Цель. Описать характеристики пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда (ИМ) и охарактеризовать основные диагностические и лечебные мероприятия в клинике.

Материал и методы. Это наблюдательное исследование является частью крупного международного проекта. В исследование включена репрезентативная выборка больных с ИМ, поступивших в 16 клиник в 13 регионах Российской Федерации (Архангельская область, Белгородская область, Брянская область, Тверская область, Саратовская область, Ростовская область, Самарская область, Республика Татарстан, Пермский край, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ, Кемеровская область, Алтайский край). Пациенты были рандомизированы из числа тех, кто поступил с ИМ, и был жив на следующее утро после госпитализации. Этап включения продолжался с июня 2015 г. по август 2016 г.

Результаты. Из 1128 пациентов, включенных в исследование, 872 были мужского пола (77,3%) и 256 – женского. У 21,4% пациентов был ИМ в анамнезе, у 8,3% – чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ), и у 2,2% – аортокоронарное шунтирование. Что касается сердечно-сосудистых факторов риска, то 46,2% пациентов курили до госпитализации, у 34,6% было ожирение, и у 52,1% – повышенный уровень холестерина. Только 40,0% пациентов не имели контактов с системой здравоохранения в течение 12 мес до ИМ. Каждый четвертый пациент (25,1%) прошел диспансеризацию в течение 12 мес до ИМ. Первичная реваскуляризация выполнена 73,2% пациентов, ЧКВ была первичной попыткой реваскуляризации у 49,4% пациентов, а у 46,7% пациентов ЧКВ было со стентированием.

Заключение. Пациенты, госпитализируемые в клиники Российской Федерации с ИМ, имеют анамнез сердечно-сосудистых заболеваний и частые контакты с системой здравоохранения в течение 12 мес до развития сердечно-сосудистого события. Продемонстрирована высокая частота применения рекомендованных подходов к лечению ИМ, без существенных различий по полу и возрасту (за исключением тромболизиса), однако есть резерв для увеличения доли лиц, которым выполняется реваскуляризация.

Актуальность. Поиск генетических предикторов развития инсультов активно изучается ввиду необходимости решения вопросов первичной профилактики социально значимых заболеваний. Ген СYP17A является одним из множества генов, которые могут принимать участие в формировании предрасположенности к развитию острого нарушения мозгового кровообращения.

Цель. Изучить ассоциации однонуклеотидного полиморфизма rs1004467 гена CYP17A1 с развитием острого нарушения мозгового кровообращения.

Материал и методы. В исследование в основную группу включено 184 больных с инсультом (113 мужчин и 71 женщина; средний возраст 55,1±9,4 лет), из них 131 пациент с ишемическим инсультом и 41 пациент с геморрагическим инсультом. Группу сравнения составили 251 пациент с артериальной гипертонией без инсульта (160 мужчин и 91 женщина; средний возраст 59,2±6,6 лет), а группу контроля – 157 лиц без сердечно-сосудистых заболеваний (106 мужчин и 51 женщина; средний возраст 54,9±6,6 лет). Участникам исследования проведено клиническое (сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр), лабораторное (биохимический анализ крови, липидный профиль) и инструментальное (компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое дуплексное сканирование эктраи интракраниальных сосудов, электрокардиография, эхокардиоскопия) обследование для верификации диагноза, молекулярно-генетическое исследование полиморфизма гена СYP17A.

Результаты. Установлена ассоциация гомозиготного генотипа АА rs1004467 гена CYP17A1 с риском развития инсульта, что подтверждается статистически значимым увеличением количества носителей гомозиготного генотипа АА по распространенному аллелю Аrs1004467 гена CYP17A1 у пациентов основной группы (73,4±3,3%) по сравнению контролем (61,8±3,9%; р=0,03). Выявлено статистически значимое увеличение количества носителей генотипа АА rs1004467 гена CYP17A1 у больных с геморрагическим инсультом (70,7±7,1%) по сравнению с контролем (61,8±3,9%; р=0,01). Не установлено статистически значимых ассоциаций между генотипами rs1004467 генаCYP17A1 и факторами риска развития инсульта (гиперхолестеринемия, отягощенная наследственность, гипертоническая болезнь, увеличенная толщина интима-медиа брахиоцефальных артерий).

Заключение. Возможность учитывать генетическую детерминированность мозгового инсульта позволяет превентивно определить факторы риска этого сложного каскадного процесса. Исследования полиморфизма генов как фактора генетической предрасположенности человека к различным заболеваниям позволяют определить индивидуальные возможности оптимальной терапии для каждого пациента с учетом выявленных факторов риска.

