Preview

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии

Расширенный поиск
Том 20, № 2 (2024)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

174-182 357
Аннотация

Цель: оценить диагностическую и прогностическую роль индекса MELD-XI у госпитализированных пациентов с ХСН.

 Материал и методы: В проспективное исследование включено 182 пациента (92 мужчин и 90 женщин), средний возраст – 72,3±12,1 лет, госпитализированных в УКБ №4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с клиникой ХСН II-IV ФК и подписавших информированное согласие. Всем больным проведено стандартное обследование с определение NTproBNP и расчетом индекса MELD-XI=5,11(ln[общий билирубин, мг/дл])+11,76(ln [креатинин, мг/дл])+9,44. В качестве первичной конечной точки оценивалась смерть от всех причин в течение 36±3 мес.

Результаты: На основании медианы индекса MELD-XI выделены 2 группы больных - высокого индекса MELD-XI>11,4 баллов (n=85 (47%)) и низкого - MELD-XI<11,4 баллов (n=97 (53%)). Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту, коморбидным заболеваниям, основным классам получаемой медикаментозной терапии. Больные с высоким индексом MELD-XI отличались более тяжелым течением ХСН  IIБ-III стадий и низкой ФВ ЛЖ (42,5[37; 50]% vs 52 [40; 60], p=0,0005).

Смерть от всех причин за 36 месяцев наблюдения составила 39,6%. У пациентов, достигших конечной точки, независимо от их исходной ФВ ЛЖ, значения индекса MELD-XI были значимо выше (12,2 [9,7;15,2] баллов) по сравнению с выжившими (10,6 [8,2;12,8] баллов (р<0,001)). По данным ROC-анализа пороговое значение индекса MELD-XI высокого риска летального исхода составило11,4 балла (чувствительность 62,73%, специфичность 59,15% (AUС 0,634; p=0,03)).

На основании регрессионного анализа установлено, что наряду с ФВ ЛЖ <40%, уровнями NT-proBNP и sST2 и внебольничной пневмонией на момент включения в исследование, значения индекса MELD-XI >11,4 баллов повышают риск наступления летального исхода в 2,3 раза (ОШ: 2,345, 95% ДИ: 1,274-4,315, p=0,006) и являются независимыми значимыми предикторами неблагоприятного прогноза. Каждое последующее увеличение показателя MELD-XI на 1 балл повышает шансы летального исхода в 1,157 раза (ОШ: 1,157, 95% ДИ: 1,0616-1,261, p<0,01).

Заключение: Шкала MELD-XI является простым и надежным методом диагностики полиорганной дисфункции у пациентов c ХСН. Индекс MELD-XI>11,4 балла является предиктором неблагоприятного отдаленного прогноза у госпитализированных пациентов с ХСН.

183-193 442
Аннотация

Цель. Изучение вклада артериальной гипертензии (АГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) и их сочетания в возникновение новых случаев инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Материал и методы. Анализ основан на данных наблюдательного исследования "Эпидемиология сердечно-с осудистых заболеваний (ССЗ) в регионах Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ), первое и второе обследования. В исследовании использовалась многоступенчатая кластерная случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе лечебно-п рофилактических учреждений. Определялась информация о социально-д емографических данных (пол, возраст, образование, достаток), статус курения и анамнез заболеваний. Артериальное давление (АД) измеряли автоматическим тонометром. Образцы крови и ее производных (сыворотка и плазма) хранились при температуре -70ºС. В анализ включили результаты определения уровня ХС ЛНП, за повышенный уровень которого (ГиперЛНП) принимали уровень ≥3 ммоль/л. Проводилось проспективное наблюдение за возникновением новых случаев после удаления из исходной выборки пациентов с ишемической болезнью сердца, ИМ, ОНМК. Медианное время наблюдения — 7,5 лет. Размер выборки составил 19 794 человека. Было выявлено 356 нефатальных случаев ССЗ, в том числе 222 ИМ и 174 случаев ОНМК.

