ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель. Изучить прогностическую значимость кардиобиомаркеров - NT-proBNP и cтимулирующего фактора роста, экспрессируемого геном 2, (ST2) у больных ХСН с сохраненной (ХСНсФВ) и умеренно сниженной фракцией выброса (ХСНунФВ).
Материал и методы. В исследование включено 207 пациентов c ХСН II-IV ФК NYHA (111 мужчин и 96 женщин), средний возраст – 72,6±11, 4 лет. По данным Эхокг пациенты были разделены на 3 группы: 1 - ХСНсФВ (n=85), 2 - ХСНунФВ (n=50); 3 (группа сравнения) – ХСНнФВ (n=72). Всем больным, подписавшим информированное согласие, наряду со стандартным обследованием, проводилось количественное определение уровня сывороточных биомаркеров (NT-proBNP и sST2) методом ИФА. Оценка выживаемости проводилась через 12 месяцев после включения пациента в исследование. Статистическая обработка результатов проводилась программами Statistica 12.0 и Medcalc.
Результаты. Исходные значения уровня NT-proBNP у пациентов ХСНунФВ составили 691,9 [248; 1915,5] пг/мл и были значимо выше, чем у ХСНсФВ - 445,8 [214,6; 945,7] пг/мл, но значимо ниже, чем при ХСНнФВ - 1131,4 [411,5;3039,5] пг/мл, р<0,05. Показатели sST2 в группе 1 ( 23,21 [12,17;48,7] нг/мл и группе 2 (27,11 [16,98;53,76] нг/мл) не отличались, но были значимо ниже, чем у больных ХСНнФВ (44,6 [21,1;93,5] нг/мл). В течение 12 месяцев первичной конечной точки достиг 51 пациент. Смертность от всех причин у больных с ХСНсФВ составила 11,8%, при ХСНунФВ - 31,9% (p <0,05), а ХСНнФВ – 36%. У выживших в течение 12 месяцев пациентов, независимо от исходной ФВ ЛЖ, уровни NT-proBNP и sST2 были значимо ниже, чем умерших. У выживших пациентов с ХСНсФВ, показатели NT-proBNP (443 [154;862,8] пг/мл) и sST2 (22,8 [12,3;33,8] нг/мл) были ниже, чем у умерших (1143,2 [223,9;2021,9] пг/мл, p <0,05) и 26,8 [9,6;74,8] нг/мл, p>0,05). У больных ХСНунФВ значения NT-proBNP и sST2 среди выживших и умерших составили 397,4 [128,9;1088,5] vs 1939,7 [441,9;2536] пг/мл (р=0,009) и 18,6 [14,9;30,27,1] vs 59,9 [53,76;84,4] нг/мл (р=0,002) сооветственно. Значимых различий величин NT-proBNP и sST2 у больных с кардиальными и некардиальными причинами смерти выявлено не было. Показатели sST2 у умерших пациентов с ХСНсФВ (26,8 [9,6;74,8] нг/мл) и ХСНунФВ (59,9 [53,76;84,4] нг/мл) также не имели значимых отличий (р>0,05). По данным ROC-анализа у пациентов с ХСН ФВ ЛЖ >40% уровень NT-proBNP > 746 пг/мл (AUG 0,709; p = 0,005) с чувствительностью 62% и специфичностью 69% и уровень sST2 > 27,1 нг/мл (AUG 0,742; p = 0,03) с чувствительностью 80% и специфичностью 75,8% являются предикторами неблагоприятного прогноза.
Заключение. Уровни NT-proBNP>746 пг/мл и sST2>27,1 нг/мл следует рассматривать как предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов ХСН с ФВ ЛЖ >40%.
Цель. Анализ показателей госпитализации и амбулаторных обращений пациентов в возрасте 18 лет и старше с артериальной гипертензией (АГ) по федеральным округам (ФО) и субъектам Российской Федерации с позиции концепции Всемирной организации здравоохранения по заболеваниям, лечение которых осуществимо на амбулаторном этапе.