Цель. Изучить данные по догоспитальному системному тромболизису (ТЛТ) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на территории Пермского края, его эффективность и безопасность.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ с использованием данных официальной статистики и медицинской документации службы Скорой медицинской помощи, первичного сосудистого отделения и регионального сосудистого центра за 2014-2017 гг. Изучена медицинская документация 65 человек с ИМпST с разделением на две группы: I (n=27) – с ИМпST на ЭКГ с ТЛТ рекомбинантной стафилокиназой; II группа (n=38) – с ИМпST на ЭКГ с ТЛТ тенектеплазой. В исследование включены пациенты, перенесшие ИМ в период с 2015 по 1-й квартал 2017 г. Анализировали косвенные признаки эффективности ТЛТ, степень восстановления кровотока в инфарктсвязанной артерии по данным коронароангиографии, а также развитие осложнений. Получены данные по общеклиническим и эхокардиографическому исследованиям. Для оценки отдаленных результатов на втором этапе проводили телефонный опрос.

Результаты. Согласно медицинским отчетам отмечен рост числа догоспитальных тромболизисов при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST на ЭКГ за 2014-2017 гг., изменение соотношения долей догоспитальной ТЛТ и чрескожного коронарного вмешательства. Препарат рекомбинантной стафилокиназы оказался сопоставимым по эффективности и безопасности с тенектеплазой у больных ИМпST в первые 12 ч. Большие кровотечения наблюдались в 1 (3,7%) случае применения рекомбинантной стафилокиназы и в 2 (5,3%) случаях применения тенектеплазы. Количество жизнеугрожающих реперфузионых аритмий было также сопоставимо: по 1 больному в обеих группах. Телефонный контакт удалось установить с 21 (77,8%) и 30 (78,9%) пациентами в группах. Среди опрошенных пациентов отмечен рецидив стенокардии в 3 и 5 случаях, декомпенсация сердечной недостаточности была у 2 пациентов из 1 группы, коронарное шунтирование перенес 1 пациент из каждой группы.

Заключение. Клинически оправданным является накопление и обработка данных об эффективности и безопасности ТЛТ при использовании препаратов рекомбинантной стафилокиназы и тенектеплазы.

Введение. Антикоагулянты (АК) являются лекарственными средствами (ЛС) высокого риска причинения вреда пациенту. Безопасность применения АК во многом зависит от соблюдения врачами клинических руководств и инструкций по медицинскому применению ЛС. 

Цель. Проанализировать выполнение врачами стационара клинических рекомендаций и инструкций по медицинскому применению АК у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и тромбозом глубоких вен (ТГВ).

Материал и методы. В ретроспективное когортное исследование включено 100 пациентов с ФП или ТГВ, пролеченных в 2016-2017 гг. в многопрофильном стационаре г. Москвы. С помощью системы поддержки принятия решения (СППР) лекарственные назначения в историях болезни сопоставлялись с клиническими руководствами и инструкциями по медицинскому применению АК для выявления отклонений от рекомендаций по назначению АК (соблюдение показаний/противопоказаний и режима дозирования АК).

Результаты. Из 50 пациентов с ФП антикоагулянтная терапия в стационаре была назначена 43 (86%) пациентам, включая 20 (46,5%) назначений прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), 17 (39,5%) варфарина и 6 (14%) – низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Для пациентов с ТГВ структура назначений АК в качестве основной терапии составила: 39,5% ПОАК, 33,5% НМГ и 27% варфарин. Уровень приверженности врачей рекомендациям по назначению АК пациентам с ФП и ТГВ (соблюдение показаний и противопоказаний) был равен 88%. При несоблюдении рекомендаций по назначению АК частота нежелательных лекарственных событий была статистически значимо выше, чем при соблюдении рекомендаций (34% против 11%, соответственно; отношение шансов (ОШ) 3,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,9-15,3; p=0,045). Врачи соблюдали рекомендации по режиму дозирования АК в 63,5% случаях. При несоблюдении рекомендаций по дозированию АК прямые затраты в стационаре на терапию АК были статистически значимо выше, чем при соблюдении: 4,04 тыс руб (интерквартильный размах, interquartile range, IQR=7,501 тыс руб) против 1,13 тыс руб (IQR=5,911 тыс руб), соответственно; p=0,02.