Результаты. Средний возраст выборки составил 44,7 лет, мужчин — 43,2 лет, женщин — 45,2 лет. Распространенность изолированных форм АГ, ГиперЛНП и сочетание этих состояний составила 12,7, 30,3 и 32%, соответственно. Выявлено, что возраст был наименьшим у здоровых и лиц с ГиперЛНП, пациенты с АГ и сочетанием факторов были старше. При анализе риска нефатальных случаев ИМ и ОНМК в моделях Кокса была сделана поправка на пол, возраст и регион. Выявлено, что изолированная АГ увеличивает риск возникновения ССЗ в 2,2 раза, изолированная ГиперЛНП в 1,9 раза, а сочетание этих нарушений сопровождается увеличением риска в 2,4 раза.

Заключение. Наличие у пациентов АГ, ГиперЛНП или их сочетания удваивает риск возникновения новых случаев ИМ и ОНМК по сравнению с теми, у кого этих нарушений нет. В то же время, значимых различий между группами АГ, ГиперЛНП и их сочетания выявлено не было.

194-201 279
Аннотация

Цель. Изучить долгосрочные эффекты комплексной терапии с добавлением усиленной наружной контрпульсацией (УНКП) у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал и методы. В открытом рандомизированном исследовании EXCEL (NCT05913778) 118 пациентов с верифицированной ИБС, осложненной ХСН II-III функционального класса по классификации NYHA со сниженной или промежуточной фракцией выброса левого желудочка рандомизированы в 1-ю группу (n=59) — оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) и УНКП (35 ч, 2 курса в год), 2-ю группу (n=59) — ОМТ и УНКП (35 ч, 1 курс в год). Первичной конечной точкой была доля пациентов с увеличением расстояния, проходимого по данным 6-минутного теста ходьбы, по крайней мере на 20% по сравнению с исходным. Вторичная комбинированная конечная точка включала неблагоприятные сердечно-сосудистые клинические исходы (инфаркт миокарда, реваскуляризация, инсульт, смерть), новые случаи фибрилляции предсердий, сахарного диабета, снижения функции почек, госпитализаций по поводу ХСН.

Результаты. Доля пациентов с увеличением пройденного расстояния в 6-минутном тесте ходьбы >20% (первичная конечная точка) в 1-й и 2-й группах через 24 мес составила 98,3% (n=58) и 79,7% (n=46) соответственно (p<0,001). Кумулятивная безсобытийная выживаемость в 1-й группе была значимо выше таковой во 2-й группе (88,1% против 66,1%; Chi2 = 7,792, p=0,005). В 1-й группе по сравнению со 2-й шансы развития комбинированной конечной точки оказались ниже в 4,2 раза (отношение шансов 0,263, 95% доверительный интервал 0,101-0,683; p=0,006), а недостижения первичной конечной точки (увеличение проходимой дистанции в 6МХТ >20%) – в 16,4 раза (отношение шансов 0,061, 95% доверительный интервал 0,008-0,484; p=0,009).

Заключение. За 24-месячный период исследования влияние УНКП у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, продемонстрировано стабильное улучшение толерантности к нагрузке, а также снижение частоты возникновения неблагоприятных клинических исходов, значимо более выраженные в группе с большим количеством процедур УНКП.

202-211 242
Аннотация

Цель. Сравнить клиническую эффективность двух программ ведения пациентов в течение 12 мес. после инфаркта миокарда (ИМ) — стандартное амбулаторное наблюдение или ведение в комбинации с дополнительным активным дистанционным врачебным патронажем.

Материал и методы. В анализ вошли 150 пациентов с нефатальным ИМ в возрасте от 35 до 70 лет. К выписке пациенты рандомизированы в группы с разными программами дальнейшего наблюдения в течение 12 мес. после ИМ — группы стандартного амбулаторного наблюдения (n=75) или его комбинации с активным дистанционным врачебным патронажем (n=75). Через год после ИМ оценивались витальный статус; частота экстренных сердечно-с осудистых госпитализаций, обусловленных коронарной недостаточностью; фактическая приверженность к терапии и регулярному амбулаторному наблюдению; достижение целевых параметров сердечно- сосудистого здоровья; динамика поведенческих факторов риска.

