Цель. Определить статистически значимые детерминанты наличия анатомического стеноза коронарных артерий (КА)≥70% у пациентов с хронической стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), получающих медикаментозную терапию.

Материал и методы. Исследование включало 68 пациентов (возраст 59,6±6,4 лет) со стабильной ИБС, находящихся на терапии, приближающейся к оптимальной. Всем пациентам проводили коронароангиографию. Исследовали основные сывороточные параметры липидного и углеводного обменов, определяли содержание цитокинов, адипокинов и высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) методом иммуноферментного анализа. По данным эхокардиографии в В-режиме определяли толщину эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ).

Результаты. Построена модель классификации пациентов, позволяющая по показателям каждого пациента определять вероятность P стеноза КА≥70% по формуле Р, где величина L=0,89–1,09×пол+0,51×ТГ–0,28×ХС-ЛПВП+0,28×вчСРБ (ТГ – триглицериды, ХС-ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности). Если расчетная вероятность Р для пациента попадает в интервал (0; 0,228), то его следует отнести в группу риска по стенозу просвета КА≥70%, тогда как при расчетном значении вероятности Р, попадающем в интервал (0,228; 1), пациент должен быть включен в группу со стенозом менее 70%. Хотя в исследованной выборке тЭЖТ не являлась статистически значимой детерминантой стеноза КА≥70%, включение этого показателя в модель в качестве пятой переменной позволило улучшить ее качество: площадь под ROC-кривой для модели без тЭЖТ составила 0,708 (p=0,009), тогда как после включения тЭЖТ площадь под ROC-кривой увеличилась до 0,879 (p=0,011).

Заключение. Статистически значимыми детерминантами стеноза КА≥70% являются: мужской пол, содержание в крови ТГ, ХС-ЛПВП и вчСРБ. Наличие в полученной модели уровня ТГ подчеркивает важный вклад данной липидной фракции в модуляцию остаточного кардиоваскулярного риска у пациентов, получающих статины, причем даже в случае ее умеренного возрастания.

Цель. Изучить эффективность, безопасность и приверженность при использовании новых антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий старше 75 лет.

Материал и методы. В нерандомизированное наблюдательное исследование по применению новых оральных антикоагулянтов (НОАК) в реальной клинической практике включены 431 пациент с различными формами фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) в возрасте старше 75 лет (82,7±3,4 лет). Кардиохирургическое вмешательство ранее выполнено у 27,6% пациентов. Все пациенты имели более трех факторов риска ишемического инсульта (CHA2DS2-VASс 4,81±0,4 балла) и более одного фактора риска кровоточивости (HAS-BLED 3,01±0,2 балла). При продолжительности наблюдения от 12 до 42 (26,9±4,9) мес дабигатран принимали 38,5% (n=166), ривароксабан – 41,3% (n=178), апиксабан – 20,2% (n=87) пациентов.

Результаты. Частота новых случаев инфарктов миокарда составила 0,8% в год, хирургической реваскуляризации – 0,9% в год, случаев смерти от доказанных сердечно-сосудистых причин – 0,8% в год. Частота ишемического инсульта составила 1,1% в год, транзиторных ишемических атак – 0,4% в год, всех тромбоэмболий – 1,77% в год. Частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,2% в год, некрупных кровотечений – 4,4% в год, комбинированная кардиологическая точка (общая частота всех инсультов, крупных кровотечений, инфарктов миокарда, смертности от сердечно-сосудистых причин, процедуры реваскуляризации) – 4,2% случаев в год. Не было значимых различий в частоте конечных точек в зависимости от принимаемого препарата НОАК. Нарушения режима, дозы и схемы приема препаратов чаще наблюдались при двукратном приеме (63,9% для дабигатрана и 59,8% для апиксабана), чем при однократном режиме дозирования (45,5% для ривароксабана). Лидирующими причинами нарушения приверженности приему НОАК у пациентов старше 75 лет являются пропуск очередного планового приема (43,6%) и изменение кратности приема препарата (16,9%). Для НОАК с двукратным приемом (дабигатран и апиксабан) частота приема нарушалась в 27,7% и 28,7%, соответственно, а при однократном приеме (ривароксабан) – в 1,1%.

Заключение. Применение НОАК у пациентов старше 75 лет с ФП является эффективным и безопасным подходом. Не выявлено статистически значимых различий в частоте тромбоэмболических или геморрагических событий при использовании трех НОАК у пациентов с ФП старше 75 лет. Частота случаев некомплаентности была меньше при применении ривароксабана. Лидирующими причинами нарушения приверженности приему НОАК у пациентов старше 75 лет был пропуск очередного планового приема и изменение кратности приема препарата.

Фибрилляция предсердий (ФП) приводит к увеличению риска смерти, прежде всего, вследствие тромбоэмболических осложнений. Важнейшая роль в терапии ФП отводится антикоагулянтам, т.к именно антикоагулянтая терапия влияет на прогноз пациентов с ФП.

Цель. Изучить частоту назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП в амбулаторных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями.