Заключение. Несоблюдение клинических рекомендаций и инструкций по медицинскому применению АК может повышать риск развития нежелательных лекарственных событий и увеличивать стоимость антикоагулянтной терапии. СППР является перспективным инструментом как для клинического аудита антикоагулянтной терапии, так и для повышения приверженности врачей клиническим рекомендациям при назначении АК пациентам с ФП и ТГВ.

Изучение частоты факторов риска (ФР) инсульта с целью первичной и вторичной профилактики данного заболевания остается актуальным. Среди ФР выделяют модифицируемые и немодифицируемые.

Цель. Изучить частоту основных ФР у больных ишемическим и геморрагическим инсультом у городского населения г. Красноярска (Восточная Сибирь).

Материал и методы. Проведено обследование 124 больных с ишемическим инсультом и 28 – с геморрагическим. Больные находились на лечении в специализированном неврологическом центре г. Красноярска в 2014 г. Критерием включения являлся подтвержденный диагноз ишемического или геморрагического инсульта. Всем больным, включенным в исследование, проводилось клинико-инструментальное и нейровизуализирующее обследование, а также сбор индивидуального и семейного анамнеза с выяснением модифицируемых и немодифицируемых ФР. Исследование неврологического статуса у больных как с ишемическим, так и с геморрагическим инсультом проводили по общепринятой методике. На основании результатов компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга устанавливался диагноз ишемического или геморрагического инсульта.

Результаты. Отличительной особенностью больных с геморрагическим инсультом являлось возникновение сосудистой катастрофы в более молодом возрасте (на 6 лет раньше) в сравнении с больными с ишемическим инсультом. Среди пациентов с ишемическим инсультом повышенный индекс массы тела (ИМТ) имели 87 (70,2%) больных, наследственность была отягощена в 8,1% случаев, а в 43,5% случаев больные были курильщиками. Среди пациентов с геморрагическим инсультом повышенный ИМТ имели 16 (57,1%) больных. Лиц с отягощенной наследственностью среди них выявлено не было. Курение отмечено у 22 (78,6%) пациентов данной группы.

Заключение. Совершенствование лечения и профилактика ишемического инсульта во многом связаны с выяснением ФР и патогенетических механизмов его развития. Рациональная фармакотерапия, направленная на точечное воздействие на индивидуальные ФР, может помочь снизить риск развития инсульта не только на индивидуальном, но и на популяционном уровне.

Постоянно растущая популяция людей пожилого и старческого возраста является главным «потребителем» антитромботических препаратов в силу того, что основные тромбоэмболические заболевания (острый коронарный синдром, венозные тромбоэмболии, фибрилляция предсердий) встречаются у них намного чаще, чем у более молодых. У этих пациентов отмечаются высокие риски как тромбоэмболических осложнений, так и кровотечений, связанных с применением антитромботических препаратов. Подбор антитромботической терапии у них проводится на основании тщательной индивидуальной оценки соотношения «риск/польза» в каждом конкретном случае. В реальной жизни возникают иногда проблемы и вопросы, ответы на которые не найти ни в одних существующих рекомендациях. Такой непростой клинический случай ведения пациента старческого возраста представлен в статье.

В последние годы наблюдается очевидная тенденция увеличения в популяции числа пожилых больных. Эти пациенты в большинстве случаев страдают несколькими коморбидными заболеваниями, что значительно утяжеляет прогноз и усложняет тактику ведения. Представлен клинический случай пожилой пациентки, длительное время страдающей сахарным диабетом 2 типа, получающей инсулинотерапию, находящейся на программном гемодиализе из-за терминальной хронической почечной недостаточности, а также имеющей постоянную форму фибрилляции предсердий. Пациентка была госпитализирована в ГКБ №1 им Н.И. Пирогова по поводу острого повторного инфаркта миокарда. Проведено экстренное чрескожное коронарное вмешательство, стентирование инфаркт-зависимой артерии стентом с лекарственным покрытием. Послеоперационный период осложнился развитием острой кровопотери на фоне кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелой анемии сочетанного генеза (постгеморрагической, нефрогенной), что потребовало от врачей принятия нестандартных решений по выбору антитромботической терапии. Данный клинический случай иллюстрирует сложности ведения пожилых полиморбидных пациентов в реальной клинической практике, и спорные вопросы, возникающие при назначении им антитромботической терапии, особенно, после развившегося кровотечения. Рекомендательные документы не могут дать ответ на все вопросы, которые ставит перед врачом повседневная практика. В каждом конкретном случае возобновление антитромботической терапии и ее оптимальный выбор для пожилого полиморбидного пациента с развившимся кровотечением является предметом дискуссии, и представляет для лечащего врача настоящий вызов.