Материалы и методы. При анализе использовались данные годовых форм федерального статистического наблюдения (ФФСН №12 и №14), которые содержат информацию о числе госпитализаций и количестве амбулаторных обращений пациентов в возрасте 18 лет и старше с установленным диагнозом АГ (МКБ10: I10-I13) за 2022 год.
Результаты. Проведен анализ данных ФФСН (№12 и №14) ФО и субъектов РФ за 2022 г. Установлено, что в Сибирском ФО один из самых высоких показатель числа амбулаторных посещений пациентов с АГ в возрасте 18 лет и старше, где в тоже время, зафиксирован один из самых низких показателей ГОСП. АГ. При этом ФО со значением показателя ОБР.ПМСП АГ среди взрослого населения (18 лет и старше) выше среднероссийского (Уральский, Центральный и Приволжский ФО) имели значения ГОСП.АГ выше среднероссийского показателя. В Южном, Северо-Кавказском и Дальневосточном ФО, при значении показателя ОБР.ПМСП АГ среди взрослого населения (18 лет и старше) ниже среднероссийского зафиксированы значения ГОСП.АГ выше среднероссийского показателя. В Северо-Западном ФО показатели ОБР.ПМСП АГ и ГОСП. АГ были ниже среднероссийских значений. При анализе значения показателя КОЭФФ.ОТН.АГ среди взрослого населения (18 лет и старше) наибольший показатель зафиксирован в Северо-Кавказском ФО, при этом гетерогенность показателя внутри ФО была одна из самих высоких среди остальных ФО. Наименьшее значение показателя КОЭФФ.ОТН.АГ среди взрослого населения (18 лет и старше) отмечено в Приволжском ФО, при этом гетерогенность показателя внутри ФО была одной из самых низких среди остальных ФО. Наблюдалась высокая вариабельность коэффициента отношения как среди всех субъектов Российской Федерации, так и ФО. Значения коэффициента отношения варьировали от 1,2 в Нижегородской области до 47,63 – в Орловской области.
Заключение. Учет заболеваний, лечение которых осуществимо на амбулаторном этапе, может стать одним из инструментов оценки качества оказания медицинской помощи взрослому населению в МО ПМСП. Однако прежде, чем включить этот показатель в качестве критерия оценки качества предоставления медицинских услуг, требуется более глубокое понимание причин, влияющих на его изменение.
Цель. Определить предикторы повторных сердечно-сосудистых катастроф у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), имеющих гемодинамически значимый стеноз только в инфаркт-связанной коронарной артерии.
Материал и методы. В исследование был включен 151 пациент, перенесший ИМпST (средний возраст 51 год, 95% доверительный интервал (ДИ) 41-61 год). Одним из критериев включения пациентов в исследование было наличие значимого стеноза исключительно в инфаркт-связанной артерии. Всем обследуемым больным проводилось 24-часовое мониторирование электрокардиограммы с анализом турбулентности сердечного ритма (ТСР) и вариабельности сердечного ритма (ВСР), поздних потенциалов желудочков и хронотропной нагрузки; двухмерная (2D) эхокардиография с анализом объемных параметров и фракции выброса левого желудочка; определение концентрации мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP). Продолжительность наблюдения пациентов составила 144 недели. В качестве конечных точек учитывали повторные сердечно-сосудистые события (острая сердечная недостаточность, реваскуляризации, повторный инфаркт миокарда, смерть по сердечно-сосудистым причинам). В зависимости от достижения конечных точек определены 2 группы пациентов: с зарегистрированными повторными сердечно-сосудистыми событиями «ПС» — 26 пациентов (17,2%) и лица со стабильным течением постинфарктного периода «СТ» — 125 (82,8%).
