Частота сердечных сокращений (ЧСС) является одним из факторов риска широко распространенных хронических неинфекционных заболеваний.

Цель. Изучить динамику средних уровней ЧСС в Российской Федерации (РФ) и Соединенных Штатах Америки (США) в различных возрастных и половых группах с 1975 г. по 2014 г.

Материал и методы. Посредством вторичного анализа данных одномоментных исследований популяций РФ и США в 1975-1982 и 2007- 2014 гг. изучены величины ЧСС у мужчин и женщин разных возрастных групп. Общее число наблюдений – 48974.

Результаты. В 80-х годах XX века во всех возрастных группах мужчин и женщин средние уровни ЧСС были ниже в РФ в сравнении с США, во всех группах, кроме мужчин 25-34 лет, эти различия статистически значимы (p<0,0001). За последующие 30 лет в США во всех группах ЧСС достоверно снизилась, динамика ЧСС в РФ характеризовалась разнонаправленностью в разных группах, абсолютные различия средних величин относительно невелики, и не превышают 2 уд/мин. В настоящее время средние величины ЧСС в РФ меньше в сравнении с США у женщин 25-55 лет и у мужчин 25-34 лет, у мужчин 55-64 лет ЧСС в РФ несколько выше в сравнении с США, в остальных группах различия статистически незначимы.

Заключение. США очевидно проигрывали РФ 35 лет назад по средним уровням ЧСС во всех возрастных группах. За последующие три десятилетия ситуация применительно к РФ ухудшилась, и различия с США в значительной степени нивелировались. 

Цель. Изучить изменения жесткости сосудистой стенки, сосудодвигательной функции эндотелия и появления новых случаев фибрилляции предсердий (ФП) у больных артериальной гипертензией (АГ) при длительном лечении лизиноприлом.

Материал и методы. В исследование включено 66 больных АГ с синусовым ритмом в возрасте от 48 до 64 лет (средний возраст 58,4±4,2 лет). Пациенты были рандомизированы в две группы: 1 группу составили 35 больных АГ, которые на протяжении 5-летнего наблюдения получали терапию лизиноприлом или комбинацию лизионоприла с гидрохлоротиазидом, во 2 группу (группа сравнения) включены 31 пациент, которые не получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Проспективное наблюдение за больными проводилось с сентября 2010 по июнь 2016 гг. и включало телефонные контакты с пациентами каждые 3 мес, ежегодное общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и данных дневников пациентов проводился мониторинг новых случаев ФП.

Результаты. Появление новых случаев ФП за 5 лет наблюдений было отмечено у 2(6%) больных в группе принимавших лизиноприл, и у 4 (13%) пациентов в группе сравнения (р=0,001). Проводимая терапия лизиноприлом достоверно уменьшала появление новых случаев ФП. При проведении повторной эхокардиографии через 5 лет лечения было обнаружено, что у пациентов, принимавших лизиноприл, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и размер левого предсердия (ЛП) не имели достоверной динамики на протяжении 5-летнего наблюдения, в группе сравнения наблюдалось достоверное увеличение ИММ ЛЖ и размера ЛП. Назначение лизиноприла способствовало длительному сохранению сосудодвигательной функции эндотелия и предупреждало появление жесткости сосудистой стенки.

Заключение. При 5-летнем наблюдении за пациентами было выявлено, что длительное назначение лизиноприла достоверно уменьшало развитие новых случаев ФП. Лизиноприл обеспечивает органопротекцию на различных этапах сердечно–сосудистого континуума, что позволяет рекомендовать его применение для первичной профилактики аритмии у больных АГ. 

Летальность больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) зависит от множества факторов. В условиях своевременной транспортировки больного в центр чрескожного коронарного вмешательства одним из таких факторов является тяжесть поражения коронарного русла. В клинической практике наиболее частым методом оценки такого поражения является балльная оценка по шкале SYNTAX Score.

Цель. Изучить влияние оценки по ангиографической шкале SYNTAX Score на госпитальные осложнения и летальность у больных ИМпST.

Материал и методы. Проведено одноцентровое наблюдательное ретроспективное исследование. Проанализирована медицинская документация 816 случаев лечения пациентов с ИМпST в первые 6 ч от начала симптоматики. Всем больным была проведена реперфузионная терапия (первичное чрескожное коронарное вмешательство или фармакоинвазивная стратегия (ФИС)) с оценкой индекса SYNTAX Score до вмешательства. Основная группа (индекс SYNTAX Score ≤22 баллов) и группа сравнения (индекс SYNTAX Score >22 баллов) были сопоставимы по клиническим характеристикам и временным задержкам.