Статины в настоящее время являются наиболее широко применяемыми препаратами для лечения дислипидемии и наиболее эффективными лекарствами для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и снижения риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. Считается, как правило, что статины хорошо переносятся, но предполагают потенциальную связь между статинами и когнитивными нарушениями у некоторых людей. Эта обзорная работа была проведена с учетом поиска информации о конкретной проблеме потенциального неблагоприятного влияния статинов на когнитивную сферу, целью которой было выявить рекомендации для медицинских работников по мониторингу и снижению риска потенциальных когнитивных нарушений при терапии статинами. Розувастатин, по-видимому, является более безопасным среди статинов с точки зрения влияния на когнитивную функцию. Перед началом терапии статинами нет необходимости в выявлении когнитивной дисфункции у пациентов, терапия статинами не сопровождается риском развития когнитивной дисфункции по данным когортных и рандомизированных исследований. При развитии когнитивной дисфункции на фоне терапии статинами необходимо доказать ее наличие и исключить другие возможные факторы ее возникновения, и оценить соотношение пользы/риска отмены терапии статинами. На основании индивидуальных особенностей пациента возможно уменьшить дозу принимаемого статина или прекратить прием препарата для оценки обратимости симптомов. В случае прекращения приема статина следует подумать об альтернативной замене на другой ингибитор ГМК-КоАредуктазы, предпочтительнее – препарат, меньше всего проникающий через гематоэнцефалический барьер, такой как розувастатин.

Цель. Изучить влияние вирусного цирроза печени (ВЦП) на некоторые кардиогемодинамические параметры сердца, оценить диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (АОЭ)/Европейского общества эхокардиографии (ЕОЭ) 2009 г. и рекомендациями АОЭ/Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (ЕАССВ) 2016 г.

Материал и методы. Обследовали 55 пациентов с ВЦП класса А, В, С согласно Чайлд-Пью. Средний возраст больных 42 года, длительность заболевания – 3,8 лет. Пациентов разделили на 2 группы: у 28 больных асцита выявлено не было (1-я группа), у 27 пациентов – асцит (2-я группа), контрольная группа – 22 здоровых человека. Выполняли допплер-эхокардиографию на аппарате «VIVID Е 95» с оценкой диастолической функции ЛЖ в соответствии со старыми АОЭ/ЕОЭ-2009 и новыми АОЭ/EACCB-2016 рекомендациями. Проводили холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0, использовали критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнен при помощи коэффициента Спирмена.

Результаты. У всех обследованных пациентов отмечалось увеличение индекса массы миокарда и относительной толщины стенки ЛЖ в сравнении с контрольной группой, более выраженные нарушения у больных ВЦП с асцитом, р<0,001. При изучении ремоделирования ЛЖ чаще всего у пациентов с ВЦП встречалась концентрическая гипертрофия – у 11 (43%) больных 1 группы и у 19 (70%) 2 группы. При проведении ХМ ЭКГ выявлены наджелудочковые экстрасистолы у 9 (32%) больных 1 группы и у 11 (40%) – 2 группы; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий – у 2 (7%) пациентов и у 5 (18%), соответственно. Установлено, что максимальный индекс объема левого предсердия больше у больных ВЦП по сравнению с контролем, у пациентов с асцитом данное нарушение более выражено (p<0,001). В соответствии с алгоритмом АОЭ/EACCB-2016 практически в два раза чаще регистрировалась нормальная диастолическая функция ЛЖ, чем при использовании алгоритма АОЭ/ЕОЭ-2009. Неопределенный результат регистрировался в 8% случаев.

Заключение. Таким образом, у больных ВЦП происходит увеличение массы миокарда ЛЖ с формированием концентрической гипертрофии, ремоделирование левого предсердия с возникновением нарушений ритма сердца, нарушается диастолическая функция ЛЖ, причем, данные изменения более выражены у больных с асцитом. В соответствии с новым алгоритмом АОЭ/EACCB-2016 для выявления диастолической дисфункции ЛЖ, у пациентов с ВЦП практически в 2 раза чаще регистрировалась нормальная диастолическая функция ЛЖ, чем при использовании алгоритма АОЭ/ЕОЭ-2009.

Цель. Изучить влияние ожирения в детском и зрелом возрасте на показатели артериальной жесткости, центрального аортального давления в популяционной выборке мужчин 42-43 лет.

