Цель. Изучение ассоциации полиморфных вариантов G681A (*2) гена CYP2C19, H1/H2 гена P2RY12, T1565C гена ITGB3, С807Т гена ITGA2 и T786C гена eNOS3 с высокой остаточной реактивностью тромбоцитов (ВОРТ) к клопидогрелу и ацетилсалициловой кислоте (АСК) в разные сроки инфаркта миокарда (ИМ).

Материал и методы. Обследовано 400 пациентов с ИМ в возрасте от 31-74 лет, 317 (79,3%) мужчин и 83 (20,7%) женщины. Данные исследований: агрегации тромбоцитов, проведенной в 1-2-е, 12-14-е и 28-30-е сутки ИМ, и генотипирования, выполненного методом полимеразной цепной реакции, про анализированы с использованием программы STATISTICA 10.0.

Результаты. Выявлены различия в индуцированной агрегации тромбоцитов ADP-test 1-3 в зависимости от полиморфизма G681A гена CYP2C19, ADP-test 1 в зависимости от полиморфизма H1/H2 гена P2RY12, ADP-test 2 в зависимости от полиморфизма T1565C гена ITGB3, ASPI-test 1 в зависимости от полиморфизма T786C гена eNOS. У носителей аллеля 681A гена CYP2C19 риск развития ВОРТ к клопидогрелу выше, по сравнению с носителями аллеля G681 на протяжении всего периода наблюдения: на 1-2-е сутки ИМ отношение шансов (ОШ) 1,8 (1,14-2,88), р=0,012, на 12-14-е сутки ИМ ОШ 1,7 (1,08-2,68), р=0,023 и на 28-30-е сутки ИМ ОШ 2,3 (1,42-3,81), р=0,0008. У носителей генотипа АА гена CYP2C19 риск развития ВОРТ к клопидогрелу выше, по сравнению с носителями генотипа GG, исходно ОШ 6,5 (1,16-36,4), р=0,033, на 28-30-е сутки ИМ ОШ 7,8 (1,26-48,0), р=0,027. У носителей локуса H2 гена P2RY12 риск развития ВОРТ к клопидогрелу на 1-2-е сутки ИМ выше, по сравнению с носителями локуса Н1 (ОШ 1,5 (1,02-2,22), р=0,039). У носителей аллеля 786C гена eNOS3 риск развития ВОРТ к АСК на 1-2-е сутки ИМ выше, по сравнению с носителями аллеля T786 (ОШ 1,4 (1,02-1,96), р=0,036). У носителей гаплотипов минорных аллелей генов CYP2C19 + ITGA2 + P2RY12 + eNOS (ОШ 3,9 (1,13-13,65), р=0,032) и генов CYP2C19 + ITGA2 + eNOS (ОШ 5,1 (1,72-14,96), р=0,0032) риск развития ВОРТ к двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) на 28-30-е сутки ИМ выше, по сравнению с остальной выборкой пациентов.

Заключение. У пациентов с ИМ выявлена ассоциация ВОРТ к клопидогрелу с полиморфизмом G681A гена CYP2C19 в течение всего периода наблюдения, с полиморфизмом H1/H2 гена P2RY12 в первые сутки ИМ, с полиморфизмом T1565C гена ITGB3 на 10-12-е сутки ИМ, и ассоциация ВОРТ к АСК с полиморфизмом T786C гена eNOS в первые сутки ИМ. Гаплотипы минорных аллелей генов CYP2C19 + ITGA2 + P2RY12 + eNOS и генов CYP2C19 + ITGA2 + eNOS ассоциировались с более высоким риском развития ВОРТ к ДАТТ на 28-30-е сутки ИМ.

Цель. Изучить взаимосвязь между содержанием аминокислот с разветвленной боковой цепью (branched-chain amino acids, ВСАА) в плазме крови на различных этапах сердечно-сосудистого континуума — от клинически здоровых лиц до пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В исследовании проводилось определение концентраций ВСАА (валина, лейцина и изолейцина) у 136 участников, из которых 27 были без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), из них 16 имели метаболические нарушения — повышенный индекс массы тела или дислипидемию; и 109 пациентов с диагностированными ССЗ, которые включали в себя 61 пациента с гипертонической болезнью (ГБ), из которых у 31 участника были верифицированы начальные признаки ремоделирования миокарда, и 48 пациентов с ИБС. Аминокислоты плазмы крови измерялись с помощью жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией.