Результаты. Увеличение индекса SYNTAX Score >22 баллов являлось независимым предиктором госпитальных осложнений и летальности (4,9% при SYNTAX Score ≤22 баллов и 21,9% >22 баллов). Группа с высоким индексом SYNTAX Score была старше, имела большую долю курящих (46,8% против 36,1%; p=0,015) и лиц, ранее перенесших ИМ (38,5% против 20,6%; p<0,001), им реже проводилась ФИС (33,3% против 45,7%; p=0,017). Тем не менее, при многофакторном анализе исходные клинические данные больных влияли на госпитальный прогноз, в первую очередь, у больных с SYNTAX Score ≤22 баллов. Группа с более тяжелым поражением коронарного русла была представлена больными с частым развитием отека легких, кардиогенного шока и фибрилляции желудочков. Кардиальные осложнения в этой группе больных в меньшей степени зависели от исходных характеристик. Сильные корреляции баллов по SYNTAX Score были обнаружены с фракцией выброса левого желудочка (r=-0,156; p<0,001), количеством имплантированных стентов (r=0,226; p<0,001), а также с осложнениями и летальностью. Частота геморрагических осложнений не зависела от тяжести поражения коронарного русла.

Заключение. С нашей точки зрения использование шкалыSYNTAX Score в клинической практике обоснованно и целесообразно. Стратификация больных высокого риска при ИМпST и проведении первичной ангиографии на основании шкалы SYNTAX Score обладает высокой прогностической ценностью. 

Актуальность. Дигоксин занимает важное место в контроле частоты сердечных сокращений в терапии пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Мониторинг сывороточной концентрации дигоксина (СКД) представляется многообещающим способом повышения эффективности и безопасности лечения этим препаратом нарушений сердечного ритма. В то же время не существует общепринятых подходов к определению СКД, особенно в условиях начала подбора терапии.

Цель. Оценить потенциальный вклад мониторинга СКД в отношении эффективности лечения ФП с применением дигоксина у пациентов старшей возрастной группы.

Материал и методы. Проведен анализ лечения пациентов с пароксизмальной, персистирующей (n=91) и постоянной (n=58) формой ФП, у которых была избрана стратегия контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) с применением дигоксина (n=104) или без него. В процессе назначения дигоксина исследовали СКД в 2-х точках: через 20 ч от приема первой дозы дигоксина и во время восстановления синусового ритма либо, если ритм не восстановился, на 7 день лечения.

Результаты. Влияние дигоксина на динамику ЧСЖ носило дозозависимый характер, начиная с первой недели терапии, и динамика СКД была отчетливо связана с динамикой ЧСЖ (r=-0,66, p<0,001). Вероятность восстановления синусового ритма при приеме дигоксина отрицательно коррелировала с СКД, и при высоких ее значениях вероятность восстановления ритма была ниже, чем при других вариантах терапии контроля ЧСЖ (0% против 76% в группе монотерапии бета-адреноблокаторами, и против 100% – в группе бета-блокаторов + дигоксин с более низкой СКД, p=0,036). У пациентов с сохраняющейся на протяжении периода наблюдения низкой СКД препарат отменялся чаще вследствие отсутствия клинического эффекта.

Заключение. Мониторинг СКД в течение первой недели терапии дигоксином может быть использован для повышения эффективности терапии, минимизации рисков нежелательной спонтанной кардиоверсиии, для выявления диспропорции между высокой дозой препарата и низкой его эффективностью. Роль данного диагностического метода, как представляется, ограничена контролем безопасности и негативным прогностическим значением в отношении эффективности (чем ниже концентрация, тем выше риск неэффективности), в то время как положительная прогностическая ценность в отношении эффективности сомнительна. Полученные результаты могут учитываться при принятии решения о целесообразности рекомендации препарата для длительного амбулаторного приема в случае сомнений в его вкладе в контроль ЧСЖ. 

Цель. Изучить связь различных факторов и приверженности длительной лекарственной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями районной больницы малого города Саратовской области и пациентов клинической больницы медицинского университета г. Саратова.

Материал и методы. В проспективное исследование приверженности пациентов после выписки включались пациенты, находившиеся на госпитализации в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выполнено анкетирование пациентов с определением отношения респондентов к своему здоровью, желания получать информацию о заболевании, уровня информированности пациента о проводимой терапии, степени его участия в процессе лечения, характера взаимоотношений с лечащим врачом. Через год после выписки пациенты были повторно опрошены по телефону с целью узнать, продолжает ли пациент лечение, назначенное год назад в больнице. Проведен анализ результатов приверженности пациентов обоих стационаров.

Результаты. 108 пациентов районной больницы (58% от числа приглашенных) и 70 (33%) пациентов стационара Саратова ответили практически на все вопросы анкеты во время госпитализации. Спустя 12 мес после выписки из стационара удалось дозвониться до 74 пациентов малого города и до 40 пациентов областного центра. Продолжали терапию 28 (38%) и 24 (50%) пациента, соответственно. Пациенты, продолжившие лечение, статистически значимо отличались от прекративших терапию наличием в анамнезе инфаркта миокарда [14 (78%) пациентов больницы университета и 6 (60%) пациентов районной больницы; p<0,01], острого нарушения мозгового кровообращения [6 (78%) пациентов больницы университета и 4 (75%) пациентов районной больницы; p<0,05] и стенокардии напряжения I-III ФК [22 (61%) пациентов Саратова и 28 (44%) пациентов малого города; p<0,01]. Через год рекомендации соблюдали пациенты, считающие, что ответственность за их здоровье несут врач или родственники (6 пациентов Саратова и 12 – малого города; p<0,05), а также полагающими, что лечащий врач определяет объем предоставляемой пациенту информации [20 (60%) пациентов области и 11 (63%) – областного центра; p<0,05 для университетской клиники].