Материал и методы. Представленное исследование является частью 32-летнего проспективного, когортного наблюдения за лицами мужского пола, начиная с детского возраста (11-12 лет). Через 32 года обследованы 303 (30,1%) представителя исходной популяционной выборки – 1005 человек. В анализ включены 290 человек. Средний возраст мужчин на момент настоящего обследования составил 42,9 лет. Обследование включало опрос по стандартной анкете, измерение антропометрических показателей, артериального давления (АД), подсчет пульса. Измерение жесткости артериальной стенки и центрального давления проводилось методом аппланационной тонометрии.

Результаты. Согласно нашим данным из 290 мужчин в возрасте 43 лет только 95 (32,8%) имеют нормальную массу тела (МТ), у 111 (38,3%) выявлена избыточная МТ (ИМТ), а у 84 (28,9%) – ожирение (ОЖ). Мужчины с ОЖ и ИМТ во взрослом возрасте имели статистически значимую ИМТ уже в детском возрасте. Центральное аортальное АД (ЦАД) как суррогатный показатель жесткости сосудов было статистически значимо выше в группах с ОЖ и ИМТ. Корреляционный анализ выявил статистически значимую положительную взаимосвязь между показателями, характеризующими ОЖ в детском возрасте (индекс Кетле, толщина кожных складок), и уровнем АД в детском возрасте. Имеется положительная корреляция между толщиной кожных складок в детстве с ЦАД во взрослом возрасте, а также слабая положительная связь между периферическим систолическим АД (пСАД) в детстве и центральным систолическим АД (цСАД) во взрослом возрасте. Из потенциальных предикторов, оцененных в возрасте 12 лет и включенных в регрессионную модель, только толщина кожной складки под лопаткой (КСЛ) оказывает влияние на значение цСАД в возрасте 43 лет. С увеличением толщины КСЛ в детском возрасте на 1 мм связано повышение цСАД во взрослом состоянии на 0,4 мм.рт.ст. Среди предикторов, оцененных во взрослом возрасте, статистически значимое влияние на уровень цСАД оказывают пСАД, периферическое диастолическое АД (пДАД) и индекс Кетле. На значение центрального диастолического АД (цДАД) в возрасте 43 лет оказывает влияние толщина кожной складки на животе в 12-летнем возрасте. Среди потенциальных предикторов, оцененных во взрослом возрасте, статистически значимое влияние на уровень цДАД оказывают пДАД, показатели ожирения.

Заключение. Во взрослом возрасте центральное аортальное давление максимально зависит от повышения периферического АД и показателей, характеризующих ожирение. Из детских предикторов (12-летнего возраста) значение имело только ожирение.

Цель. Изучить взаимосвязь между традиционными факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и частотой выявления каротидного атеросклероза (КАС) в неорганизованной популяции.

Материал и методы. В рамках одномоментного поперечного исследования неорганизованного населения 25-64 лет г. Томска проведено скрининговое ультразвуковое исследование каротидного бассейна на предмет выявления атеросклеротических бляшек (АСБ). В качестве потенциальных детерминант выявления АСБ были изучены: возраст, пол, статус курения, липопротеиды низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП), триглицериды, артериальная гипертензия, индекс массы тела (ИМТ), низкий уровень образования, высокочувствительный С-реактивный белок, уровень глюкозы, сахарный диабет, гипотензивная и гиполипидемическая терапия. Исследование взаимосвязей проводилось методом логистического регрессионного анализа. Вероятность ошибки менее 5% считали статистически значимой.

Результаты. По данным одномерного анализа большинство исследуемых детерминант показали статистически значимую взаимосвязь с встречаемостью АСБ. После поправки на возраст и пол только липопротеиды низкой плотности, статус курения и низкий уровень образования были связаны с распространенностью КАС. По данным многомерного регрессионного анализа выявлено 9 факторов, независимо ассоциированных с распространенностью АСБ, среди которых возраст, мужской пол, ЛПНП, ИМТ и ЛПВП были наиболее влиятельными. В возрасте 50 лет и старше эффект курения был следующим по значимости после ЛПНП.

Заключение. Полученные результаты фокусируют внимание на сравнительной значимости основных атерогенных ФР и свидетельствуют о приоритетном значении эффективного и своевременного контроля ЛПНП для снижения частоты КАС среди лиц трудоспособного возраста. Также результаты исследования подтверждают неблагоприятную роль курения, по-прежнему сохраняющего на популяционном уровне позиции одного из ведущих атерогенных факторов.

Грамотный выбор медикаментозной терапии в конкретной клинической ситуации является непростой и ответственной задачей, которую практический врач вынужден регулярно решать в повседневной практике, а последствия ошибок данного решения могут быть достаточно серьезными. Поэтому оценка качества назначенной конкретному больному терапии крайне актуальна.