Результаты. Концентрация ВСАА в плазме была значимо выше в группе пациентов с ССЗ по сравнению со здоровыми лицами (p<0,05 для всех исследуемых аминокислот): концентрация валина в группе без ССЗ составила 238,7 [219,6; 267,0] мкM, а в группе ССЗ — 261,2 [233,8; 298,7] мкM; концентрация лейцина была 134,8 [122,4; 153,2] мкM и 146,8 [129,0; 166,6] мкM, соответственно, а изолейцина 72,7 [65,3; 84,4] мкM и 81,7 [68,0; 96,2] мкM, соответственно. Концентрации лейцина и изолейцина были минимальными в подгруппе здоровых участников и максимальными в подгруппе пациентов с ИБС Статистически значимых различий в концентрации BCAA в подгруппах без ССЗ обнаружено не было. Значимое увеличение концентрации наблюдалось в подгруппах пациентов с ССЗ: концентрация валина в группе ГБ составила 256,3 [219,0; 297,9] мкM, а в группе ИБС — 261,7 [236,5; 307,5] мкM; концентрация лейцина была 141,8 [123,5; 166,6] мкM и 154,1 [134,7; 172,7] мкM, соответственно, а изолейцина 72,8 [65,7; 94,0] мкM и 85,7 [74,9; 101,7] мкM, соответственно. Профили исследуемых аминокислот всех участников с метаболическими нарушениями имели «хорошую» диагностическую точность: площадь под ROC-кривой составила 0,72, 0,70 и 0,70 для валина, лейцина и изолейцина, соответственно.

Заключение. Концентрация ВСАА увеличивается на каждом из этапов сердечно-сосудистого континуума, а определение уровня циркулирующих ВСАА потенциально может быть рассмотрено в качестве маркера ИБС.

Представлено клиническое наблюдение несоответствия лечения клиническим рекомендациям и принципам подбора эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) у молодой пациентки c внутривенной наркоманией, длительно страдающей вирусным гепатитом С, с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и развитием неконтролируемого стафилококкового инфекционного эндокардита (ИЭ) трикуспидального клапана, осложненного рецидивом раннего протезного ИЭ. Успешное лечение было достигнуто только сочетанием репротезирования трикуспидального клапана и назначением этиотропной терапии против methicillin-susceptible S. aureus (MSSA). Типовой клинический сценарий на всех этапах стационарного лечения не сопровождался выбором адекватной эмпирической АБТ, несмотря на высокую вероятность связи с MSSA, что и определило трудности этиологической диагностики и осложненное течение ИЭ. Ключевую роль для этиологической диагностики имело только исследование тканей сердечного клапана методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Применение ПЦР-исследования тканей резецированного клапана в добавление к традиционным микробиологическим является ценным диагностическим методом, особенно при ИЭ неустановленной этиологии.

Вопрос о безопасности прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), несмотря на их высокую эффективность в профилактике тромботических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП), остается актуальным в связи с риском развития геморрагических осложнений на фоне приема стандартных доз, что требует тщательного персонализированного подхода. В статье представлен клинический случай развития спонтанных гематом на коже верхних и нижних конечностей и гемартроза коленного сустава на фоне приема 20 мг ривароксабана у пациентки 72 лет с ФП без нарушений функции почек и печени. В связи с повышением остаточной концентрации ривароксабана в плазме крови было проведено фармакогенетическое исследование и тест «Тромбодинамика». Фармакогенетическое исследование не выявило значимых полиморфизмов генов, связанных с метаболизмом ривароксабана. Однако тест «Тромбодинамика» позволил подтвердить наличие значимой гипокоагуляции на остаточной концентрации препарата в крови, что могло стать причиной рецидивирующих геморрагических осложнений у пациентки. Кроме того, пациентка принимала амиодарон в дозировке 200 мг в сутки, что не позволило исключить вероятность межлекарственного взаимодействия, несмотря на противоречивость литературных данных.

Обзор посвящен современной проблеме — полифармации. Универсальное определение и четкие критерии для этого понятия до сих пор не сформированы, но считается, что это назначение 5 и более лекарственных препаратов (ЛП). В статье обсуждаются частота и основные причины полифармации, продемонстрирована ее четкая связь с возрастом, а наличие избыточного веса и ожирения, мультиморбидность, низкая физическая активность, хрупкость четко ассоциированы с полифармацией. Также предрасполагают к полифармации когнитивные нарушения, инвалидность, длительный болевой синдром и злокачественные заболевания. Отсутствие постоянного лечащего врача, проживание в доме престарелых, консультирование несколькими специалистами, плохое ведение медицинской документации ассоциированы с полифармацией. Считается, что полифармация приводит к целому ряду неблагоприятных последствий: увеличивает риск падений, побочных эффектов ЛП, госпитализаций и даже смерти. Основной причиной этого считают возникновение различных неблагоприятных взаимодействий между ЛП, в том числе непредсказуемых, однако причинно-следственная связь этих явлений с полифармацией доказана далеко не всегда. Изучение приверженности к назначенной терапии при полифармации является непростой задачей, на сегодняшний день четкого ответа на вопрос, влияет ли полифармация на приверженность к лекарственной терапии, не получено. В статье подробно представлены проблемы потенциально нерациональных назначений, рассматриваются основные методы предупреждения и борьбы с полифармацией. Очевидно, что наиболее приемлемыми методами являются отмена ЛП, которые не показаны или противопоказаны больному, и назначение тех ЛП, для которых имеются прямые показания, но которые больной не получает. Терапия пациента должна быть максимально индивидуализирована с учетом многочисленных факторов, связанных с особенностями течения болезни, прогнозом, образом жизни больного, его физическим и ментальным состоянием.