Заключение. Приверженность к длительному лечению после выписки оставалась невысокой и среди пациентов обеих групп не превышала 50%. Продолжает преобладать патерналистическая модель взаимоотношений «врач-пациент». 

Цель. Исследование электрического заряда эритроцитов (ЭЗЭ) у больных метаболическим синдромом (МС).

Материал и методы. Обследовано 112 больных МС (средний возраст 61,4±7,2 лет, средняя продолжительность МС 8,7±5,2 лет). Группу контроля (25 человек) составили относительно здоровые люди сходного возраста. Уровень ЭЗЭ определяли методом адсорбции положительного катионного красителя (катионный синий О) на поверхности плазматической мембраны эритроцитов до полной нейтрализации их отрицательного заряда с последующей фотометрией раствора и расчета числа зарядов на клеточной поверхности эритроцитов. Результаты исследования обрабатывались с помощью программы Statistica 10.0.

Результаты. В основной группе больных МС артериальная гипертензия выявлена у 73%, гипергликемия – у 39%, сахарный диабет – у 36%, дислипидемия – у 80%. Величина ЭЗЭ у больных МС (1,59±0,05×107) была статистически значимо ниже, чем в группе контроля (1,65±0,03×107; р<0,05). При длительности МС более 5 лет ЭЗЭ была статистически значимо ниже по сравнению с группой контроля (р<0,05). У больных с ожирением II-III степени, а также при дислипидеми показатели ЭЗЭ были статистически значимо ниже, чем в контрольной группе(р<0,05). У больных с МС была выявлена статистически значимая отрицательная корреляция между ЭЗЭ и уровнями общего холестерина (r=-0,51; p<0,05) и триглицеридов (r=-0,46; p<0,05).

Заключение. У больных МС с увеличением длительности МС, степени ожирения и нарастания нарушений липидного обмена отмечаются статистически значимо более низкие значения ЭЗЭ. 

В статье описывается клиническое наблюдение тромбоза ушка левого предсердия у пациентки 51 года с пароксизмальной формой неклапанной фибрилляции предсердий, возникшего на фоне длительной антикоагулянтной терапии апиксабаном в полной дозе (5 мг 2 р/сут), и тактика ведения больной. Пациентка поступила с очередным симптомным пароксизмом длительностью более 48 ч, в связи с чем, в соответствии с рекомендациями, перед экстренным восстановлением ритма была выполнена чреспищеводная эхокардиография, и выявлен тромб в ушке левого предсердия размерами 0,5×1,03 см. От немедленного восстановления ритма решено было воздержаться вследствие очень высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений. В связи с категорическим отказом пациентки от приема варфарина было принято решение назначить другой препарат из группы прямых пероральных антикоагулянтов – дабигатран в дозе 150 мг 2 р/сут сроком на 4 нед с последующим выполнением контрольного чреспищеводного эхокардиографического исследования. В результате было отмечено растворение тромба. Особенностью данного наблюдения является наличие у больной сопутствующих гипертрофической кардиомиопатии и сахарного диабета 1 типа.

Синдром гемодинамической депрессии является частым осложнением эндоваскулярного вмешательства на сонной артерии и, как правило, носит транзиторный характер. В статье представлен клинический случай стентирования сонной артерии у пациента 63 лет. Особенностью пациента являлось наличие у него исходной дисфункции синусового узла в виде постоянной синусовой брадикардии. Проведенное обследование верифицировало наличие атеросклероза нескольких артериальных бассейнов, в том числе, стенозов коронарных артерий, проявившихся наличием стабильной стенокардии напряжения без перенесенного инфаркта миокарда. В связи с этим первым этапом было выполнено эндоваскулярное лечение коронарных артерий. На фоне улучшения коронарного кровоснабжения при повторном обследовании у пациента сохранялась стабильная брадикардия с отсутствием как положительной, так и отрицательной динамики. По данным анамнеза, объективного осмотра и результатам инструментального обследования показаний к имплантации постоянного кардиостимулятора выявлено не было. Вмешательство на сонных артериях было проведено с соблюдением необходимых мер профилактики и не имело осложнений. Дополнительно в статье рассмотрены возможные факторы риска развития клинически значимой брадикардии во время ангиопластики со стентированием сонных артерий и меры профилактики периоперационного усугубления нарушений проводимости сердца.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из основных причин заболеваемости и смертности как на территории Российской Федерации, так и во всем мире. Примерно у 10% пациентов с клиническими и лабораторными признаками ОИМ при коронароангиографии не выявляются признаки обструктивного атеросклероза коронарных артерий. Данные случаи рассматриваются в рамках так называемого «инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий» (в англоязычной литературе: myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries или MINOCA). MINOCA – собирательное понятие, объединяющее под собой множество различных патологий, что определяет существенную гетерогенность этиологических факторов. Одной из причин повреждения миокарда в отсутствие признаков обструктивного атеросклероза является эмболия коронарных артерий из источника, расположенного вне коронарного русла. В свою очередь, у данной группы пациентов, наиболее распространенным этиологическим фактором является фибрилляция предсердий. Преимущества реперфузионной стратегии и кардиопротекторной терапии в лечении обструктивного атеросклероза хорошо изучены, широко представлены в литературе и подкреплены мощной доказательной базой, в то время как вопросы диагностики и лечения пациентов с MINOCA в настоящее время широко обсуждаются. В качестве иллюстрации мы представляем два клинических случая эмболического инфаркта миокарда на фоне фибрилляции предсердий, диагностированных в нашей клинике в 2017 г.