Материал и методы. Наблюдательное Исследование по Контролю Антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП (НИКА-ФП) проведено на базе Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа (г. Белгород) в период с 1 января2016 г. по 31 декабря2017 г. Пациенты с ФП составили 15,5% от общего числа госпитализированных в кардиологическое отделение №1 за этот период. Обследовано 429 больных: 203 женщины и 226 мужчин, средний возраст 62,5±11,12 года. Критерии исключения: митральный стеноз, механические клапаны сердца, впервые выявленная ФП. Для каждого пациента просчитаны баллы по шкале CHA2DS2-VASc. Для пациентов, получавших варфарин, оценивали уровни международного нормализованного отношения (МНО) при поступлении и выписке из стационара.

Результаты. Из 429 пациентов 35 имели 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc; 393 (91,6%) имели 2 и более баллов, 0 баллов – 1 пациент. Большинство пациентов имело абсолютные показания к назначению антикоагулянтной терапии. При поступлении в стационар 60 (14%) больных получали оральные не-антагонисты витамина К (НОАК), 213 (49,6%) пациентов – варфарин, а 156 (36,4%) не получали антикоагулянтов. Таким образом, антикоагулянты получали 63,6%. При этом среди больных, принимавших варфарин, лишь 36 (8,4%) имели целевое МНО, т.е. эффективная антикоагулянтная терапия наблюдалась только у 22,4% больных. При анализе назначений терапии отдельно в2016 г. и2017 г. отмечается статистически значимый прирост в назначении НОАК – с 10,4% до 18,9%, соответственно (p=0,0193).

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о существенных недостатках антикоагулянтной терапии у обследованных больных. Мы приводим сравнительный анализ данных, полученных в исследовании и в имеющихся отечественных регистрах. Анализ данных, полученных при поступлении и при выписке из стационара, свидетельствует о резервах оптимизации антикоагулятной терапии у пациентов с ФП с помощью НОАК.

Цель. Изучить распространенность семейной гиперхолестеринемии (СГХС), особенностей клинического течения и лечения заболевания в различных регионах Российской Федерации (РФ); в данной работе описываются дизайн и характеристики пациентов, включенных в исследование.

Материал и методы. Участники исследования были отобраны из числа лиц, включенных в исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых факторов риска и заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ) из различных регионов РФ. В исследование включены лица с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП)>4,9 ммоль/л или уровнем ХС ЛПНП>1,8 ммоль/л, но ≤4,9 ммоль/л на фоне терапии статинами, по данным, полученным в исследовании ЭССЕ-РФ. Участников приглашают для осмотра и опроса экспертами в области диагностики СГХС. На визите собирают следующую информацию: возраст, пол, статус курения, наличие артериальной гипертензии, история развития ишемической болезни сердца, инсульта, атеросклероза церебральных и периферических артерий, показатели ХС ЛПНП, вид, объем и продолжительность гиполипидемической терапии на протяжении жизни, наличие и даты развития вторичных причин гиперлипидемии, семейный анамнез развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклеротических заболеваний, повышенного уровня ХС ЛПНП у родственников 1-й и 2-й степени родства. Всех пациентов осматривают на предмет наличия ксантом (ахилловых, пястных, локтевых, коленных сухожилий) и липоидной дуги роговицы. На визите производят взятие крови для последующего биобанкирования, измерения текущих уровней липидов крови, исключения вторичных форм гиперхолестеринемии (для последующего определения уровней ферментов печени, тиреотропного гормона) и генетического тестирования. Диагноз СГХС выставляют на основании голландских критериев Dutch Lipid Clinical Network Criteria (DLCN). Также всех участников исследования проверяют на соответствие диагнозу СГХС по критериям Саймона Брума. Всем пациентам с определенным или вероятным диагнозом СГХС согласно критериям DLCN или критериям Саймона Брума проводят ультразвуковое исследование сонных, бедренных артерий и сердца и молекулярно-генетическое тестирование на наличие вариантов генов LDLR, APOB и PCSK9.

Результаты. Из 16360 участников исследования ЭССЕ-РФ в 10 регионах критериям включения в данное исследование соответствуют 1787 человек (10,9%), мужчины составляют 35,4%, из них 1150 (7%) человек имели уровень ХС ЛПНП более 4,9 ммоль/л и 637 (3,9%) имели уровень ХС ЛПНП от 1,81 ммоль/л до 4,9 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии. При сравнении исходных когорт участников из 10 регионов против 3-х ранее обследованных регионов, а также отобранных подгрупп в этих когортах отмечаются достоверные различия по целому ряду параметров, таких как возраст, уровень общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, частоты сердечно-сосудистых заболеваний, что может свидетельствовать о наличии региональных различий в распространенности СГХС.

Заключение. Анализ клинических данных участников исследования ЭССЕ-РФ показывает, что более 10% лиц требуется проведение дополнительного обследования с целью верификации диагноза СГХС, при этом возможны региональные различия в распространенности СГХС.