Результаты. Более благоприятные первоначальные значения BNP с последующим снижением на протяжении всего периода наблюдения зафиксированы в группе «СТ» (р48=0,0035, р96=0,004, р144=0,001), а межгрупповые различия демонстрируют более высокую концентрацию уровня BNP в группе «ПС» как исходно (р=0,001), так и на 96 неделе наблюдения (р=0,04). Значения фракции выброса левого желудочка были выше исходно в группе «СТ» (р=0,001) и сохранялись в последующем к 144 неделе в отличие от группы «ПС» — 48,9% (44,7-53,2) против 44,2% (38,5-49,9) (р=0,009). Доля (в %) патологической ТСР была существенно выше в группе «ПС» изначально (р=0,003) и к 96 неделе наблюдения (р=0,007), а временные и спектральные параметры ВСР демонстрировали низкие исходные значения с медленной тенденцией к восстановлению. Установлено, что факторами риска развития повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов в постинфарктном периоде являются: вес ОР 1,21 (95% ДИ 1,01-1,46) (р=0,03), индекс массы тела ОР 0,56 (95% ДИ 0,325-0,96) (р=0,046), показатель хронотропной нагрузки Та
ОР 1,03 (95% ДИ 1,02-1,12) (р=0,04), ВNP ОР 1,012 (95% ДИ 1,003-1,08) (р=0,01), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка ОР 1,04 (95% ДИ 1,01-1,13) (р=0,36).
Заключение. Установлено, что предикторами возникновения повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов, ранее перенесших острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, являются: вес, индекс массы тела, параметр Та, BNP, КСР.
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Цель. Оценить частоту, динамику, клинические ассоциации и прогностическое значение венозного застоя при прикроватном ультразвуковом исследовании (УЗИ) по протоколу VExUS у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ДХСН).
Материал и методы. В проспективное исследование включены 273 пациента старше 18 лет с ДХСН II-IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA. Всем пациентам проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включая определение NT-proBNP, инструментальные исследования, в т.ч. непрямую фиброэластометрию (НФЭМ), УЗИ легких. Для оценки венозного застоя с помощью прикроватного УЗИ по протоколу VExUS оценивали диаметр нижней полой вены (НПВ) и определяли степень тяжести застоя на основании отклонения допплеровских кривых печеночных, портальной и почечных вен. Венозный застой устанавливали при диаметре НПВ ≥2 см. Дли оценки легочного застоя проводили УЗИ легких по 8-зонному протоколу, за легочный застой принимали сумму B-линий ≥5. Все пациенты получали стандартную терапию сердечной недостаточности. Статистический анализ выполнен в программе SPSS Statistics, версия 26.0.
Результаты. При поступлении у пациентов с ДХСН при прикроватном УЗИ по протоколу VExUS выявлена высокая частота венозного застоя (75,8%): незначительный застой — у 35,5%, умеренный застой — у 12,8%, тяжелый застой — у 27,5% пациентов. Частота венозного застоя при выписке составила 48,7%: незначительный застой в 28,2%, умеренный застой в 9,5%, тяжелый застой в 11,0% случаях. Легочный застой при поступлении выявлен в 98,9% случаев. Венозный застой ассоциировался с тяжестью сердечной недостаточности, уровнем NT-proBNP, частотой острого почечного повреждения (ОПП), фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), плотностью печени по данным НФЭМ, суммой В-линий (УЗИ легких). Установлена прогностическая роль венозного застоя по протоколу VExUS в отношении повторной госпитализации по поводу ДХСН и комбинированной конечной точки (госпитализация по поводу ДХСН + смерть от всех причин) в течение 12 месяцев.
Заключение. Установленные частота, ассоциации и прогностическое значение венозного застоя у пациентов с ДХСН свидетельствуют о целесообразности проведения прикроватного УЗИ по протоколу VExUS, как доступного неинвазивного метода, для оптимизации терапии и стратификации риска.