Гипертоническое сердце с развитием бивентрикулярной сердечной недостаточности нечасто встречается в клинической практике, и требует развернутого диагностического поиска.

Представлено клиническое наблюдение пациента 38 лет, поступившего в клинику с сердечной недостаточностью 3-4 функционального класса. При эхокардиографии выявлены симметричная гипертрофия левого желудочка (до 18 мм) без дилатации, фракция выброса 42%, рестриктивная гемодинамика, перегрузка правых отделов, легочная гипертензия (60 мм рт. ст.). Клиническая картина включала стойкую артериальную гипертензию (180-220 и 120-150 мм рт.ст.), выпот в плевральных полостях и перикарде, асцит, почечную недостаточность. В результате обследования (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия с 131I-MIBG) диагностирована параганглиома мочевого пузыря (норматенафрин мочи 1468 мкг/сут). На фоне терапии проведена резекция опухоли, при иммуногистохимическом исследовании – нейроэндокринный рак, G1. Через 3 мес отмечен частичный регресс гипертонии и сердечной недостаточности с сохранением высокого уровня креатинина.

Обсуждаются критерии и вопросы дифференциальной диагностики гипертонического сердца и синдрома первичной гипертрофии миокарда, диагностики параганглиомы мочевого пузыря, комплексных механизмов поражения миокарда в рамках феохромоцитом и его прогноза. 

В обзорной статье обсуждаются современные данные о влиянии патофизиологических характеристик хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на ремоделирование сердца при отсутствии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, факторов сердечно-сосудистого риска и хронической легочной гипертензии. Вопреки традиционным представлениям о преимущественном вовлечении в патологический процесс правых камер сердца у больных ХОБЛ результаты ряда исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о непосредственном участии легочной гиперинфляции и эмфиземы в нарушениях диастолического наполнения и морфологических параметров левого желудочка (ЛЖ). Основным механизмом диастолической дисфункции ЛЖ у больных ХОБЛ с выраженной гиперинфляцией и эмфиземой является снижение преднагрузки на фоне ремоделирования легочного сосудистого русла, механическая компрессия камер сердца, которая повышает ригидность миокарда. Интересными, малоизученными и противоречивыми остаются вопросы гипертрофии миокарда ЛЖ у больных ХОБЛ без сопутствующей кардиальной патологии – легочная гиперинфляция, повышение жесткости сосудистой стенки и активация симпатоадреналовой системы рассматриваются в качестве возможных факторов ее развития. Применение спекл-трекинг эхокардиографии позволяет выявлять субклинические нарушения систолической функции ЛЖ у больных ХОБЛ уже при умеренной степени бронхиальной обструкции и без сердечно-сосудистых заболеваний. К значимым патофизиологическим механизмам формирования систолической дисфункции относятся саркопения, обусловленная активацией системных воспалительных реакций с развитием нарушений энергетического обмена, и хроническая гипоксия. Современная бронходилатирующая терапия ХОБЛ позволяет уменьшать выраженность легочной гиперинфляции, в связи с чем необходимо активное изучение возможности воздействия фармакологической редукции легочных объемов на замедление развития и прогрессирования дисфункции миокарда.

Цель. Изучить структурно-функциональные показатели сердца, а также влияние противовирусной терапии на некоторые кардиогемодинамические параметры у больных вирусным циррозом печени (ВЦП).

Материал и методы. Обследовали 96 пациентов с ВЦП (медиана возраста 42,1 [36;44] лет, длительность заболевания – 3,5 [2,8;6,7] года). Пациенты без асцита (n=59) составили 1-ю группу, а пациенты с асцитом (n=37) – 2-ю группу. Контрольная группа включала 21 здорового добровольца. Выполняли стандартную и тканевую допплер-эхокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы.