Результаты. В группе пациентов с ИМ, находящихся в течение 12 мес. в программе с комбинированным стандартным амбулаторным наблюдением и дистанционным врачебным патронажем, по сравнению с пациентами со стандартным наблюдением, зарегистрировано в 4,8 раз меньше комбинированных ишемических событий (р<0,001); в 4,7 раз ниже была доля экстренных госпитализаций по сердечно-с осудистой причине (р<0,001). Было показано, что пациенты, наблюдавшиеся в программе с комбинированным стандартным амбулаторным наблюдением и дистанционным врачебным патронажем на протяжении года в 1,7 раз чаще осуществляли регулярные визиты в поликлинику (р<0,001). За год пациентами с активным наблюдением в большей степени были достигнуты поведенческие изменения — в 1,6 раз больше была доля пациентов, сообщивших об увеличении недельной физической активности (р=0,013) и об уменьшении количества периодов ежемесячного стресса или их полном отсутствии на работе и/или дома (р=0,020), в 1,8 раз чаще указавших на снижение частоты ежемесячного употребления алкоголя и уменьшение количества порций (p=0,001), а также изменения в структуре питания. Пациенты, подвергшиеся дополнительному дистанционному врачебному патронажу, в 1,2 раза чаще указали на снижение суточного употребления поваренной соли (р=0,011), в 1,3 раза чаще отметили добавление в рацион диетического мяса (р=0,003), в 1,1 раз чаще — свежих и приготовленных овощей (>300 г в неделю) (р=0,032), в 1,4 раза чаще — свежих фруктов и ягод (>300 г в неделю) (р=0,003), в 1,2 раза чаще сообщили о снижении употребления сложных углеводов до > ¼ части тарелки в сутки (р=0,036).

Заключение. Оригинальная программа комбинированного стандартного амбулаторного наблюдения пациентов и их активного дистанционного врачебного патронажа на протяжении 12 мес. после ИМ продемонстрировала преимущества в отношении эффективности вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий и модификации факторов кардиоваскулярного риска.

212-220 269
Аннотация

Цель. Изучить возможные причины одышки у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В ходе одномоментного исследования изучен 101 пациент с установленным диагнозом стабильной ИБС и жалобами на приступообразную одышку, проходивший стационарное лечение в отделении кардиологии. Изучались особенности одышки, наличие и тяжесть клинических проявлений стенокардии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), тревоги и/или депрессии, результаты физикального осмотра, данные электрокардиографии и лабораторных тестов с определением уровней высокочувствительного сердечного тропонина, натрийуретического пептида и тиреотропного гормона в крови, теста 6-минутной ходьбы, мультиспиральной компьютерной томографии или рентгенографии органов грудной клетки, суточного мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии, стресс- эхокардиографии с нагрузкой на тредмиле, спирометрии с бронходилатационным тестом, а также коронарной ангиографии, которая выполнялась при выявлении ишемии миокарда.

Результаты. Преходящая ишемия миокарда по данным стресс- эхокардиографии была диагностирована у 36 пациентов (35,6%), при этом боль в грудной клетке отмечалась только в 5% случаев. Помимо ишемии миокарда, в изученной группе установлены следующие возможные причины одышки: ХСН с сохранённой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка у 76 пациентов (75,2%), ожирение — у 34 (33,7%), тревога — у 33 (32,7%), клапанная патология — у 28 (27,7%), вентиляционные лёгочные нарушения — у 21 (20,8%), депрессия — у 20 (19,9%), нарушения ритма и проводимости сердца — у 9 (8,9%), нарушение функции щитовидной железы — у 7 (6,9%), ХСН с умеренно сниженной ФВ — у 7 (6,9%), ХСН со сниженной ФВ — у 2 (2,0%), анемия — у 2 (2,0%). У 2 пациентов (2,0%) возможная причина одышки не установлена. Одна причина одышки диагностировалась у 8,9%, сочетание двух причин — у 38,6%, трёх — у 25,7%, четырёх — у 15,8%, пяти — у 6,9%, шести причин — у 1% участников. Наиболее часто одышка, связанная с преходящей ишемией миокарда, сочеталась с ХСН с сохранённой ФВ (17%), а также — с ХСН с сохранённой ФВ и с клапанной патологией (13,9%).