В статье анализируется случай развития желудочковой тахикардии и инфаркта миокарда (ИМ) 2 типа, возникших на фоне приема диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина (этацизина) и соталола у пациента 80 лет, с анамнезом ишемической болезни сердца (ИБС), ИМ и хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (33%) левого желудочка. В 2020 г. пациенту был установлен диагноз «Желудочковая экстрасистолия» и начата антиаритмическая терапия этацизином 150 мг в сутки и соталолом 160 мг в сутки. В 2022 г. у пациента был зарегистрирован эпизод клинической смерти в связи с желудочковой тахикардией с успешной реанимацией. Установлен диагноз «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST», выполнена коронароангиография, на которой не было обнаружено значимого стеноза коронарных артерий. При дальнейшем обследовании динамика биомаркеров некроза миокарда подтвердила диагноз «Острый ИМ». В анализируемом случае развитие желудочковой тахикардии и ИМ, наиболее вероятно, связано с приемом этацизина в сочетании с соталолом, назначенных при наличии противопоказаний к их применению. При назначении антиаритмической терапии следует учитывать наличие противопоказаний к назначаемым лекарственным препаратам.

Сердечная недостаточность и аритмии патогенетически тесно взаимосвязаны и взаимоотягощают друг друга. При этом тахииндуцированная кардиомиопатия занимает особое место, поскольку является обратимой патологией при соответствующем лечении. Представлено наблюдение пациента пожилого возраста с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий, сопровождавшимися прогрессирующим нарастанием явлений хронической сердечной недостаточности и осложнявшими его ведение нестабильной фильтрационной функцией почек, гематурией и мозговым инсультом. В данном клиническом случае наличие персистирующей аритмии привело к тахииндуцированной кардиомиопатии. Комплексный подход с применением современных методов обследования и лечения с доказанной эффективностью (в частности, электроимпульсной терапии и радиочастотной аблации) позволил восстановить синусовый ритм и достичь компенсации хронической сердечной недостаточности. Динамика клинического состояния пациента, лабораторных показателей и эхокардиографической картины позволила ретроспективно убедиться в верности предположения о кардиомиопатии, вызванной фибрилляцией предсердий, как основной причине прогрессирования сердечной недостаточности, и классифицировать случай как хроническую сердечную недостаточность с улучшенной фракцией выброса.

Фибрилляция предсердий — одна из самых распространенных аритмий сердца. По всем оценкам количество больных с этой аритмией будет только увеличиваться. В настоящее время основными и часто используемыми методами лечения фибрилляции предсердий являются радиочастотная и криобалонная аблации. Однако накопленный опыт их применения выявил ряд недостатков — отсутствие долгосрочной изоляции легочных вен, иногда возникающие осложнения процедуры, которые грозят серьезными последствиями вплоть до рисков летального исхода. Относительно недавно в зарубежной литературе появились сведения о применении альтернативного способа воздействия на аритмогенные очаги. Метод основан на применении нетермической аблации импульсным полем (АИП), которая приводит к появлению пор в кардиомиоцитах и их некрозу, что вызывает более устойчивую электрическую изоляцию легочных вен в левом предсердии. Края поражений при этом воздействии обычно очень четкие с узкой зоной перехода от нормальной ткани к ткани с полным некрозом, при этом без повреждения соседних структур, например, таких как кровеносные сосуды, нервы и пищевод. В настоящее время опубликованной в литературе информации по использованию АИП в различных областях медицины, в том числе онкологии и кардиологии, явно недостаточно. Реализация этого метода для интервенционного лечения сердечных аритмий считается перспективным направлением и является объектом исследования многих ведущих научных групп по всему миру. Цель данного обзора — структурировать наиболее значимые сведения о применении АИП, представленные в литературе, проанализировать ее возможности, эффективность и недостатки.

Цель. Изучить роль биомаркеров в оценке уязвимости атеросклеротических бляшек.