Цель. Изучить влияние применения ингибитора пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) – алирокумаба на показатели липидного обмена у пациентов, получающих вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и которым требуется усиление гиполипидемической терапии.

Материал и методы. В исследование включено 49 пациентов (возраст 61,53±1,14 лет; 31 [63,3%] мужчина), принимающих алирокумаб, которые не достигали целевых концентраций холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), несмотря на проводимую оптимальную гиполипидемическую терапию. У всех пациентов оценивали исходный уровень липидов, а также их динамику после последующих инъекций.

Результаты. Уровень ХС ЛПНП статистически значимо снизился после первой инъекции по сравнению с исходным уровнем с 2,92±0,22 до 1,65±0,19 ммоль/л (p<0,001; Δ45,31±3,61%), а в среднем за время наблюдения – до 1,74±0,17 ммоль/л (p<0,001; Δ41,52±2,69% относительно исходного уровня). Изменение концентрации ХС ЛПНП между инъекциями не выявило статистически значимых различий (p=0,141). Выявлена прямая сильная статистически значимая корреляция между концентрациями ХС ЛПНП после первой инъекции и среднеарифметическими значениями, зафиксированными в течение всего срока наблюдения (r=0,958, p<0,001).

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют, что применение ингибиторов PCSK9 у пациентов, которым необходима вторичная профилактика ССЗ, демонстрирует дополнительное снижение концентрации ХС ЛПНП уже после первой инъекции. Почти половина пациентов смогли достичь целевых уровней ХС ЛПНП. Сохранение эффекта за время наблюдения свидетельствует об отсутствии необходимости постоянного мониторинга параметров липидного обмена при назначении такой терапии.

В современной клинической фармакологии одной из главных целей является обеспечение безопасной и эффективной терапии, учитывая частое назначение нескольких препаратов, нередко обладающих различным межлекарственным взаимодействием. К числу наиболее популярных антикоагулянтов относят варфарин, который наряду со своей эффективностью нередко изменяет антикоагулянтные свойства при назначении с другими препаратами и пищевыми продуктами. В статье представлен случай снижения эффективности варфарина у пациентки с митральным стенозом на фоне приема комбинированного желчегонного препарата. Компоненты данного желчегонного препарата (желчь животная сухая, экстракт чеснока сухой, экстракт крапивы сухой, уголь активированный) могли ухудшить всасываемость варфарина, увеличить кишечное усвоение витамина К и оказать негативное влияние на антикоагулянтный эффект варфарина. Ведение больных, получающих антикоагулянты, должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями. Назначение таким пациентам препаратов, в том числе многокомпонентных, без доказанной эффективности должно проводиться обязательно с учетом потенциального лекарственного взаимодействия.

В данной статье представлен клинический случай: мужчина 62 года с известным анамнезом ишемической болезни сердца и длительным стажем табакокурения, обратившегося с жалобами на осиплость голоса и нетипичный болевой синдром в грудной клетке. В ходе первоначального осмотра было обращено внимание на клиническую картину, нетипичную для ишемической болезни сердца: голосовые изменения были расценены как проявление кардиовокального синдрома. С учетом отсутствия связи болей в грудной клетке с физическим напряжением, высокого индекса курящего человека и клиники синдрома сдавления возвратного нерва, согласно рекомендациям ассоциации онкологов и ассоциации отоларингологов России была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием органов грудной клетки. По данным исследования было выявлено пролиферативное поражение средостения и множественное очаговое поражение обоих легких. Последующая торакоскопия с биопсией подтвердила медиастенальную форму рака легких. Начатая полихимиотерапия позволила стабилизировать клиническое состояние и улучшить прогноз. В статье обсуждаются сложности своевременной диагностики первичного рака легких. Подчеркивается необходимость концентрации внимания на особенностях течения заболевания и на глубоком анализе клинической картины. Тактика мультидисциплинарного подхода позволяет своевременно поставить диагноз, кардинально улучшить эффективность терапии и прогноз выживаемости пациента.

Цель. Изучить клинические проявления и факторы, ассоциирующиеся с наличием хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных ранним ревматоидным артритом (РА) до назначения базисной противовоспалительной терапии.

Материал и методы. В исследование включено 74 пациента с верифицированным диагнозом РА (критерии ACR/EULAR,2010 г.), 56 женщин (74%), медиана возраста – 54 [46;61] года, длительность заболевания – 7 [4;8] мес; серопозитивные по IgM ревматоидному фактору (87%) и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (100%) до начала базисной терапии и терапии кортикостероидами. ХСН верифицировали в соответствии с актуальными рекомендациями. Оценка традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза сонных артерий по данным дуплексного сканирования и эхокардиография проведены до начала терапии у всех пациентов с ранним РА. Концентрацию NT-proBNP определяли методом электрохемилюминесценции. Нормальный диапазон для NT-proBNP составляет <125 пг/мл.