При лечении сердечно-сосудистых заболеваний особую значимость приобретают лекарства, обладающие доказанным влиянием на исходы заболевания, в первую очередь, на показатели смертности (так называемые «life-saving drugs»). Существует несколько классов таких лекарств, причем, в разных ситуациях их положительное влияние на прогноз болезни может быть различным. С другой стороны, следует помнить о так называемых «проблемах, связанных с лекарственной терапией» (drug-related problems – DRP), включающих противопоказания к назначению определенных препаратов у конкретного больного, возможность развития побочных эффектов лекарственной терапии, усугубляемых полипрагмазией, межлекарственным взаимодействием, неправильной дозировкой препаратов и т.д.

В представленной публикации делается попытка определить основные компоненты, по которым можно оценивать качество назначенной терапии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний: соответствие назначений положениям официальных инструкций к препаратам, современным клиническим рекомендациям, адекватный выбор конкретного лекарственного препарата внутри класса, оптимальный выбор лекарственной формы, соли препарата, оценка важных параметров безопасности и эффективности назначенного лекарственного средства. Также проводится обзор разработанных к настоящему времени методов и шкал композитной оценки качества лекарственной терапии, попыток их усовершенствования и создания новых, которые продолжаются до настоящего момента, т.к. ни один из известных на сегодняшний день методов оценки качества терапии не является универсальным и лишенным недостатков.

Вероятней всего, универсального способа оценки качества назначенного лечения не может существовать. В самом общем виде можно сказать, что лечение должно вытекать из современных данных доказательной медицины, которые, как правило, отражаются в клинических рекомендациях, не противоречить официальной инструкции по применению лекарственного препарата, учитывать наличие сопутствующих заболеваний, нередко являющихся причинами противопоказаний к назначению тех или иных лекарств.

Последние годы внимание ученых привлекает роль кишечной микробиоты в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и метаболического синдрома. Накоплены данные, подтверждающие, что метаболиты бактерий кишечника вносят вклад в развитие атеросклероза, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, ожирения и сахарного диабета. Взаимодействие микробиоты и организма человека-хозяина осуществляется посредством различных механизмов, в том числе, через обмен триметиламин-N-оксида (ТМАО), короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) и вторичных желчных кислот (ЖК). ТМАО (продукт окисления в печени бактериального метаболита триметиламина) увеличивает гиперреактивность тромбоцитов, риск тромбозов и является предиктором развития крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. КЦЖК и вторичные ЖК, продуцирующиеся с участием микробиоты, способны влиять на жировой и углеводный обмены человека через такие рецепторы, как G-белок ассоциированные рецепторы 41,43, фарнезоидный Х рецептор печени, Takeda-Gбелок ассоциированный рецептор 5. Таким образом микробиота может влиять на уровни липидов, набор веса, чувствительность к инсулину. Помимо этих метаболизм-зависимых путей, связывающих микробиоту и патогенез ССЗ, существует несколько иных механизмов. Например, липополисахарид, компонент клеточной стенки бактерий, является причиной эндотоксемии и системного воспаления низкой интенсивности, внося вклад в развитие ожирения и прогрессирование атеросклероза и сердечной недостаточности. Целью данного обзора является освещение роли микробиоты и метаболитов бактерий в развитии и прогрессировании ССЗ и метаболического синдрома. Также обсуждено, как изменения состава кишечной микробиоты и ее функциональной активности посредством диеты, пребиотиков, пробиотиков и трансплантации фекальной микробиоты могут стать объектом профилактики и терапии ССЗ. Безусловно, в этой области остается много нерешенных вопросов, и необходимы дальнейшие исследования.

В обзорной статье рассматриваются возможности применения ривароксабана у пожилых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Приводятся результаты рандомизированного исследования ROCKET-AF, включая анализ подгрупп у пациентов старше 75 лет. Обсуждаются проблема необоснованного назначения низких доз антикоагулянтов в реальной клинической практике и вопросы приверженности пациентов к антикоагулянтной терапии. Представлены результаты двух недавних исследований реальной клинической практики, выполненных у пациентов в возрасте старше 80 и 85 лет соответственно и демонстрирующих благоприятный профиль эффективности и безопасности ривароксабана по сравнению с варфарином в данных возрастных подгруппах. Так, у пациентов старше 80 лет ривароксабан снижал риск инсульта/системных эмболий на 38% и ишемического инсульта на 41% при сопоставимом риске крупных кровотечений. В другом исследовании у пациентов старше 85 лет в группе ривароксабана отмечены снижение риска смерти от всех причин на 11%, тенденция к снижению риска большого кровотечения на 10% и острого коронарного синдрома на 14% при схожем риске инсульта/системных эмболий, клинически значимого малого кровотечения и комбинированной конечной точки (инсульт/системные эмболии, большое кровотечение, смерть от всех причин).