Материал и методы. Проведен обзор источников литературы, исследующих биомаркеры уязвимости атеросклеротических бляшек, опубликованных за период 01.01.2016г по 31.12.2022 г. Поиск литературы осуществлялся на английском и русском языках в базах данных Pubmed, Google Scholar, Elibrary.ru по ключевым словам «biomarkers of vulnerability plaque», «NLR and vulnerable plaque», «CRP and vulnerable plaque», «MMP-9 and vulnerable plaque», «TIMP-1 and vulnerable plaque», «Galectin-3 and vulnerable plaque», «NGAL and vulnerable plaque», «биомаркеры уязвимости бляшки», «NLR и уязвимая бляшка», «CРБ и уязвимая бляшка», «MMP-9 и уязвимая бляшка», «TIMP-1 и уязвимая бляшка», «Galectin-3 и уязвимая бляшка», «NGAL и уязвимая бляшка». Всего было найдено 183 статьи, из которых отобрано для подготовки данного обзора 42 статьи в полнотекстовом формате, содержащие оригинальные клинические исследования.

Результаты. Многочисленные исследования показали, что уязвимость и разрыв бляшки, а не ее размер и тяжесть стеноза, являются основной причиной сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Небольшие бляшки, богатые липидами чаще становятся нестабильными из-за воспалительной реакции, поддерживаемой взаимодействием между липопротеинами, моноцитами, макрофагами, Т-лимфоцитами и клетками сосудистой стенки. Особую роль в оценке уязвимости бляшек могут играть NLR, СРБ, NGAL, галектин-3, а также маркеры деградации внеклеточного матрикса (MMP-9, TIMP-1).

Заключение. В основе развития острого коронарного синдрома лежит дестабилизация атеросклеротической бляшки, которая происходит не только за счет изменения ее липидного состава, но и инфильтрации иммуновоспалительными клетками, деградации внеклеточного матрикса, а также активной воспалительной реакции и неоваскуляризация бляшки. Поэтому традиционных методов визуализации, характеризующих бляшку по ее внешнему виду и размеру, недостаточно для прогнозирования риска разрыва и развития острого тромботического события. Таким образом существует необходимость в выявлении новых биомаркеров, которые бы коррелировали с нестабильностью атеромы бляшек.

Рассмотрены современные подходы к использованию лабораторных методов для усовершенствования тактики применения прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК). Приводятся клинические ситуации, при которых может быть обоснованным использование данных о концентрации ПОАК в крови, включая очень пожилой возраст, выраженное отклонение от нормы массы тела или нарушение функции почек. Рассматриваются данные о роли измерения уровня ПОАК в крови в случае развития заболеваний или осложнений, при которых требуется получение информации о сохранении антикоагулянтного действия ПОАК, например, при развитии тяжелого кровотечения или необходимости выполнения неотложного хирургического вмешательства. Обсуждаются преимущества и ограничения современных лабораторных методов оценки концентрации ПОАК в крови. Подчеркивается, что к одному из основных преимуществ применения ПОАК относится отсутствие необходимости контроля за лабораторными показателями у большинства пациентов. Приводятся данные фармакологических исследований, которые могут быть полезны в объяснении механизмов, определяющих более высокую безопасность одних ПОАК по сравнению с другими. Обсуждаются перспективные методы оценки уровня ПОАК в крови, а также возможность использования менее специфичных реактивов для оценки концентрации ПОАК. Рассматривается возможность использования менее специфичных, но более доступных методов оценки концентрации ингибиторов Ха фактора в крови, в частности реактива для оценки уровня антифактора, который применяется для определения уровня гепарина в крови. Приводятся мнения экспертов о роли оценки уровня ПОАК в крови и возможности тактики подбора доз ПОАК на основании данных лабораторных анализов.

Сердечно-сосудистые заболевания — наиболее распространённая причина смерти во всем мире. В связи с этим существует потребность в поиске и реализации эффективных методов профилактики и лечения данной группы заболеваний. Модификация образа жизни — это важная составляющая комплекса профилактических и лечебных мер, включающая оптимизацию питания, повышение уровня физической активности, борьбу с вредными привычками. В настоящее время активно развивающимся направлением является использование биологически активных добавок к пище, с целью восполнения недостающих в рационе нутриентов и поддержания здоровья. В обзоре проведен анализ рандомизированных клинических исследований эффектов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, выполненных за последние 5 лет. В представленных исследованиях изучались как краткосрочные эффекты (влияние на липидный спектр крови, уровень артериального давления), так и отдаленные результаты (развитие инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смертности). Указанная пищевая добавка продемонстрировала положительное влияние на ближайшие исходы, а именно снижение уровней общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов (гиполипидемическое действие). Однако, весомого влияния на отдаленные результаты не было. Также представлена информация об исследованиях, в ходе которых изучались кардиопротективные эффекты таких пищевых добавок как: ресвератрол, красный дрожжевой рис, L-аргинин и куркумин. Анализ публикаций показал, что указанные пищевые добавки имеют потенциал уменьшения риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний за счет возможного гиполипидемического, эндотелиопротективного, антигипертензивного действия. Нутрицевтическая поддержка может стать эффективным дополнением к основному комплексу мер и помочь уменьшить показатели заболеваемости и смертности по причине сердечно-сосудистых заболеваний.