Результаты. ХСН диагностирована у 24 (33%) больных: у 23 пациентов – ХСН с сохраненной фракцией выброса и у 1 пациента – ХСН со сниженной. У 50% пациентов с РА в возрасте до 60 лет диагностирована ХСН. У 5 (21%) больных отмечался I функциональный класс (ФК) по NYHA, у 15 (63%) – II ФК, у 1(4%) – III ФК. Положительная предсказательная ценность клинических симптомов не превышала 38%. Все пациенты с ранним РА были разделены на 2 группы в зависимости от наличия ХСН. Пациенты с РА и ХСН были старше, имели более высокие значения индекса массы тела, у них чаще встречались артериальная гипертония, атеросклероз сонных артерий, ишемическая болезнь сердца (ИБС), также был статистически значимо выше уровень С-реактивного белка (СРБ), толщина интима-медиа (ТИМ) сонных артерий. С помощью пошагового линейного регрессионного анализа выявлены факторы, независимо ассоциирующиеся с развитием ХСН: абдоминальное ожирение, СРБ, уровень систолического артериального давления, дислипидемия, ТИМ сонных артерий, ИБС. Множественный коэффициент детерминации составил R2=57,1 (R-0,76, р<0,001). Уровень NT-proBNP у больных РА с ХСН (192,0 [154,9; 255,7] пг/мл) был выше, чем у больных РА без ХСН (77 [41,1; 191,2] пг/мл) и в контроле (49,0 [33,2; 65,8] пг/мл), p<0,0001 и p=0,01, соответственно. Для исключения ХСН у больных ранним РА наиболее оптимальный уровень NT-proBNP составил 150,4 пг/мл (чувствительность – 80%, специфичность – 79%), площадь под ROC-кривой = 0,957 (95% доверительный интервал 0,913-1,002, р<0,001).

Заключение. У трети больных РА уже на ранней стадии заболевания выявляется ХСН, преимущественно с сохраненной фракцией выброса. Факторами, ассоциирующимися с наличием ХСН, являются абдоминальное ожирение, СРБ, уровень систолического артериального давления, дислипидемия, ТИМ сонных артерий, ИБС.

Цель. Оценить структуру мультиморбидности, исходы и потенциальный эффект применения дапаглифлозина у больных с сочетанием сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и сахарного диабета (СД) второго типа в российской клинической практике.

Материал и методы. Проанализированы данные 10 регистров с включением 22957 человек, включая 4370 с СД 2 типа в 6 регионах России. Проведено моделирование сценариев снижения смертности от всех сердечно-сосудистых причин и госпитализаций по поводу ССЗ среди групп пациентов с СД в сочетании с инфарктом миокарда (ИМ) и СД в сочетании с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНсФВ) на основе данных Федерального регистра СД, регистров РЕКВАЗА и РЕГИОН, относительных рисков, ассоциированных с анализируемыми неблагоприятными событиями по результатам исследования DECLARE.

Результаты. При анализе данных всех 22957 больных с ССЗ, включенных в регистры, выявлено, что доля больных с коморбидным СД составила в среднем 19,0%. Из различных диагнозов сердечно-сосудистой патологии наиболее часто сочетание с СД регистрировалось у больных, перенесших ИМ – 24,0% и острое нарушение мозгового кровообращения – 22,5%; с наличием хронической сердечной недостаточности – 24,0%. В регистре РЕКВАЗА (Рязань) за 4 года наблюдения 699 пациентов с сочетанием ССЗ и СД смертность от всех причин составила 20,9%, а от сердечно-сосудистых причин – 15,6%. На фоне приема дапаглифлозина смоделированное количество потенциально предотвращенных сердечно-сосудистых смертей среди пациентов с СД в сочетании с ИМ за 4 года в России составит 39124, а сердечно-сосудистых госпитализаций – 37440. Количество потенциально предотвращенных смертей от всех причин среди пациентов с СД в сочетании с СНсФВ составит 4543, сердечно-сосудистых смертей – 1995, а число предотвращенных сердечно-сосудистых госпитализаций – 7072.

Заключение. По данным регистров больных ССЗ в шести регионах России выявлено, что в реальной клинической практике доля лиц с коморбидным СД составила в среднем 19% как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах. Данные подгруппы мультиморбидных пациентов имеют наиболее высокий риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений и наибольшее число показаний для назначения лекарственных препаратов, влияющих на прогноз за счет воздействия как на ССЗ, так и на СД.

Цель. Изучить ассоциации использования ресурсов системы здравоохранения и временной нетрудоспособности (ВН) с основными факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, как на популяционном так и на индивидуальном уровне, у лиц трудоспособного возраста по данным популяционного исследования ЭССЕ-РФ.

Материал и методы. В рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ обследованы представительные выборки населения в возрасте 25-64 лет из 13 регионов Российской Федерации. Использованы стандартные эпидемиологические методы обследования и критерии оценки. Для оценки вероятности обращения к врачу, госпитализации, вызова скорой медицинской помощи и оформления листа ВН, а также их количества, в зависимости от наличия/отсутствия ФР с контролем на возраст, была построена двухкомпонентная «барьерная» модель (hurdle model). В качестве объясняющих признаков были приняты следующие переменные: повышенное артериальное давление (АД), ожирение, повышенный уровень общего холестерина (ОХС), повышенный уровень глюкозы в крови, потребление табака.