В лечении больного фибрилляцией предсердий (ФП) ведущее значение приобретают вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭ). В последнее время в лечении и профилактике ТЭ больных с ФП все чаще используются не витамин К оральные антикоагулянты (НОАК), ранее известные как новые оральные антикоагулянты. За последние годы накопилось много данных, в соответствии с которыми показания к назначению НОАК изменились, что нашло свое отражение в обновлении рекомендаций по лечению ФП Европейского общества кардиологов (ESC)2016 г., в проекте рекомендаций Российского кардиологического общества (РКО)2017 г., а также в новых рекомендациях Европейской Ассоциации Ритма Сердца (EHRA)2018 г. В то же время остаются нерешенными вопросы по профилактике геморрагических осложнений, и, в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта. В настоящее время клинических рекомендаций по применению НОАК с позиции профилактики желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), равно как и критериев степени риска ЖКК при терапии НОАК не существует. Авторами анализируются существующие алгоритмы оценки риска ЖКК и врачебной тактики при назначении НОАК.

Метаболический синдром характеризуется высокой распространенностью в популяции и оказывает выраженное негативное влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений. Микрососудистое русло – терминальный отдел сердечно-сосудистой системы, который первым реагирует на избыточную секрецию провоспалительных адипокинов, типичную для метаболического синдрома. Ведущими механизмами реализации сердечно-сосудистых осложнений при данном заболевании являются нарушения микроциркуляции и состояния клеток крови. В статье рассматривается распространенность нарушений микроциркуляции и функционального состояния эритроцитов при метаболическом синдроме, их роль в повышении вязкости крови и патогенезе кардиоваскулярных катастроф. Подробно обсуждаются изменения микроциркуляторных характеристик крови, в том числе, обусловленных состоянием эритроцитов (агрегационных свойств, деформируемости), наблюдаемые при метаболическом синдроме и ассоциированных заболеваниях. Четко показан вклад нарушения деформируемости эритроцитов вследствие накопления холестерина в их мембране в изменение гемореологических характеристик. Особое внимание уделено изменениям поверхностного заряда эритроцитов, возникающим на фоне сахарного диабета за счет прогрессирования воспалительного процесса, ассоциированного с инсулинорезистентностью. Данные изменения способствуют повышению агрегации эритроцитов и вязкости плазмы – неотъемлемых звеньев патогенеза кардиоваскулярных осложнений. Своевременная их диагностика – ключ к эффективной сердечно-сосудистой профилактике.

Синдром такоцубо – это остро развивающаяся и, как правило, обратимая дисфункция миокарда левого желудочка. Наиболее часто синдром такоцубо проявляется локальной гипокинезией апикальных сегментов миокарда левого желудочка в ответ на эмоциональные или физические триггеры. Синдром такоцубо составляет около 2% от всех госпитализаций с подозрением на острый коронарный синдром. Диагностика синдрома такоцубо остается затруднительной. Клиническая картина острой фазы синдрома такоцубо зачастую не отличима от симптомов острого коронарного синдрома с подъемом или без подъема сегмента ST. Заболевание также сопровождается повышением маркеров повреждения миокарда, которое, однако, отличается от такового у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Наиболее распространенными для постановки диагноза являются модифицированные критерии клиники Mayo. Патогенез заболевания также мало изучен и представлен различными теориями, в которых главную роль играют катехоламины и их воздействие на миокард. На основании описанных семейных случаев синдрома такоцубо нельзя исключить генетическую предрасположенность к развитию заболевания. Несмотря на обратимую дисфункцию миокарда, почти в половине случаев синдром такоцубо осложняется развитием острой сердечной недостаточности, а госпитальная летальность сопоставима с таковой при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Вопрос о лечении синдрома такоцубо на сегодняшний день малоизучен. Проспективных клинических исследований каких-либо препаратов не проводилось. Считается, что тактика ведения пациентов с синдромом такоцубо, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром, должна соответствовать протоколу ведения больных с инфарктом миокарда, пока острая коронарная патология не исключена. На сегодняшний день заболевание требует дальнейшего изучения.