Результаты. Желудочковые экстрасистолы (от I до IVВ класса по классификации Лаун-Вольф) выявлены у 8 (13%) пациентов 1-й группы и 12 (33%) пациентов 2-й группы. Корригированный интервал QT у пациентов 1-й группы составил 457,9[442;468] мсек, у 2-й – 478 [433;502] мсек, в контроле – 427,9[406;438] мсек (р<0,001). Суправентрикулярные аритмии были представлены наджелудочковыми экстрасистолами у 15 (25%) больных 1-й группы и у 18 (50%) – 2-й группы; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у 2 (3%) и у 7 (19%) пациентов, соответственно. У больных с асцитом систолическая скорость Sm боковой стенки (3, 9 сегменты) была ниже на 23% и 25%, соответственно, по сравнению с 1-й группой, а индекс Теi больше по сравнению с контрольной и 1-й группами (р<0,001). У больных ВЦП без асцита повышались показатели, характеризующие массу миокарда левого желудочка, расширялось левое предсердие, легочная артерия, данные нарушения нарастали у больных с асцитом, увеличивалось систолическое давление в легочной артерии, снижалась сегментарная и глобальная систолическая функция левого желудочка. Проведение противовирусной терапии сопровождалось снижением массы миокарда левого желудочка, индекса объема левого предсердия и систолического давления в легочной артерии.

Заключение. Таким образом, у больных ВЦП без асцита установлено увеличение массы миокарда левого желудочка, полости левого предсердия, легочной артерии, происходит нарушение ритма сердца и удлинение корригированного интервала QT. Данные изменения более выражены у больных с асцитом, кроме того, у них увеличивалось давление в легочной артерии и снижалась систолическая функция желудочков сердца. Проведение противовирусной терапии оказывает положительное влияние на некоторые кардиогемодинамические показатели. 

Распространенность гиперхолестеринемии (ГХС) в Российской Федерации достаточно высока, и ассоциирована с клиническими последствиями и потенциальным экономическим ущербом, включающим не только и не столько затраты на ее коррекцию, сколько расходы на лечение заболеваний и осложнений, а также недополучение внутреннего валового продукта (ВВП).

Цель. Определить экономический ущерб от ГХС в российской популяции в 2016 г., включая прямые затраты системы здравоохранения и непрямые потери в экономике.

Материал и методы. Распространенность ГХС определена на основании отечественных популяционных исследований. В анализ включены российские статистические данные за 2016 г. по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ): ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркту миокарда, цереброваскулярным сосудистым заболеваниям (многие цереброваскулярные заболевания не атеросклеротического генеза). Определен популяционный атрибутивный риск ГХС в развитии ССЗ во всей российской популяции. Использованы данные официальной статистики, показатели Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Рассчитаны прямые и непрямые компоненты экономического ущерба от ГХС. Определено количество летальных исходов с расчетом «потерянных лет потенциальной жизни», недожитых до 72 летнего возраста. Потери, связанные с преждевременной смертностью в экономически активном возрасте, включали непроизведенный ВВП вследствие потерянных лет из-за смерти от ССЗ с учетом коэффициента занятости населения. Произведен расчет потерь ВВП вследствие инвалидности, исходя из числа лиц трудоспособного возраста со стойкой утратой трудоспособности в каждой из групп инвалидности и данных о ВВП на душу населения. Непрямые затраты из-за временной нетрудоспособности определены как выплаты заработной платы за дни нетрудоспособности, умноженные на количество дней по данным статистической Формы 16-ВН.

Результаты. По данным расчетов среди обращений за медицинской помощью у больных ССЗ и ГХС на первом месте – амбулаторные, но по затратам системы здравоохранения – случаи госпитализации (затраты на оказание амбулаторной помощи 2,43 млрд руб, стационарной – 18,21 млрд, руб). В структуре нозологий наибольшие затраты приходятся на ИБС, ассоциированную с ГХС. Прямые медицинские затраты составляют свыше 28,9 млрд руб, а с добавлением прямых немедицинских затрат – более 29,3 млрд руб в год. Потерянные годы потенциальной жизни составили свыше 1 млн лет в экономически активном возрасте. Основной экономический ущерб – свыше 1,29 трлн руб – определяется непрямыми потерями в экономике, преимущественно потерями ВВП из-за преждевременной смертности в экономически активном возрасте (99% ущерба). Совокупный экономический ущерб от ГХС в РФ определен в 1,295 трлн руб.

Заключение. Совокупный экономический ущерб от ГХС в РФ оставляет не менее 1,29 трлн руб в год, что эквивалентно 1,5% ВВП (2016 г.). Прямые затраты, включающие затраты системы здравоохранения и выплаты пособий по инвалидности, составили лишь 2,3% ущерба, в то время как 97,7% – это потери в экономике вследствие преждевременной смертности и снижения производительности труда. Ожидается, что достижение целевых уровней контроля ГХС с помощью здорового образа жизни и лекарственной терапии должно снизить экономический ущерб. 