Результаты. Обследовано 21923 человека в возрасте 25-64 лет, мужчин 8373 (38%), женщин 13550 (62%). Показано, что вероятность обращения к врачу у мужчин достоверно прогнозируют потребление табака и повышенный уровень ОХС, в то время как у женщин – это потребление табака, ожирение и высокий уровень глюкозы в крови. Количество обращений к врачу почти в два раза больше у пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови. Потребление табака приводит к достоверному увеличению количества обращений к врачу только среди женщин. Шанс быть госпитализированным у мужчин достоверно ассоциирован с потреблением табака, ожирением, повышенным уровнем ОХС, в то время как у женщин – с ожирением и высоким уровнем глюкозы в крови. Кроме того, у мужчин с уровнем ОХС в крови более 5 ммоль/л число случаев стационарного лечения достоверно меньше, чем у лиц с нормальным уровнем ОХС. Вероятность обращения за экстренной медицинской помощью у мужчин достоверно ассоциирована с повышенным уровнем АД, потреблением табака, повышенным уровнем ОХС и высоким уровень глюкозы в крови, в то время как у женщин – с повышенным уровнем АД, потреблением табака, ожирением и высоким уровнем глюкозы в крови. Кроме того, у женщин с ожирением число обращений в службу скорой медицинской помощи в 1,55 раза выше (p<0,05). По остальным ФР не было выявлено достоверных различий.

Заключение. В трудоспособном возрасте наблюдается статистически значимая ассоциация вероятности и объема потребления ресурсов системы здравоохранения с наличием ФР, которая варьирует в зависимости от типа медицинской помощи, пола и ФР.

Цель. Оценить качество терапии у пациентов со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца (ИБС), впервые обратившихся на консультацию в специализированное кардиологическое отделение научно-исследовательского центра, и попытаться скорректировать терапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, уделяя особое внимание достижению целевых уровней артериального давления, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), гликозилированного гемоглобина (у больных сахарным диабетом), повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни.

Материал и методы. Исследование ALIGN является составной частью амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ. В ALIGN включались больные с верифицированной ИБС, впервые обратившиеся или не наблюдавшиеся в специализированном кардиологическом подразделении более 3-х лет, период набора пациентов – с 01 декабря2017 г. по 31 декабря2019 г. Исследование состояло из 4-х визитов: визит включения (V0), на котором оценивали лекарственную терапию, качество жизни, приверженность, проводили коррекцию терапии в соответствии с современными клиническим рекомендациям. Через 3 мес (V1) предполагалась оценка целевых значений клинических и лабораторных показателей. Третий визит (V2) планировалось провести через 1 год от начала исследования для повторной оценки качества жизни и приверженности пациентов к лечению, эффективности проводимой терапии. Четвертый визит (V3)/телефонный контакт запланирован через 2 года для оценки жизненного статуса, получения информации о перенесенных осложнениях и проводимой терапии.

Результаты. В регистр ПРОФИЛЬ за обозначенный период включено 389 человек, у 79 верифицирован диагноз ИБС, в ALIGN включен 71 больной: 55 мужчин (68,7±8,96) лет и 16 женщин (67,5±8,08) лет. Артериальную гипертонию регистрировали у 90,1% больных, стабильную стенокардию I-III функционального класса – у 62%, острый инфаркт миокарда (ОИМ) перенесли 47,9% пациентов, чрескожное коронарное вмешательство – 52,1%, аорто-коронарное шунтирование – 15,5% пациентов, хроническая сердечная недостаточность выявлена у 40,8%, сахарный диабет – у 21,1%, фибрилляция предсердий – у 15,5% больных. Гиполипидемические препараты принимали 53 (74,6%) больных, но только у 21 (29,6%) были достигнуты целевые значения ХС ЛПНП. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента принимали 34 пациента (47,9%), 15 (21%) – блокаторы рецепторов ангиотензина, 47 (66,2%) пациентов принимали бета-адреноблокаторы, антиагреганты – 61 человек, 10 – антикоагулянты. Перенесшим ОИМ пациентам бета-адреноблокаторы были назначены в 88% случаев, статины – в 90%, а блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – у 80% больных.