Заключение. Полученные результаты подтверждают многообразие вероятных причин одышки у больных со стабильной ИБС, а также то, что преходящая ишемия миокарда не является наиболее частой причиной одышки у данной категории больных и во многих случаях сочетается с другими расстройствами, сопровождающимися аналогичной симптоматикой. 

221-226 474
Аннотация

Цель. Изучить влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК Омега-3) в виде биологически активной добавки к пище на параметры суточного мониторирования артериального давления (АД), холтеровского мониторирования электрокардиограммы и липидный профиль у женщин в постменопаузе.

Материал и методы. В рандомизированое плацебо- контролируемое исследование включены 95 женщин в постменопаузе (возраст 55,9±6,0 лет), не имеющих сердечно-с осудистых осложнений, сахарного диабета 2 типа и фибрилляции/трепетания предсердий. Пациентки были разделены на основную группу (n=49; биологически активная добавка к пище ПНЖК Омега-3 1 г 2 р/сут. с содержанием ПЖК Омега-3 не менее 30%) и группу плацебо (n=46; прием капсул с растительным маслом). 17 (34,7%) пациенток из основной группы и 18 (39,1%) пациенток из группы плацебо принимали постоянную антигипертензивную терапию, 7 (14,3%) пациенток из основной группы и 7 (15,2%) пациенток из группы плацебо принимали постоянную гиполипидемическую терапию без коррекции за время наблюдения. Исходно и через 3 мес. были проведены суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование электрокардиограммы и оценка липидного профиля.

Результаты. Через 3 мес. в основной группе было зарегистрировано статистически значимое снижение среднесуточного диастолического АД на 1,8 мм рт.ст. (р=0,030), а также среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по на 1,9 уд/мин (р=0,040). Уровень липопротеинов низкой плотности в основной группе имел тенденцию к снижению (р=0,07). Не было найдено статистически значимых изменений среднесуточного систолического АД, количества наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма, а также параметров липидного профиля в обеих группах.

Заключение. Биологически активная добавка к пище ПЖК Омега-3 у женщин в постменопаузе статистически значимо снизила уровень среднесуточного диастолического АД и среднесуточной ЧСС, без значимого влияния на липдный профиль.

СТРАНИЦЫ НАЦИОНАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

227-232 239
Аннотация

Цель. Описать и проанализировать серию случаев абсолютной неприверженности (АН), а также отдаленные неблагоприятные исходы у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), по данным проспективного регистра ЛИС-2 (Люберецкое исследование смертности 2).

Материал и методы. В исследовании были проанализированы результаты двух этапов проспективного наблюдения пациентов, перенесших ОНМК, включенных в регистр ЛИС-2 (n=960). Через 2,8 [2,1; 3,5] лет были проведены осмотр, опрос, оценка приверженности к лечению по разработанному оригинальному опроснику у 370 пациентов. Через 6,9 [6,1;7,7] лет у этих больных были оценены исходы. В анализ выживаемости в качестве компонентов первичной комбинированной конечной точки (ПККТ) вошли смерть от всех причин, нефатальные инфаркты миокарда и повторные ОНМК, экстренная госпитализация по поводу сердечно-с осудистых заболеваний.