Цель. Изучить структуру врачебных назначений антигипертензивных средств больным с артериальной гипертензией (АГ) в амбулаторной практике Курска (Россия) и Кишинева (Республика Молдова).

Материал и методы. С октября 2015 г. по февраль 2016 г. проводилось анкетирование врачей медицинских организаций Курска и Кишинева как одномоментное описательное исследование. Анкеты включали вопросы по фармакоэпидемиологическим аспектам назначения антигипертензивных средств. Общее число респондентов составило 218, из них –106 (26 кардиологов и 80 терапевтов) в Курске, и 112 (28 кардиологов и 84 терапевта) в Кишиневе.

Результаты. В практической деятельности врачей Курска для лечения больных с АГ чаще всего использовались бета-адреноблокаторы (БАБ), несколько реже – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), затем диуретики. Доля блокаторов кальциевых каналов (БКК) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) была невелика – 8,8 и 5,2%, соответственно. В Кишиневе врачи отдавали предпочтение ИАПФ, затем диуретикам и БАБ. Частота назначения БКК была практически идентична таковой у АРА – 13,7 и 13,6%, соответственно. Дополнительные антигипертензивные средства, включавшие препараты центрального действия и альфа-адреноблокаторы, использовались редко как в Кишиневе, так и в Курске (1,3% и 1,6%, соответственно). Врачи Кишинева при проведении комбинированной фармакотерапии отдавали приоритет свободным сочетаниям антигипертензивных препаратов (64,4%), фиксированные комбинации использовали в 26,7% случаев. В Курске соотношение указанных вариантов комбинированной терапии было 53,5% и 34,1%, соответственно. Среди фармацевтических компаний, препаратам которых отдавали предпочтение доктора в Курске и в Кишиневе, лидирующие позиции занимали КРКА (38,0% и 25,4%, соответственно), Гедеон Рихтер (13,5% и 28,7%, соответственно) и Берлин-Хеми (26,7 и 15,6%, соответственно).

Заключение. Приоритетными классами в структуре назначения антигипертензивных средств по данным анкетирования врачей Курска и Кишинева являлись ИАПФ, диуретики, БАБ. В условиях фармацевтического рынка Кишинева доктора чаще (по сравнению с докторами из Курска) использовали АРА и БКК. Основная доля врачебных назначений в Курске и Кишиневе, рассматриваемая как в отношении групп антигипертензивных средств, так и отдельных представителей каждой группы препаратов, соответствует действующим рекомендациям по фармакотерапии больных АГ. 

Цель. Оценить показатели качества жизни (КЖ) и их динамику у пациентов со стабильной ИБС в зависимости от приверженности больных к терапии никорандилом, изучить связь показателей КЖ и приверженности при лечении никорандилом.

Материал и методы. В наблюдательную программу НИКЕЯ было включено 590 пациентов со стенокардией напряжения. Для оценки КЖ применялся Сиэтлский опросник (Seattle Angina Questionnaire, SAQ), который пациенты заполняли во время визита включения (В0) и через 3 мес наблюдения (В3). Потенциальная и фактическая приверженность к терапии оценивалась при врачебных опросах во время визитов В0, В1 (1 мес наблюдения) и В3. Во время визита В0 417 из 590 включенных в исследование пациентов заполнили SAQ (отклик 71%), на визит В3 пришли 552 пациента, из которых заполнили SAQ 454 человека (отклик 82%). По результатам врачебного опроса потенциальная приверженность (визит В0) была определена у всех 590 пациентов, фактическая приверженность к приему никорандила (визиты В1 и В3) – у 552 пришедших на визиты пациентов. В соответствие со степенью приверженности больных к врачебным рекомендациям все пациенты распределились в 3 группы: 1) приверженные к лечению (принимавшие никорандил в течение первых 3 мес), 2) неприверженные (отказавшиеся от приема никорандила), 3) частично неприверженные (начавшие принимать никорандил, но по разным причинам прекратившие прием препарата).

Результаты. У всех пациентов, независимо от их приверженности к приему рекомендованного препарата, отмечалось повышение показателей КЖ по всем пяти шкалам опросника SAQ через 3 мес наблюдения. Статистически значимая положительная динамика всех показателей SAQ отмечалась только у приверженных больных (p<0,0001 – для всех аспектов). Для пациентов с хорошей приверженностью к никорандилу, определенной во время В1, была характерна более тяжелая стенокардия напряжения на начало терапии (по показателям SAQ «стабильность приступов стенокардии» и «частота приступов стенокардии»). Также у этих пациентов был более низкий показатель КЖ «отношение к болезни» и более высокая степень доверия врачу (показатель «удовлетворенность лечением») по сравнению с неприверженными пациентами (р<0,05). У неприверженных пациентов в 2 раза чаще определялась легкая степень стенокардии по показателю SAQ «частота приступов стенокардии» (р=0,03).