Цель: оценка связи эндоваскулярной изоляции УЛП с течением ХСН у пациентов с ФП в отдаленном периоде.
Материалы и методы: в проспективное когортное исследование включались пациенты с ФП, ХСН и высоким риском тромбоэмболических осложнений, части из которых была выполнена имплантация окклюдера УЛП, остальным – проводилась стандартная профилактика кардиоэмболических осложнений. Сравнение частоты конечных точек неблагоприятного течения ХСН (декомпенсации ХСН, госпитализации, связанные с ХСН, увеличение функциональный класс ХСН) проводилось методом регрессионного анализа с помощью критерия log-rank. Для выявления независимых предикторов достижения конечных точек проводился однофакторный анализ методом регрессии Кокса с вовлечением всех клинико-анамнестических факторов. Далее проводился многофакторный анализ, отбор предикторов в котором проводился методом исключения Вальда из тех факторов, для которых значение р в однофакторном анализе было менее 0,2. Каждый из факторов был статистически значимым независимым предиктором конечной точки, общая значимость модели составила р <0,001
Результаты. В исследование были включены 139 пациентов (55 пациентов в группу окклюдера, 84 — в группу контроля), период наблюдения составил 3 года. Преимущественно у пациентов в исследовании была диагностирована ХСН с сохранной фракцией выброса левого желудочка (93,5% случаев) I-III функционального класса. В обеих группах за время наблюдения уровень BNP статистически значимо увеличился. Несмотря на наличие исходных различий между группами, через 1-3 года после начала исследования различий между группами не отмечалось, что может свидетельствовать о тенденции к меньшему росту уровня BNP в группе окклюдера. Частота достижения всех конечных точек была сходной в обеих группах, статистически значимых различий выявлено не было. При многофакторном анализе были выявлены статистически значимые предикторы декомпенсации ХСН в исследуемой когорте: объём левого предсердия, уровень BNP, функционального класса ХСН.
Заключение. Не было выявлено негативного влияния эндоваскулярной окклюзии УЛП на течение ХСН у пациентов с ФП. Кроме того, был выявлен ряд предикторов декомпенсации ХСН в данной когорте пациентов.
Цель: изучение роли биомаркеров крови в прогнозировании наступления смерти вследствие острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) у больных хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) в течение года после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Материал и методы. В одноцентровое наблюдательное исследование было включено 319 больных ХСНнФВ (мужчины 83%, ХСН 3 функционального класса [ФК] - 74%, ХСН ФК 4 – 7%), подвергнувшиеся проспективному наблюдению в течение 1 года после имплантации ИКД. Проведено изучение оригинальной панели современных биомаркеров (электролиты крови, С-реактивный белок, креатинин, растворимый стимулирующий фактор роста (sST-2), мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), галектин-3), позволяющих оценить основные механизмы патогенеза ХСН. На основании концентрации креатинина крови проводился расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Результаты. В ходе однолетнего наблюдения первичная конечная точка была зарегистрирована у 35 больных (11%). При однофакторной логистической регрессии выделено 3 биомаркера с наибольшим прогностическим потенциалом (р<0,01), связанных с возникновением исследуемой конечной точки. Концентрация калия крови и NT-proBNP, величина СКФ (CKD-EPI) вошли в состав многофакторной прогностической модели с диагностической эффективностью составила 66% (чувствительность 66%, специфичность 68%). Было показано, что риск смерти по причине ОДСН повышался в раза в 2 раза (ОШ=2,4; 95% ДИ: 1,14-4,88; р=0,018) при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и возрастал почти в 3 раза (ОШ=2,6; 95% ДИ: 1,05-6,66; р=0,035) при концентрации NT-proBNP >2000 пг/мл.