Заключение. Исходное качество терапии пациентов со стабильной ИБС не в полной мере соответствовало клиническим рекомендациям: четверть больных не получала гиполипидемическую терапию, а целевые уровни ХС ЛПНП достигались лишь у трети больных, перенесших ОИМ, каждый пятый пациент не получал блокаторы РААС.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у людей пожилого и старческого возраста. Доказано, что снижение артериального давления (АД) эффективно для предотвращения инсульта и сердечно-сосудистых осложнений у больных даже в возрасте ≥80 лет. С другой стороны, имеются данные, свидетельствующие о том, что значительное снижение АД может быть вредным для пожилых людей и может приводить к более высокому риску общей смертности. Поэтому существующие рекомендательные документы по лечению АГ определяют особые подходы к ведению пациентов старших возрастных групп, где целевые уровни АД определяются не только возрастом и сопутствующими заболеваниями, но и наличием синдрома старческой астении (ССА). Причем, отмечается необходимость отслеживания динамики показателей ССА (социального, функционального, когнитивного и психического статуса пациента), так как их ухудшение может потребовать изменения тактики антигипертензивной терапии (снижения дозы, отмены или замены лекарственного средства) и изменения целевых уровней АД. В связи с этим последние годы привлекает внимание возможность/необходимость запланированного и контролируемого процесса снижения дозы, отмены или замены лекарственного средства, если это лекарственное средство может нанести вред и/или не приносит пользы (депрескрайбинг, англ.: deprescribing). Данная статья представляет собой обзор современной литературы, в которой представлены дизайн и основные характеристики рандомизированных клинических исследований (РКИ) и систематических обзоров по депрескрайбингу антигипертензивных препаратов (АГП) у пожилых пациентов с АГ и ССА. Анализ перечисленных исследований показал преимущества депрескрайбинга АГП для пациентов пожилого возраста с ССА, который позволяет избежать потенциального вреда для их здоровья, улучшает качество жизни и снижает экономические затраты на лечение. Поэтому депрескрайбинг АГП может быть использован, как дополнительный инструмент для достижения необходимых целевых значений АД у пациентов старшей возрастной группы. Однако для разработки схем депрескрайбинга АГП и внедрения его в клиническую практику необходимы результаты крупных специально спланированных РКИ, посвященных изучению этого вопроса.

Артериальное давление (АД) – весьма изменчивый физиологический показатель, в течение суток у большинства людей АД колеблется в пределах 40-50 ммрт. ст. На измеренные показатели влияет множество внешних факторов, начиная от позиции пациента в момент измерения, заканчивая плохой приверженностью терапии и злоупотреблением короткодействующими антигипертензивными препаратами. В клинической практике используют оценку среднесуточной, внутривизитной, а также долгосрочной («от визита к визиту») вариабельности АД. В последние двадцать лет выполнен целый ряд крупных исследований, демонстрирующих, что повышение вариабельности АД — независимый прогностический фактор, увеличивающий риск сердечно-сосудистых осложнений. В крупнейшем мета-анализе 41 исследования показано, что повышение долгосрочной вариабельности ассоциировано с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности на 15% и 18%, соответственно. По данным проекта IDHOCO пороговое значение коэффициента вариации для вариабельности «от дня ко дню» составляет >11,0/12,8. Различные группы антигипертензивных препаратов оказывают неодинаковое влияние на вариабельность АД. Согласованные данные исследований ASCOT-BPLA, X-CELLENT и ACCOMPLISH свидетельствуют, что среди основных групп антигипертензивных препаратов наибольшим потенциалом в снижении вариабельности обладают антагонисты кальция, главным образом, амлодипин. В post-hoc анализе исследований CAMELOT и PREVENT показано, что снижение вариабельности АД оказывает благоприятное влияние на частоту серьезных сердечно-сосудистых осложнений (MACE). Таким образом, вариабельность АД – важный показатель, отражающий прогноз у пациентов с артериальной гипертензией, и его снижение можно рассматривать как одну из самостоятельных целей терапии. Для пациентов с высокой вариабельностью АД в качестве препаратов первого ряда можно рассматривать антагонисты кальция.

Артериальный тромбоз является результатом сложного взаимодействия между клетками крови, растворенными в плазме факторами свертывания и сосудистой стенкой. Антиагрегантные средства не всегда обеспечивают необходимый антитромботический эффект достаточной силы, возможно, из-за того, что их влияние распространяется не на все три фактора, участвующих в этом процессе. Малые дозы прямых ингибиторов Xа фактора способны потенцировать антитромботический эффект антиагрегантной терапии. Наиболее перспективным для клинического применения оказалась комбинация ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день и антиагрегантной терапии, поскольку исследования с дабигатраном и апиксабаном II и III фазы были признаны неудачными из-за недопустимо высокой частоты кровотечений. Исследования комбинации ривароксабана в дозе 2,5 мг и стандартной антиагрегантной терапии, проведенные в предыдущие годы среди больных острым инфарктом миокарда, показали снижение частоты осложнений атеротромбоза, связанных с их ишемической природой, в то же время отмечалось некоторое нарастание осложнений геморрагической природы. У больных стабильной ишемической болезнью сердца и ишемической болезнью мозга добавление к терапии аспирином ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза день статистически значимо снижало частоту первичной комбинированной конечной точки инфаркта миокарда, ишемического инсульта, сердечно-сосудистой смерти при этой патологии. Рассмотрены патофизиологические предпосылки для применения малых доз ривароксабана при добавлении их к антитромбоцитарной терапии и обсуждается значение результатов недавних исследований у больных с острым коронарным синдромом, стабильной ишемической болезнью сердца и в профилактике ишемического инсульта.