Результаты. Согласно результатам заполненного пациентами опросника, 23 (6,2%) из 370 человек ответили, что не принимают назначенные лекарственные препараты (ЛП), т.е. абсолютно не привержены лечению. Абсолютно неприверженные пациенты чаще курили (р=0,004), были значимо менее коморбидно отягощены, по артериальной гипертонии (р<0,001) и ишемической болезни сердца (ИБС; р=0,03). Самой частой причиной АН было нежелание принимать ЛП в течение продолжительного времени (n=12; 52,2%), второй по частоте причиной было опасение побочных эффектов ЛП и вреда здоровью при длительном лечении (n=5; 21,7%). Компоненты ПККТ были зарегистрированы у 10 (43,5%) абсолютно неприверженных пациентов и у 104 (30,0%) человек остальной группы. Отмечено расхождение кривых выживаемости Каплана-М ейера для групп абсолютно неприверженных и всех остальных пациентов, не достигшее статистической значимости (р=0,12), так же, как и повышение риска неблагоприятных событий у больных, полностью отказавшихся от лечения: отношение рисков (ОР) =1,68, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,87-3,21; р=0,12 (однофакторный анализ Кокса). Согласно результатам многофакторного регрессионного анализа Кокса, предикторами, значимо ассоциирующимися с увеличением риска возникновения компонентов ПККТ, были АН (ОР=2,66, 95% ДИ 1,06-6,68; р=0,037); наличие ИБС (ОР=2,18, 95% ДИ 1,13-4,24; р=0,021); увеличение возраста на каждый год (ОР=1,08, 95% ДИ 1,04-1,12; р<0,0001).

Заключение. Феномен полного отказа от терапии или АН отмечен в 6% случаев у пациентов, перенесших ОНМК. Его ведущей причиной является нежелание больных длительно принимать ЛП. У пациентов, перенесших ОНМК, показано, что наличие ИБС и полный отказ от рекомендованного лечения увеличивают риск неблагоприятных отдаленных исходов более, чем в 2 раза. 

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

233-240 217
Аннотация

Обобщены результаты исследований, посвященных изучению клинических эффектов кардиореабилитации (КР) у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ) и оперативных вмешательств на сосудах сердца. Известно, что программы КР в разных странах мира различаются по длительности и дозе (количеству тренировочных занятий). В этой связи актуальной является систематизация накопленных результатов исследований, оценивающих клиническую эффективность КР с позиции разного срока длительности реабилитационных программ, основанных на физических тренировках (ФТ). Описываются также результаты исследований, направленных на определение минимального количества тренировочных занятий, способного привести к значимому росту показателей физической работоспособности. Представлен анализ исследований по изучению приверженности больных реабилитационным программам и её влиянию на конечные клинические эффекты КР. Показано, что наиболее эффективный результат ФТ проявляется при участии больных в 80% и более тренировочных занятий от должного. Высокая приверженность больных ФТ зависит от многих причин. Обсуждаются группы пациентов с низкой приверженностью КР. Одно из важных условий поддержания высокой приверженности пациентов КР, основанной на ФТ, является высокое качество работы с больными, дающее явно ощутимый благоприятный клинический эффект. На современном этапе существует необходимость индивидуализации стратегии КР и перехода к ее новым формам (домашней реабилитациия, телереабилитация и т.д.). Применяя разные "новые модели" КР, важно сохранить их высокую клиническую эффективность.

241-248 355
Аннотация

Цель. Изучить основные демографические, анамнестические и клинические показатели у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеваниями периферических артерий (ЗПА), включённых в исследование XATOA в российских центрах, и сравнить их с общей популяцией международного регистра.

Материал и методы. Исследование XATOA — международный, мультицентровой, проспективный регистр, в котором определялись характеристики пациентов с ИБС или ЗПА, получавших по клиническим показаниям комбинированную антитромботическую терапию ривароксабаном 2,5 мг 2 р/сут. в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) в низкой дозе. В качестве вторичных конечных точек исследования изучались частота развития ишемических событий и кровотечений на фоне терапии в условиях реальной практики. Данный субанализ проводился путём сопоставления показателей, представленных в базе данных исследования XATOA по пациентам, включённым в Российской Федерации и общей базе данных исследования в виде таблиц описательной статистики. Методология данного субанализа носит описательный характер и не предполагала статистического сравнения.