Заключение. Исследование бимаркеров крови является перспективным и востребованным для прогноза неблагоприятных исходов ХСН. Согласно полученным данным, факторы «СКФ <60 мл/мин/1,73 м2» и «NT-proBNP >2000 пг/мл» могут иметь значение для определения вероятности однолетней летальности по причине ОДСН.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Несмотря на снижающиеся показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ) по-прежнему высока, в связи с чем вопросы своевременной диагностики данной патологии остаются чрезвычайно актуальными. Помимо основных диагностических критериев и типичных электрокардиографических (ЭКГ) признаков существует множество второстепенных паттернов, которые позволяют подозревать развитие ИМ. Синдром Велленса (СВ) — один из таких ЭКГ-паттернов, который свидетельствует о наличии у пациента высокого риска развития ИМ передней стенки левого желудочка, вызванного окклюзией передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) или критическим ее стенозом. Несмотря на относительно невысокую частоту возникновения СВ, необходимо повышать осведомлённость врачей о нем с целью предотвращения развития ИМ и уменьшения возможных негативных последствий его развития. В статье представлены клинические случаи СВ, которые показывают важность диагностики данного ЭКГ паттерна при ведении пациентов с ангинозной болью. Первый пациент 43 лет с диагнозом «Стенокардия напряжения III функционального класса», анамнезом ангинозной боли, наличием инвертированных зубцов Т в отведениях V2-V3. Стентирование ПМЖА проведено пациенту на 7 сутки нахождения в стационаре. Второй пациент 67 лет с аналогичными диагнозом и анамнезом, двухфазными зубцами T в I, aVL, V1-V3 и V5-V6 отведениях, глубоко инвертированным зубцом Т в V4. Стентирование ПМЖА и правой коронарной артерии (ПКА) выполнено на 5-6 сутки после наиболее сильного эпизода ангинозной боли, после того, как ангинозная боль стала рецидивирующей. В обоих случаях СВ не был диагностирован. Третий пациент 57 лет с инверсией зубца Т во II, III, aVF отведениях, элевацией сегмента ST менее 1 мм в III отведении, минимальной депрессией сегмента ST в aVL и V2-V3 отведениях, сменившимися в течение менее 2 часов подъемом сегмента ST во II, III, aVF отведениях. У данного пациента СВ диагностирован своевременно, экстренно проведена коронароангиография, выявлен 99% стеноз ПКА, выполнено стентирование ПКА. В исходе — не-Q-ИМ нижней стенки левого желудочка. Последний приведенный случай СВ свидетельствует от том, что данный синдром развивается не только при поражении ПМЖА, но и при поражении других коронарных артерий.
Представлен клинический случай положительной динамики перфузии миокарда по данным объемной компьютерной томографии (ОбКТ) сердца с фармакологической пробой с трифосаденином на фоне оптимальной медикаментозной терапии, включая никорандил (Кординик, компания ПИК-ФАРМА) в течение 3,5 лет, у пациентки с установленным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС) при необструктивном изменении коронарных артерий. В 2019 г. была выявлена стресс-индуцированная ишемия миокарда перегородочной и боковой локализации в левом желудочке. При повторном исследовании, проведенным спустя 3,5 года на фоне оптимальной медикаментозной терапии, отмечается уменьшение объема ишемии в виде исчезновения ранее обнаруженных дефектов в базальных сегментах передне-боковой и нижне-боковой стенках и средних сегментов передне-перегородочной и нижне-боковой стенках левого желудочка.
