительные зоны индукции фибрилляции предсердий. Результаты недавних исследований по эффективности стратегий аблации роторных очагов и их роли в индукции и поддержании ФП могут привести к дальнейшему развитию катетерных методик и индивидуальному подходу к выбору объема РЧА-воздействий у конкретного пациента.

В настоящем обзоре представлен анализ последних публикаций, посвященных принципам диагностики и ведения пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Подчеркивается важность оценки «операбельности»» больного в экспертном центре в отношении возможности выполнения легочной тромбэндартерэктомии - радикального варианта лечения с удалением посттромботического материала из ветвей легочной артерии. В случае неоперабельного типа ХТЭЛГ предлагается такой метод транскатетерного лечения, как поэтапная баллонная ангиопластика легочной артерии (БАП ЛА). В статье четко прописаны принципы отбора, подготовки пациентов и техники выполнения БАП ЛА. Продемонстрирован запатентованный авторами метод визуализации периферического сосудистого русла в случае реканализации хронических окклюзий, применение которого повышает безопасность этого вмешательства. Особое внимание в статье уделяется гибридным подходам с использованием стимулятора растворимой гуанилатциклазы, препарата риоцигуата в сочетании с БАП ЛА у пациентов с ХТЭЛГ высокого риска. В обзоре представлены данные post hoc анализа исследования CHEST-1 и данные реальной клинической практики применения риоцигуата в сочетании с эндоваскулярным методом лечения на примере ведущих экспертных групп Европы, продемонстрировавших в своих исследованиях положительное влияние риоцигуата на показатели гемодинамики малого круга кровообращения и частоту периоперационных осложнений.

Назначение лекарственного препарата (ЛП) вне рамок официальной инструкции по медицинскому применению (off-label) имеет как медицинский, так и юридический аспекты. С медицинской точки зрения такого рода назначение может быть продиктовано клинической ургентностью, когда альтернативная терапия отсутствует, с другой стороны, зачастую врачи назначают ЛП off-label по незнанию и в тех случаях, когда имеется другой препарат с зарегистрированными показаниями. В статье проведен анализ нормативно-правовых актов, регламентирующих назначения такого рода. Описаны возможные несоответствия между клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, роль врачебной комиссии, влияние на качество и безопасность оказания медицинской помощи, а также виды юридической ответственности медицинского работника, которые могут возникнуть при назначении ЛП вне рамок инструкции.

Антикоагулянтная терапия пациентов с фибрилляцией предсердий является неотъемлемой частью стратегии их лечения. Высокий риск развития кардиоэмболического инсульта и высокая коморбидность этой группы пациентов обуславливает необходимость комплексного подхода к лечению с учетом всех имеющихся факторов риска. Фибрилляция предсердий зачастую протекает бессимптомно, и своевременное выявление этих больных может представлять одну из наиважнейших задач в комплексе мероприятий, направленных на защиту пациентов от инсульта. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2020 г. предлагают использовать стратегию ведения пациентов «CC to ABC». Эта стратегия подразумевает ряд мероприятий, направленных на управление фибрилляцией предсердий, в том числе, на подтверждение диагноза, определение характеристики фибрилляции предсердий и тактики лечения. Одним из пунктов этой стратегии является контроль коморбидностей и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. На сегодняшний день ривароксабан имеет целый ряд убедительных и надежных данных о высоком профиле эффективности и безопасности в лечении коморбидных пациентов, имеющих не только высокий риск инсульта, но и нуждающихся в защите от коронарных событий и снижения фильтрационной функции почек. Эти данные подтверждены как результатами рандомизированных клинических исследований, так и данными реальной клинической практики. В обзоре обсуждаются литературные данные, описывающие состояние пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне приема прямых пероральных антикоагулянтов, по поисковому запросу «atrial fibrillation, effectiveness and safety of rivaroxaban, warfarin, comorbidity, фибрилляция предсердий, эффективность и безопасность ривароксабана, варфарин, коморбидный статус» за период с 2010 по 2020 гг. в открытых источниках PubMed и e-library, и предложена к рассмотрению стратегия комплексной защиты пациентов с фибрилляцией предсердий при применении ривароксабана.