Фибрилляция предсердий (ФП) – самая частая тахиаритмия, осложняющая течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), в то же время желудочковые аритмии (ЖА) могут не только сопровождаться нарушением гемодинамики, но и в ряде случаев ухудшать его прогноз. В статье представлен современный взгляд на факторы риска развития (пожилой возраст, систолическая дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность и др), стратегию и тактику лечения ФП у больных ИМпST, уточнены показания для ее фармакологической кардиоверсии и электроимпульсной терапии. Показана целесообразность в\в введения бета-адреноблокаторов, а в ряде случаев амиодарона для урежения частоты желудочковых сокращений. Описаны особенности и дискуссионные вопросы проведения тройной антитромботической терапии у больных с ФП при ИМпST, возможности и показания для применения вместо нее двойной антитромботической терапии. Определена клиническая значимость и особенности лечения различных видов ЖА, подчеркнута роль реваскуляризации миокарда, радиочастотной катетерной аблации, нормализации электролитного дисбаланса, применения бета-адреноблокаторов и амиодарона в терапии жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца. Отмечена нерациональность, а иногда и опасность проведения профилактической антиаритмической терапии ФП и ЖА в острой стадии ИМпST, а также роль имплантации кардиовертера-дефибриллятора в первичной профилактике смерти у определенных групп больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, перенесших ИМ. Дана оценка значению различных антиаритмических препаратов в их влиянии на улучшение прогноза у больных после ИМпST. За основу изложения материала взяты современные рекомендации по лечению больных с ИМпST, терапии ФП и ЖА, профилактике внезапной сердечной смерти, а также данные ряда контролируемых исследований и собственный клинический опыт фармакотерапии аритмий.

Обсуждается проблема недостаточно высокой частоты применения эплеренона в клинической практике у больных, имеющих очевидные показания к данной терапии.

В статье рассматривается проблема несоответствия между убедительными доказательствами эффективности применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка и недостаточно частым их использовании в клинической практике при лечении таких больных, а также приводятся мнения экспертов о причинах такого несоответствия. Обсуждаются новые данные об эффективности применения антагониста минералокортикоидных рецепторов эплеренона в определенных клинических ситуациях, которые, в основном, были получены в ходе выполнения анализа в подгруппах участников крупного рандомизированного клинического исследования EMPHASIS-HF по оценке эффективности применения эплеренона по сравнению с плацебо у больных с сердечной недостаточностью и сниженной функцией левого желудочка. Кроме того, приводятся данные экспериментальных исследований на животных, которые могут указывать на плейотропные эффекты эплеренона у больных с сосудистыми заболеваниями. Приводимые в статье новые данные об эффективности применения эплеренона в подгруппах больных сердечной недостаточностью и определенными характеристиками могут стать дополнительным основанием для привлечения внимания врачей к преимуществам его использования и, соответственно, более частого его назначения в клинической практике при лечении больных, имеющих очевидные показания к данной терапии.

Цель. Обобщить и систематизировать опубликованную в открытых источниках информацию о развитии различных проявлений повреждений печени при применении лекарственных средств из группы новых оральных антикоагулянтов (НОАК) по зарегистрированным показаниям, и проанализировать опубликованные клинические случаи развития лекарственно индуцированных поражений печени.

Материал и методы. В базах данных PubMed (MEDLINE), Scopus, Elibrary и Киберленинка были сделаны поисковые запросы по ключевым словам. Поисковый запрос составлялся из названия лекарственного средства (международное непатентованное и торговое наименование) или общего названия группы и слов, описывающих различные варианты поражения печени.

Результаты. В результате поиска было найдено 1497 статей. Из результатов поиска удалены повторяющиеся статьи, статьи, не соответствующие теме обзора, а также статьи, полнотекстовая версия которых недоступна. Также были исключены статьи, в которых не приводятся описания конкретных клинических случаев. В обзор включено 14 статей, опубликованных с 2007 по март 2018 гг. на русском и английском языках, и одна статья на французском языке, в которых приводится описание клинических случаев развития различных видов гепатотоксичности при применении НОАК.

Заключение. Опубликованные клинические случаи позволяют предположить, что НОАК вызывают такое нежелательное явление, как гепатотоксичность, механизм и частота развития которого остаются неясными.

23 августа 2018 г. отметил свой 90-летний юбилей основатель Научно-исследовательского института терапии и профилактической медицины – филиала Федерального Исследовательского Центра «Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (НИИТПМ – филиал ИЦиГ СО РАН), академик Российской академии наук Юрий Петрович Никитин.