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Согласно современным представлениям, принцип пирамиды доказательств является основной моделью, на которую ориентируются специалисты здравоохранения при принятии решений. В рамках этой концепции, данные отдельных рандомизированных клинических исследований (РКИ) стоят ниже данных, полученных в систематических обзорах (СО) и метаанализах (МА). При этом нет ясности, насколько правомерно ставить результаты, полученные в крупном РКИ с жесткими конечными точками ниже выводов СО и МА, объединяющих данные небольших РКИ спорного качества или даже данные проспективных или ретроспективных наблюдательных исследований. Также необходимо учитывать, что помимо оценки качества входящих в СО и МА исследований, следует оценивать корректность самих СО и МА, которые при недостаточно добросовестном подходе авторов также могут содержать некоторое количество систематических ошибок, что может приводить к увеличению рисков манипуляции данными. В данной публикации отражены основные этапы и принципы подготовки СО и МА, рассмотрены основные виды систематических ошибок, которые могут возникать на каждом этапе, а также методы их минимизации. Мы верим, что предложенными нами инструменты, знания и навыки помогут практикующим врачам и всем специалистам здравоохранения критически оценивать результаты, полученные в СО и МА, с точки зрения методологии проведения и минимизации риска возможных манипуляций данными.
Легочная гипертензия — это тяжелая патология сердечно-сосудистой системы, нередко осложняющая течение хронической сердечной недостаточности (ХСН). Чрезмерное повышение давления в легочной артерии, увеличивает постнагрузку на правый желудочек и постепенно приводит к его дисфункции, что, как известно, связано с неблагоприятными исходами независимо от фракции выброса левого желудочка. В связи с этим, определению состояния правого желудочка важно уделять больше внимания. В настоящее время, с целью оценки функции правых отделов сердца, у пациентов с легочной гипертензией и ХСН, все чаще используется практичный эхокардиографический показатель — правожелудочково-артериальное сопряжение (ПЖАС). Классической формулой для вычисления этого параметра, является отношение амплитуды систолического движения кольца трикуспидального клапана к систолическому давлению в легочной артерии (TAPSE/СДЛА). Данный индекс, показал себя как мощный предиктор неблагоприятных исходов, при этом его компоненты доступны визуализации и просты при интерпретации. Но такой метод вычисления имеет ряд ограничений и может приводить к ошибкам. При оценке прогноза особенно важно исключить или минимизировать любые погрешности, именно поэтому сравнительно недавно стали появляться работы, посвященные поиску альтернативных вариантов вычисления ПЖАС. Рассмотрены трудности, с которыми можно столкнуться при визуализации TAPSE и СДЛА, способы модификации оценки правых отделов сердца у пациентов с легочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью. Обсуждена ценность альтернативных «суррогатных» индексов ПЖАС.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Обзор литературы посвящен современным представлениям о роли гиперальдостеронизма как одного из важных патофизиологических звеньев развития артериальной гипертонии (АГ). Приводятся данные о механизмах, регулирующих образование альдостерона в организме как в норме, так при патологии, в частности при первичном гиперальдостеронизме (ПГА), а также в некоторых случаях вторичного гиперальдостеронизма. Обсуждаются результаты современных исследований, в которых установлена возможность автономного образования альдостерона у лиц пожилого и старческого возраста даже в отсутствие формальных критериев ПГА. Рассматриваются наиболее важные этапы изучения проблемы гиперальдостеронизма и ее решения с помощью хирургических или медикаментозных методов. Представлены данные о механизмах поражения органов-мишеней, которые обусловлены повышенной концентрацией альдостерона в крови. Обсуждается влияние взаимодействия между повышенным потреблением натрия с пищей и выраженностью влияния гиперальдостеронизма на тяжесть поражения органов сердечно-сосудистой системы. Отдельно рассматривается роль субклинического гиперальдостеронизма в развитии АГ, а также о возможности в таких случаях поражения органов-мишеней, несмотря на нормальный уровень артериального давления. Приводятся современные данные о роли антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), в частности спиронолактона, при лечении пациентов с гиперальдостеронизмом и резистентной АГ. Рассматриваются ограничения применения АМКР, которые в основном обусловлены сниженной функцией почек. В том числе обсуждаются результаты наиболее важных клинических исследований, которые стали основанием для более частого использования препаратов, относящихся к такому классу, при лечении пациентов с артериальной гипертензией.
ЮБИЛЕЙ
ISSN 2225-3653 (Online)