В настоящее время в мире постоянно увеличивается рост числа лиц с ожирением. Ожирение оказывает непосредственное негативное влияние на сердце и сосуды, которое может рассматриваться не только в качестве целесообразного ответа на повышение объема циркулирующей крови в связи с увеличением массы тела, но и как побочная тканевая реакция миокарда на гормонально-метаболические сдвиги, свойственные ожирению. Наш обзор посвящен описанию механизмов влияния ожирения на структурные и функциональные параметры сердца, создающие предпосылки для развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также существующим противоречиям. В настоящее время накопленные данные позволяют полагать, что избыточное количество жировой ткани, помимо метаболических нарушений, включая инсулинорезистентность, дисбаланс адипокинов и маркеров воспаления, ведущих к развитию липотоксичности, может непосредственно проникать в миокард и вызывать нарушения его сократительных свойств, а также влиять на проведение импульсов возбуждения и провоцировать развитие нарушений ритма и проводимости. В конечном итоге развитие эндотелиальной дисфункции при ожирении приводит к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Кроме того, ожирение способствует появлению факторов риска развития гипертонии, сахарного диабета, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, синдрома обструктивного апноэ сна. Учитывая появившиеся в литературе расхождения данных по влиянию ожирения на отдаленные исходы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, важным является проведение проспективных исследований по изучению роли отдельных факторов и их комбинации, оказывающих влияние на смертность больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания.

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма сердца. Она диагностирована у более 33 миллионов людей во всем мире, и является главной причиной госпитализаций по поводу аритмий. ФП характеризуется быстрой и нерегулярной активацией предсердий без дискретных Р-волн при поверхностной электрокардиографии. Патофизиологические механизмы ФП очень сложные, включают в себя динамическое взаимодействие между многими звеньями, среди которых субстрат аритмии, триггеры и факторы, поддерживающие ее персистирование. Исходя из этого, клинический поиск эффективных терапевтических мишеней должен быть направлен на весь процесс возникновения и прогрессирования заболевания: от первых пароксизмов до развития устойчивой постоянной формы ФП.

Последние годы ознаменовались выходом новых международных рекомендаций по артериальной гипертонии. Рекомендации AHA (2017) и ESC (2018) совпадают по многим принципиальным позициям, однако содержат расхождения по вопросам методологии измерения артериального давления (АД). В статье предпринята попытка объяснения позиции рекомендаций ESC (консерватизм в отношении пороговых значений АД и более широкое использование амбулаторных методов измерения АД). По мнению авторов причина заключается в появлении и относительно широком использовании нового метода автоматического офисного измерения АД (AOBP). Применение AOBP, с одной стороны,  поставило под сомнение достоверность результатов исследования SPRINT, на котором в значительной степени базируются рекомендации AHA, с другой – «размыло» понятие «традиционное офисное измерение АД». Таким образом, следует четко представлять возникшее в настоящее время многообразие методов измерения АД и знать пороговые значения для каждого из них, указанные в рекомендациях. Необходимо тщательно подходить к процедуре офисного измерения АД. Весьма желательно на всех этапах ведения каждого больного артериальной гипертензией (диагностика, подбор антигипертензивной терапии, динамическое наблюдение) использовать измерения АД вне клиники.

В работе представлены данные обзора литературы, касающиеся вопросов изучения влияния хирургической реваскуляризации миокарда на процессы электрической нестабильности миокарда, лежащей в основе возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий, а также возможности ее неинвазивной оценки при помощи изучения вариабельности и турбулентности ритма сердца. Проанализированные данные продемонстрировали, что, опираясь только на наличие жизнеспособного миокарда, зачастую невозможно прогнозировать положительное влияние реваскуляризации на прогноз у пациентов, в особенности, имеющих сниженную сократительную способность миокарда. Учитывая хорошо изученную взаимосвязь между ремоделированием миокарда и нейрогормональной активацией, такие неинвазивные методы оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности, как вариабельность и турбулентность сердечного ритма могут дать дополнительную диагностическую информацию. Данные литературы свидетельствуют о том, что сердечная недостаточность, желудочковые нарушения ритма сердца и рецидивы стенокардии напряжения и инфаркта миокарда – основные проблемы, определяющие неблагоприятный исход в послеоперационном периоде. Имеются важные доказательства того, что нарушения вегетативной регуляции деятельности сердца, неоднородность процессов реполяризации в миокарде являются интегральными показателями морфофункциональных изменений, происходящих в процессе прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС). Доказана роль показателей вариабельности и турбулентности ритма сердца в качестве предикторов внезапной сердечной смерти, обусловленной, главным образом, фатальными желудочковыми нарушениями сердечного ритма и сердечно-сосудистой летальностью. Наряду с этим изменения данных показателей и их прогностическая роль у больных ИБС на фоне реваскуляризации являются предметом дискуссии, что определяет актуальность дальнейших исследований, посвященных изучению влияния различных методов реваскуляризации на показатели электрической нестабильности миокарда как одного из важнейших факторов развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, являющихся предикторами внезапной сердечной смерти, в особенности у пациентов, ранее перенесших острый инфаркт миокарда. Также важно изучать влияния реваскуляризации миокарда на показатели вегетативной регуляции сердечной деятельности и возможность их использования в качестве прогностических критериев до и после оперативного вмешательства.