Результаты. Российская популяция исследования включала 795 пациентов: 232 (29,2%) пациента с ИБС; 293 (36,9%) с ЗПА и 270 (34,0%) с сочетанием ИБС и ЗПА. Средний период наблюдения составил 14,4 мес. Наиболее частой схемой антитромботической терапии пациентов с ИБС или ЗПА до включения в регистр в Российской Федерации была монотерапия АСК (81,3%), ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина принимали 61,8%, гиполипидемическую терапию — 68,9%. После включения в регистр, на фоне терапии ривароксабаном 2,5 мг 2 р/сут. + АСК частота инфаркта миокарда, инсульта или сердечно- сосудистой смерти у пациентов в Российской Федерации оставалась на уровне 1,9%, а частота неблагоприятных ишемических событий со стороны конечности — 0,8%, что соответствует результатам, полученным в рандомизированном контролируемом исследовании COMPASS. Большое кровотечение было зарегистрировано у 1 пациента (<0,1%). Приверженность терапии среди пациентов в Российской Федерации достигала 89,8%.

Заключение. Несмотря на повышенную частоту сопутствующих заболеваний и недостаточную частоту применения рутинной сердечно- сосудистой терапии у пациентов с ИБС или ЗПА в Российской Федерации, на фоне терапии ривароксабаном 2,5 мг 2 р/сут. + АСК, частота ишемических осложнений сохранялась на сравнительно низком уровне.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

249-257 364
Аннотация

Несиндромный пролапс митрального клапана (ПМК) относится к распространенным в популяции заболеваниям. В большинстве случаев отмечают его доброкачественное течение, вместе с тем исследователи сообщают о связи между ПМК и желудочковыми аритмиями, а также внезапной сердечной смерти (ВСС). Клинические признаки (боль в грудной клетке, синкопе/липотимия, среднесистолический щелчок), результаты инструментальных исследований (электрокардиографического, эхокардиографического, магнитно-р езонансной томографии [МРТ]) позволяют выявить известные ("старые") факторы риска и новые феномены, встречающиеся при нарушениях ритма и проводимости при ПМК. К признакам "аритмического" ПМК, часто выявляемых у женщин молодого возраста, относятся пролабирование утолщенных обеих створок митрального клапана, инверсия зубца Т в нижнебазальных отведениях на электрокардиограмме (ЭКГ), дизъюнкция митрального кольца, фиброз папиллярных мышц и миокарда в нижнебазальной стенке левого желудочка, определяемый при МРТ и в биоптатах миокарда. В 2022 г. консенсусом экспертов European Heart Rhythm Association представлена стратификация риска и принципы лечения пациентов с аритмическим ПМК, выделены группы низкого, промежуточного и высокого риска, а в 2024 г. выполнен первый мета-анализ исследований с целью выявления прогностических факторов риска аритмического ПМК. К наиболее значимым относятся позднее накопление гадолиния при МРТ, инверсия зубца Т на ЭКГ, пролабирование обеих створок митрального клапана и дизъюнкция митрального кольца. При выборе лечения пациентов с аритмическим ПМК учитывают клинические характеристики и применяют персонифицированный подход с целью предупреждения ВСС и тяжелых желудочковых аритмий. Как правило, для профилактики ВСС у пациентов с аритмическим ПМК рассматривают четыре направления лечебной тактики: медикаментозное лечение (бета- адреноблокаторы или недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов, комбинацию бета-адреноблокатора и флекаинида, или амиодарон), радиочастотная аблация, хирургическое лечение митрального клапана, имплантация кардиовертера- дефибриллятора (для первичной или вторичной профилактики ВСС). Обоснование хирургических, электрофизиологических и/или терапевтических методов лечения зависит от конкретных нарушений ритма.