Внутричерепное кровоизлияние является наиболее тяжелым и жизнеугрожающим осложнением антикоагулянтной терапии, которое возникает у 0,3-0,7% пациентов в год. Наличие у человека фибрилляции предсердий требует назначения антикоагулянтов с целью профилактики системных тромбоэмболий, и развитие внутричерепного кровоизлияния у таких пациентов представляется весьма непростой клинической ситуацией для врача. С одной стороны, возникает необходимость реверсии действия препаратов для предотвращения увеличения объема гематомы. С другой стороны, прекращение антикоагулянтной терапии ведет к значительному повышению риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Авторами был выполнен обзор клинических рекомендаций и исследований, посвященных вопросам терапии пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых на фоне приема антикоагулянтов возникло внутричерепное кровотечение. Было выявлено, что в настоящее время мы не располагаем достаточным количеством убедительных данных, касающихся вопросов реверсии действия антикоагулянтов при геморрагическом инсульте и оптимального времени возобновления антикоагулянтной терапии после перенесенного внутричерепного кровоизлияния. Связано это, в первую очередь, с отсутствием крупных рандомизированных проспективных исследований в этой области. Большинство имеющихся клинических рекомендаций основано на ретроспективных данных и мнении экспертов, но в скором времени ожидаются результаты нескольких клинических испытаний, которые предоставят дополнительную информацию в отношении терапии таких пациентов.

В конце 2020 г. в медицинском сообществе появился новый термин «постковидный синдром» (post-COVID-19 syndrome). Распространенность данного синдрома достигает более 30% среди пациентов, перенесших COVID-19, а его продолжительность может варьировать от 12 нед до 6 мес. Одним из наиболее тяжелых последствий COVID-19 является поражение сердечно-сосудистой системы, имеющее разнообразные механизмы: дисрегуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; патологический системный воспалительный ответ; прямое действие вируса на миокард с развитием миокардита; дыхательная недостаточность с гипоксией, приводящие к повреждению кардиомиоцитов; мик- роваскулярное повреждение из-за гипоперфузии, повышенной сосудистой проницаемости, ангиоспазма и прямого повреждающего действия вируса на эндотелии коронарных артерии; тромботические осложнения вследствие прокоагулянтного и протромбогенного эффекта системного воспаления. Одним из наиболее перспективных направлений в лечении и профилактике повреждений сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших COVID-19, является назначение антигипертензивных препаратов, обладающих наиболее выраженными органопротективными свойствами, совместно со статинами. Фиксированная комбинация лизиноприла, амлодипина и розу- вастатина представляет собой эффективный лекарственный препарат, который позволяет достигнуть не только адекватного гипотензивного и липидснижающего эффектов, но и, благодаря его выраженным органопротективным свойствам, ожидать уменьшения сердечно-сосудистого риска и осложнений у больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом SARS-CoV-2.

Популяционные исследования показывают, что вазовагальный обморок (ВВО) может встречаться у каждого третьего жителя планеты. Клинические проявления ВВО связаны с развитием церебральной гипоперфузии вследствие критического снижения артериального давления, что обусловлено двумя важными патофизиологическими механизмами: системной вазодилатацией и брадикардией. Брадикардия связана с вагусным угнетением функции синусового узла и предсердно-желудочкового проведения, и в ряде случаев может быть выражена достаточно сильно, вплоть до кратковременной остановки сердца. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) как метод лечения брадикардии и асистолии - недостаточно эффективная мера в предупреждении ВВО. В обзоре приводятся результаты двойных слепых плацебо-контроли- руемых исследований у такой категории больных, отношение Европейского сообщества кардиологов и Американской коллегии кардиологов к проблеме, анализируются возможные причины снижения эффекта ЭКС и пути выхода из сложившейся ситуации. Сохранение обмороков, несмотря на постановку ЭКС, риск осложнений, сопряженных с оперативным вмешательством, и доброкачественный прогноз пациентов по данным эпидемиологических исследований делает на сегодняшний день терапевтический подход к лечению ВВО наиболее приемлемым для большинства больных. Приводится пример успешного многолетнего ведения больного с ВВО, у которого в клинической картине обморока наблюдалась асистолия, без имплантации ему ЭКС.

Современные представления о ведении пациентов с сахарным диабетом (СД), исходя из концепции сердечно-сосудистого континуума, пред-полагают не только профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и профилактику и лечение хронической болезни почек (ХБП). Дело в том, что пациенты с СД и ХБП представляют особую группу больных с очень высоким риском ССЗ и сердечно-сосудистой смертности. Таким пациентам требуется ранняя диагностика и своевременное выявление факторов риска развития и прогрессирования ХБП для их адекватной коррекции. Артериальная гипертензия, наряду с гипергликемией, является основным фактором риска развития и прогрессирования ХБП у пациентов с СД. В связи с этим особое значение приобретает выбор антигипертензивной терапии (АГТ) у пациентов с СД. Основу АГТ при СД и ХБП составляет комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитор ангиотензин-превращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II) и блокатора кальциевых каналов (БКК) или тиазидного/тиазидоподобного диуретика. Задачей проводимой АГТ является достижение целевого уровня артериального давления (АД). При этом оптимальными цифрами АД у пациентов с СД и ХБП являются значения АД в пределах 130-139/70-79 мм рт.ст. В случае недостижения целевых показателей АД необходима интенсификация антигипертензивной терапии путем добавления к терапии третьего антигипертензивного препарата: БКК или диуретика (тиазидного/тиазидоподобного или петлевого). При резистентной АГ необходимо рассмотреть возможность добавления к проводимой АГТ антагонистов минералкортикоидных рецепторов, других диуретиков или альфа-адреноблокаторов. Бета-адреноблокаторы могут добавляться на любом этапе терапии в случае наличия у пациента стенокардии напряжения, инфаркта миокарда в анамнезе, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности. Необходимость нормализации показателей АД путем назначения комбинированной АГТ у пациентов с СД и ХБП объясняется снижением почечных и сердечно-сосудистых рисков, и, следовательно, снижением риска смертности у данной когорты пациентов.