Эффективное и безопасное лечение пациентов с полиморбидной патологией является актуальной задачей современного здравоохранения. Особую сложность представляет собой лечение пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью, требующей комплексного подхода к лечению и выработке особого, так называемого «пациент-ориентированного подхода». Современные научные данные свидетельствуют о том, что применение препарата с мультимодальными свойствами левокарнитина в составе комплексной терапии у таких пациентов способствует повышению ее эффективности. Так, показано, что левокарнитин может оказывать благоприятное воздействие на уровень артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией, особенно имеющих избыточный вес и ожирение. Эффективен левокарнитин и в комплексной терапии сердечной недостаточности, что было изучено в нескольких клинических исследованиях, где продемонстрирована его способность увеличивать фракцию выброса левого желудочка, ударный объем крови и другие показатели. Оптимизация биодоступности оксида азота (NО) и снижение системного окислительного стресса на фоне приема левокарнитина играет важную положительную роль в комплексной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом, уменьшая количество ангинозных приступов. Поскольку левокарнитин обладает мощными антиоксидантными эффектами, он оказывает и нейропротективное действие. При нарушении функции почек вследствие ускорения элиминации и нарушения реабсорбции развивается дефицит левокарнитина в тканях организма, в связи с чем Агентством по контролю за продуктами питания и лекарственными средства США (USFDA) было принято решение о возможности применения левокарнитина у пациентов, находящихся на гемодиализе. Таким образом, учитывая положительные эффекты левокарнитина при ряде часто сочетающихся заболеваний, он может рассматриваться как препарат выбора в лечении пациентов с полиморбидной патологией.

Российская Федерация относится к странам с высоким сердечно-сосудистым риском. Гиперхолестеринемия является ведущим фактором риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Для достижения целевых показателей холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) используются такие подходы, как изменение образа жизни и фармакологическая коррекция, в основе которой лежит использование статинов. При этом существенная часть населения имеет умеренную гиперхолестеринемию и характеризуется низким или умеренным сердечно-сосудистым риском. Несмотря на то, что следует придерживаться рекомендаций первой линии, одного лишь здорового образа жизни редко бывает достаточно для достижения целевых уровней ХС ЛНП, а это означает, что даже люди с низким и умеренным риском могут в конечном итоге столкнуться с перспективой пожизненной терапии гиполипидемическими препаратами. Эти лица не имеют показаний к липидснижающей терапии, и им обычно рекомендуют изменение диеты и прием пищевых добавок. Были разработаны инновационные стратегии питания для коррекции дислипидемии, которые основаны либо на изменении некоторых «рискованных» пищевых компонентов, либо на поощрении потребления «здоровых» функциональных продуктов питания и/или нутрицевтиков. Нутрицевтики (в России зарегистрированы как биологически активные добавки) – это инновационный способ помочь человеку контролировать уровень ХС ЛНП при низком и умеренном риске, не прибегая к гиполипидемическим препаратам, в качестве нутритивной поддержки гипохолестеринемической диеты. На сегодняшний день стали доступны препараты на основе красного дрожжевого риса (КДР). Препараты на основе КДР могут рассматриваться для применения у пациентов с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, у которых не достигнут целевой уровень ХС ЛНП и отсутствуют показания к терапии статинами, или имеется непереносимость статинов. В препарате на основе КДР содержится статиноподобное вещество – монаколин К в дозе 3 мг. В рандомизированных клинических исследованиях доказано, что применение качественных препаратов на основе КДР приводит к снижению уровня ХС ЛНП в среднем на 20% без увеличения риска побочных эффектов, характерных для статинов. Оценка биологически активных добавок и функциональных продуктов питания должна в обязательном порядке включать в себя не только доказательства полезных эффектов в отношении влияния на липидный профиль и атеросклероз, но также и доказанную хорошую переносимость. Важным является и производственный стандарт для указанных продуктов, гарантирующий стандартизацию компонентов и качество. Препараты на основе КДР должны гарантировать отсутствие микотоксина в своем составе. В России необходимы программы по первичной профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний с воздействием на гиперхолестеринемию на популяционном уровне.

В течение нескольких лет в России проводится мониторинг частоты выявления гиперурикемии (повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови) среди пациентов с артериальной гипертонией и сопутствующими заболеваниями. О том, насколько важны результаты этой программы, наш корреспондент Наталья Долгушина побеседовала с доктором медицинских наук, руководителем отдела профилактики метаболических нарушений Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины МЗ РФ, членом правления Российского медицинского общества артериальной гипертонии, профессором Давидом Васильевичем Небиеридзе.