Заключение. Результаты исследования подтверждают взаимосвязь и взаимовлияние показателей КЖ больных стенокардией напряжения и приверженности к лечению никорандилом. Более низкие показатели КЖ, связанного со здоровьем, а также повышение этих показателей ассоциированы с более высокой приверженностью к терапии никорандилом. С другой стороны, более легкое течение заболевания, низкий уровень доверия лечащему врачу, нежелательные явления нового лекарственного препарата снижают приверженность больных к лечению, что в результате отрицательно сказывается и на показателях КЖ этих пациентов. 

Обсуждаются подходы к персонализированному лечению пациентов, основанные на опыте практической работы врача. Обсуждены ограничения и недостатки клинических рекомендаций, которые должны стать основой принятия решений врачами и оценки качества медицинской помощи. Основу рекомендаций составляют рандомизированные контролируемые исследования, включающие селективные группы пациентов без выраженных коморбидных заболеваний. Соответственно, выводы научных исследований и положения клинических рекомендаций не могут быть применены в полном объеме для многих пациентов с сопутствующими болезнями. Рассмотрены важность учета интересов и позиции пациента, механизмов симптомов, коморбидных соматических и психических заболеваний, временных аспектов болезней, прогнозных оценок, роли окружающей среды и наследственности для выбора оптимальной лечебной программы. Обоснована необходимость совершенствования организации медицинской помощи и разработка компьютерных программ для реализации персонализированной медицины. Важную роль играют хорошая подготовка специалистов по диагностике и лечению коморбидных заболеваний, а также расширение службы врачей общей практики, достаточно обученных для принятия клинических решений и коррекции лечения у пациентов с несколькими соматическими и психическими заболеваниями. Необходимо развивать медицинские программы, подсказывающие врачу более безопасные и эффективные диагностические и лечебные решения в условиях сложного и неочевидного выбора.

обзоре уделено внимание поражению сонных, коронарных артерий и сосудов нижних конечностей. Подчеркивается системная вовлеченность различных сосудистых бассейнов в атерогенез. Приведена эпидемиологическая характеристика заболеваемости и смертности от основных клинических проявлений атеросклероза – ишемического инсульта, ишемической болезни сердца и заболеваний артерий нижних конечностей. Рассмотрены актуальные принципы медикаментозной терапии с точки зрения улучшения прогноза и устранения ишемии. Обсуждаются основополагающие позиции международных и российских клинических рекомендаций по ведению больных с наличием тех или иных клинических проявлений атеросклероза. Подробно описаны схемы назначения и предпочтительные дозы статинов и антиагрегантов в зависимости от локализации атеросклеротического поражения и выраженности стеноза. Приведены целевые показатели липидов крови при лечении статинами. Представлены преимущества статинов в качестве препаратов, позволяющих снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Приведены актуальные данные о схеме применения антиагрегантов, в том числе, ацетилсалициловой кислоты, у лиц с клиническими проявлениями атеросклероза. Изложена принципиальная тактика двойной антитробоцитарной терапии, рассмотрены оптимальные схемы ее применения у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, аорто-коронарное шунтирование и имеющих в анамнезе острую коронарную патологию.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующие позиции в заболеваемости, смертности и инвалидизации в большинстве стран. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний лидируют ишемическая болезнь сердца и мозговой инсульт. В статье рассматриваются вопросы гиполипидемической терапии статинами в аспекте профилактики острого нарушения мозгового кровообращения. Представлены основные факторы риска атеросклероза и их распространенность. Авторами освещаются существующие стандарты применения статинов, данные доказательной медицины, полученные в рандомизированных клинических исследованиях, а также данные реальной клинической практики. Также рассматриваются возможные перспективные направления применения статинов с целью профилактики острого нарушения мозгового кровообращения. К последним можно отнести комбинированную терапию совместно с другими гиполипидемическими средствами, а также препаратами других групп, применение статинов с более ранних возрастов, реализацию на практике плейотропных эффектов статинов. Авторы наглядно демонстрируют, что реальная практика применения статинов существенно отстает от идеальной, отраженной в рекомендациях и рандомизированных клинических исследованиях. Одним их ключевых факторов этого является приверженность врачебным рекомендациям. Представлены основные факторы, которые могут повлиять на повышение приверженности пациентов к приему статинов и повысить эффективность их применения в реальной клинической практике.