Фибрилляция предсердии (ФП) - наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение ритма сердца, влияющее на внутрисердечную гемодинамику и сопровождающееся повышением смертности в связи с риском развития инсульта и системных тромбоэмболии. В последние годы для расширения возможности стратификации риска осложнений были проведены многочисленные исследования, в которых оценивалось использование биомаркеров у пациентов с ФП. Цель обзора - провести оценку возможной изолированной и комбинированной предсказательной значимости уровней NT-proBNP, тропонина Т (TnT), D-димера по отдельности в развитии и прогрессировании ФП и ее тромбоэмболических осложнений по данным литературных источников. Определение уровня NT-proBNP может применяться для диагностики кардиоэмболического инсульта при латентных формах ФП. У пациентов с инсультом кардиоэмболического генеза имеются более высокие значения BNP/NT-proBNP, чем у пациентов с инсультом вследствие атеросклероза крупных сосудов и венозной эмболии. Повышенный уровень TnT независимо ассоциирован с выявлением ФП как причины ОНМК. Оценка по шкале CHADS₂ достоверно коррелирует с уровнем тропонина I (TnI). У пациентов с повышением уровня TnI ≥0,040 мкг/л необходимо назначение антикоагулянтов так же, как и у пациентов с высоким показателем CHADS₂. Похожие результаты были получены при анализе данных по высокочувствительному тропонину T (sHTnT). Уровень D-димера, равный 0,315 мг/л, был определен как оптимальное предельное значение для прогнозирования неблагоприятного функционального исхода ОНМК при ФП. У пациентов с высоким уровнем D-димера отмечался высокий риск развития тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, несмотря на прием антикоагулянтных препаратов. Уровень D-димера положительно коррелирует со стратификацией риска инсульта по шкалам CHA₂DS₂ и CHA₂DS₂-VASC. Анализ комбинации биомаркеров выявил, что повышение уровня вчTnT и BNP связаны с инсультом у пациентов с ФП (р<0,05). Однако риск по шкале ABC, включающей в себя вчTnT и NT-pro BNP, не дал более точного результата в прогнозировании инсульта, чем число баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc. Интеграция биомаркеров в прогнозирование риска возникновения и прогрессирования ФП, появления тромбоэмболических осложнений является перспективным направлением. Изолированный уровень биомаркеров (вч TnT, NT-proBNP и D-димера) и их взаимосвязь с клиническими факторами риска может улучшить качество прогноза кардиоэмболических инсультов при ФП.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) встречается у 4,3-28% пациентов с сахарным диабетом и обусловлена ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и прямым неблагоприятным влиянием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гипергликемии на миокард. Сахарный диабет встречается у 12-47% больных с ХСН. Он развивается в течение нескольких лет после постановки диагноза ХСН у 22% пациентов в связи с развитием инсулинорезистентности на фоне ухудшения кровоснабжения тканей. У больных с ХСН наличие сахарного диабета приводит к большей выраженности клинической симптоматики, учащению госпитализаций, ухудшению качества жизни и прогноза. У больных с сахарным диабетом снижение фракции выброса левого желудочка является независимым предиктором неблагоприятного прогноза. Алгоритм лечения ХСН у пациентов с/без сахарного диабета принципиально не отличается, но требует учета метаболических эффектов назначаемых препаратов. Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина все чаще используются в клинической практике и постепенно вытесняют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и сартаны при ХСН как без сахарного диабета, так и при его наличии. Недавно была доказана эффективность ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа у больных с ХСН с сахарным диабетом и без него. Обзор посвящен проблеме взаимосвязи сахарного диабета и ХСН, а также ведению таких коморбидных пациентов.

2 февраля 2021 г. исполнилось 85 лет видному российскому кардиологу, доктору медицинских наук, профессору, лауреату Государственной премии СССР, Заслуженному деятелю науки Российской Федерации Николаю Алексеевичу Мазуру.

2 апреля 2021 года исполняется 75 лет выдающемуся кардиохирургу, руководителю отдела сердечно-сосуди-стой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, заместителю Генерального директора по хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, академику РАН Ренату Сулеймановичу Акчурину. 

3 апреля 2021 г. исполнилось 70 лет заслуженному врачу Российской Федерации, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Валентиновичу Якусевичу.