258-264 227
Аннотация

В последние годы было показано, что ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (НГЛТ 2), препараты для лечения сахарного диабета 2 типа, значительно улучшают метаболические показатели и оказывают протективное действие на почки и сердце не только у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Результаты новых исследований указывают на то, что в прогрессировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической болезни почек (ХБП) участвует метаболическое перепрограммирование, заключающееся в ухудшении энергетического обмена в сердце в результате несоответствия между поглощением глюкозы и ее окислением, приводящего к накоплению глюкозо-6-фосфата (G6P), гликогена и активации пентозофосфатного пути. Описанный избыток питательных веществ активирует мишень рапамицина (mTOR) млекопитающих, тем самым способствуя развитию патологического ремоделирования миокарда, и в то же время подавляет сенсоры дефицита питательных веществ SIRT1, АМПК и PGC-1α, что сопровождается митохондриальной дисфункцией, усилением окислительного стресса и снижением окисления жирных кислот. Аналогичные процессы происходят в проксимальных извитых канальцах почек при ХБП, что приводит к дисфункции почек, альбуминурии и интерстициальному фиброзу. Ингибиторы НГЛТ 2 подавляют реабсорбцию натрия и глюкозы в проксимальных канальцах, что приводит к увеличению экскреции глюкозы с мочой и умеренному осмотическому диурезу и натрийурезу. Дефицит питательных веществ в результате экскреции глюкозы способствует активации AMPK, которая участвует в регуляции биогенеза митохондрий путем стимуляции PGC-1α, стимулирует катаболический метаболизм и активирует аутофагию, ингибируя mTORC1, что сопровождается противовоспалительным эффектом, снижением окислительного стресса и апоптоза и усилением аутофагии. Указанные процессы сопровождаются снижением артериального давления и уменьшением нагрузки на миокард, с одновременным снижением тонуса симпатической нервной системы. Прием ингибиторов НГЛТ 2 сопровождается нормализацией тубуло-г ломерулярной обратной связи и снижением гиперфильтрации, что благотворно влияет на клубочковую гемодинамику, а также стимуляцией эритропоэза в результате имитации системной гипоксии. Описанные процессы могут служить основой кардиопротективного и нефропротективного эффектов ингибиторов НГЛТ 2. 

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

265-274 452
Аннотация

Появление ингибиторов иммунных контрольных точек (ИКТ) открыло новые перспективы в иммунотерапии рака. Тем не менее, серьезные, в том числе опасные для жизни состояния, вызванные кардиотоксическими эффектами ИКТ, ставят перед клиническими специалистами ряд препятствий. Нехватка знаний об аспектах патофизиологии кардиоваскулярных нежелательных явлений терапии опухолей ИКТ является одной из причин обращения специалистов онкологического профиля за помощью к кардиологам. В РФ данная проблема является еще более актуальной в связи с тем, что в научной литературе не имеется первичных исследований, которые были бы посвящены детальному разбору вопросов патогенеза кардиоваскулярных нарушений, возникающих в ходе терапии ингибиторами ИКТ. В зарубежной литературе представлены работы, которые рассматривают механизмы развития отдельных осложнений, но число работ, которые бы систематизировали и суммировали описания всех наиболее значимых осложнений терапии ингибиторами ИКТ, невелико. В связи с этим был проведен обзор литературы по применению ингибиторов ИКТ с поиском в библиографических базах данных PubMed, Embase, Web of Scienсe, e- Library, Google Scholar, целью которого стал анализ накопленных данных о механизмах развития осложнений терапии ингибиторами ИКТ; предпочтение отдавалось систематическим обзорам, рандомизированным клиническим исследованиям, которые были бы дополнены отдельными когортными исследованиями и описанием некоторых экспериментов. Таким образом, определено, что кардиотоксичность ингибиторов ИКТ может затрагивать любой отдел сердечно-с осудистой системы, вызывая изменения как воспалительной (миокардит, перикардит, коронарный васкулит), так и невоспалительной этиологии (аритмии, невоспалительная дисфункция левого желудочка, такоцубоподобный синдром, коронарный вазоспазм и инфаркт миокарда на фоне атеросклероза). За счет разнообразия клинических проявлений, при относительной редкости, кардиотоксические реакции ингибиторов ИКТ могут создавать трудности при дифференциальной диагностике и лечении пациентов. Понимание же их механизмов повышает возможности специалистов в отношении формирования эффективной стратегии лечения с минимизацией риска осложнений. И хотя в онкологической практике накоплено немало теоретических, экспериментальных и клинико-э мпирических данных о побочных эффектах этого класса противоопухолевых препаратов, кардиотоксичность ингибиторов ИКТ представляет собой проблему, требующую дальнейших исследований.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1819-6446 (Print)
ISSN 2225-3653 (Online)