В статье рассмотрены вопросы выбора антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) и некоторыми сопутствующими заболеваниями – ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе, с острым коронарным синдромом (ОКС) в анамнезе, заболеванием периферических артерий (ЗПА). Общая смертность и частота инфаркта миокарда у больных ИБС и ФП выше, чем у пациентов с ФП без ИБС. Больные с ФП и ЗПА по сравнению с пациентами с ФП без ЗПА имеют более высокие риски инсульта и системных эмболий. Пациентам с сочетанием ФП и ИБС, перенесшим чрезкожные коронарные вмешательства (при ОКС или планово), потенциально необходимо назначение тройной антитромботической терапии. Возможность ее назначения и продолжительность, выбор конкретных препаратов и их дозы должны определяться тщательно и строго индивидуально, исходя из соотношения рисков ишемических событий, связанных со стентированием, риска развития ишемического инсульта и кровотечений. Для минимизации риска кровотечений рекомендуется использование новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К (например, варфарина), сниженные дозировки НОАК, изученные в регистрационных исследованиях и доказавшие свою эффективность в профилактике инсульта/системных эмболий, использование клопидогрела как препарата выбора из группы ингибиторов P2Y12, использование низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК), рутинное назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы. В статье также приведены данные субанализов рандомизированного клинического исследования ARISTOTEL, свидетельствующие о высоком профиле эффективности и безопасности апиксабана у больных с ФП в зависимости от наличия ИБС, ЗПА, сопутствующего приема АСК. Преимущества апиксабана над варфарином в отношении снижения риска инсульта/системной эмболии, общей смертности и риска кровотечений в подгруппе больных с ИБС столь же очевидны, как и в общей популяции исследования ARISTOTLE, и в подгруппе пациентов без ИБС. Лечение апиксабаном как в подгруппе больных, принимавших АСК, так и подгруппе пациентов без сопутствующей терапии АСК, сопровождается меньшим риском инсультов и системных эмболий и меньшей частотой больших кровотечений. Риск инсульта или системных эмболий был сходным у пациентов с ФП и ЗПА, рандомизированных в группу апиксабана или в группу варфарина, также, как и у больных с ФП без ЗПА. Больные с ФП и ЗПА, получавшие апиксабан или варфарин, имели сходную частоту больших кровотечений или клинически значимых небольших кровотечений.

Настоящий обзор посвящен теме впервые возникшей фибрилляции предсердий (ФП) в условиях острого коронарного синдрома (ОКС). Использованы источники литературы баз PubMed, Scopus. ФП часто встречается в общей популяции и в популяции ОКС, при этом выделяют впервые возникшую ФП, и ФП, бывшую на момент развития ОКС. У пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью, явлениями гемодинамической нестабильности и дилатацией левого предсердия возникновение ее более вероятно. Хорошо известно о предикторах неблагоприятного исхода ОКС. Согласно некоторым данным, впервые возникшая ФП приводит к ухудшению прогноза, по другим данным причина ее сочетания с высоким уровнем летальности обусловлена тяжестью протекания ОКС, и возникновение ее не является независимым предиктором смерти. Отсутствие субъективных симптомов во время пароксизма ФП не позволяет оценить его продолжительность, и тем самым дифференцировать впервые возникший пароксизм и постоянную или персистирующую форму ФП. Удается проследить связь между ишемией миокарда и возникновением ФП. Неэффективная реперфузия во время проведения чрескожного коронарного вмешательства или тромболитической терапии сопровождается возникновением фибрилляции предсердий, напротив, при достижении эффективной проходимости сосуда она возникает реже. Впервые возникшая при ОКС, и, в частности, сопровождающаяся кардиогенным шоком, ФП требует экстренной кардиоверсии: медикаментозной или электроимпульсной. В ряде случаев проведение активной кардиоверсии не требуется, поскольку восстановление синусового ритма происходит спонтанно. Неоднозначность и многофакторность данной проблемы указывает на необходимость более детального понимания механизмов аритмогенеза и разработки инструментов для стратификации рисков возникновения ФП при ОКС.

В статье с позиций современных клинических рекомендаций рассматривается место комбинированной антигипертензивной терапии и, в первую очередь, трехкомпонентных схем в лечении пациентов с артериальной гипертонией. Особое внимание уделено доказательной базе эффективности валсартана и амлодипина как эталонных представителей классов блокаторов рецепторов к ангиотензину II и дигидропиридиновых антагонистов кальция. Продемонстрированы не только их высокие антигипертензивные свойства, но и благоприятное влияние на органопротекцию и прогноз. В частности, описаны возможности валсартана в снижении выраженности гипертрофии левого желудочка и микроальбуминурии, а также подчеркиваются его уникальные свойства в классе сартанов, позволяющие использовать данный препарат у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Приведены данные об антиатеросклеротических эффектах амлодипина и его доказанной способности снижать сердечно-сосудистый риск. Представлены актуальные данные о применении их в составе фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом, в том числе, в реальной клинической практике. Приведена доказательная база высокой клинической эффективности, безопасности и метаболической нейтральности тройной комбинации антигипертензивных препаратов валсартан, амлодипин и гидрохлоротиазид. Рассмотрены вопросы повышения приверженности пациентов к лечению при назначении им фиксированных комбинаций. Описан алгоритм выбора антигипертензивных препаратов в виде монотерапии и комбинированной терапии из двух или трех препаратов в зависимости от клинической ситуации (наличие тех или иных поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, в первую очередь, ишемической болезни сердца, атеросклероза сонных артерий и хронической сердечной недостаточности) и выраженности дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений.